Перелом Монтеджа

Комбіноване пошкодження, яке включає в себе перелом ліктьової кістки, що поєднується з вивихом головки променевої кістки, а нерідко – і з пошкодженням гілки ліктьового нерва. Виникає при падінні на руку або віддзеркаленні удару піднятим і зігнутим передпліччям.

В залежності від зміщення уламків виділяють згинальний (фрагменти ліктьової кістки зміщуються кзади, головка променевої кістки – кпереди; в результаті утворюється відкритий кпереди кут) і розгинальні (фрагменти ліктьової кістки зміщуються кпереди, головка променевої кістки – назовні і вкінці; в результаті утворюється відкритий кзади кут ) переломи Монтеджа.

Виявляється вкорочення пошкодженого передпліччя, випинання з боку променевої кістки і западіння – з боку ліктьової, пружні опір при спробі пасивного згинання. Для підтвердження перелому Монтеджа виконується рентгенографія із захопленням області пошкодження і ліктьового суглоба.

При згинальних переломах Монтеджа травматолог виконує репозицію і вправлення вивиху. Потім кінцівку фіксують в розігнутому положенні з розгорнутою догори долонею на 6-8 тижнів. При розгинальних переломах Монтеджа після репозиції і вправляння вивиху руку фіксують на 4-5 тижнів в положенні долонею догори, а потім переводять долоню в середнє положення і накладають лонгет ще на 4-6 тижнів. Операція проводиться при неможливості одномоментної репозиції, при інтерпозіціі м'яких тканин і розриві кільцеподібної зв'язки.

Перелом Галеаццо

Комбіноване пошкодження, яке включає в себе перелом променя в нижній третині, що поєднується з вивихом головки ліктьової кістки. Виникає при ударі по передпліччя або падінні на пряму руку. При цьому фрагменти променя зміщуються кпереди, а головка ліктьової кістки – у бік долоні або тилу.

При обстеженні виявляється вибухання на передпліччі з боку долоні і западіння – з боку тилу. Вісь променевої кістки викривлена. Головку ліктьової кістки можна промацати в області променево-зап'ясткового суглоба з його ліктьовий боку. При натисканні головка вправляється, однак при припиненні тиску вона знову вивихувати. Для підтвердження перелому Галеаццо виконують рентгенографію з суглоба і області пошкодження.

Виконується репозиція, накладається гіпсова пов'язка строком на 8-10 тижнів. Якщо відламки неможливо зіставити і / або утримати, показана операція.

Діагностика Переломов діафізів обох кісток передпліччя:

При переломах без зміщення діагностичне значення має навантаження по осі передпліччя. Не слід намагатися визначити патологічну рухливість, оскільки ця маніпуляція може посилити зміщення відламків. Перевіряючи функцію нервів і кровообіг у кисті, особливу увагу звертаютьна розгинання кисті і I пальця (м'язова гілка променевого нерва). Для уточнення діагнозу необхідно рентгенологічне дослідження у двох проекціях: в переднезадней при розігнути і супинированним передпліччя і в бічний - при зігнутому до кута 90 ° ліктьовому суглобі і середньому між пронація і супінація становищем (розігнуті пальці кисті перпендикулярні плівці). Щоб уникнути помилок діагностики необхідно захоплювати обидва лучелоктевой суглоба.

Лікування Переломов діафізів обох кісток передпліччя:

Лікування діафізарних переломів кісток передпліччя представляє великі труднощі внаслідок складних анатомо-функціональних взаємовідносин, якими характеризується цей сегмент.

При переломах без зміщення накладають задню і переднюю гіпсові лонгет від середини плеча до основи пальців. Передпліччя повинне знаходитися в середньому між пронація і супінація становищі, ліктьовий суглоб зігнутий під кутом 90-100 °. Після спадання набряку пов'язку перетворюють на циркулярну, а після рентгенологічного контролюфіксацію продовжують до 6-8 тижнів.

Лікування переломів зі зміщенням представляє непросту задачу. Зрощення відламків в неправильному положенні призводить до значного обмеження функції передпліччя (особливо ротаційних рухів), а при синостозах кісток ротація стає неможливою. Тому при невдалих спробах репозиції або при вторинному зсуві уламків слід вдаватися до оперативного лікування.

Репозіцію уламків при переломах зі зміщенням проводять після введення в місця переломів 20-25 мл 2% розчину новокаїну. Більш раціональним є провідникове знеболення в пахвовій області.

У хворого в положенні лежачи з зігнутою в ліктьовому суглобі рукою здійснюють поздовжню тягу по осі передпліччя за пальці кисті, а протівотягу - за плече. Поступово, протягом декількох хвилин, тягою усувають кутове зміщення і зміщення по довжині. Ротаціонное зсув усувають за рахунок надання відповідного положення дистальному відділу передпліччя: супінації - при переломах у верхній третині, середнього положення - припереломах в середній третині та пронації - при переломах у нижній третині.

Зсув уламків по ширині усувають в останню чергу, здійснюючи його безпосереднім тиском на відламки з урахуванням характеру їх зміщення. Зблизилися між собою променеву та ліктьову кістки намагаються розсунути пальцевим тиском через м'які тканини на область міжкісткової проміжку. Після досягнення репозиції накладають двухлонгетную гіпсову пов'язку від основи пальців до верхньої третини плеча при зігнутому під кутом 90-100 ° ліктьовому суглобі і тому положенні передпліччя, при якому проводилася репозиція. Лонгет ретельно моделюють. отрута авторів пропонують укладати на гіпс дерев'яні палички для формування міжкісткової проміжку. Після рентгенологічного контролю руці надають піднесене положення. З 2-го дня починають руху в пальцях кисті і плечовому суглобі, а також ізотонічні вправи для м'язів плеча та передпліччя.

Необхідно уважно стежити за ступенем набряку і своєчасно коректувати пов'язку. Після спадання набряку здійснюють рентгенологічний контроль (через 8-12 днів) і пов'язку перетворюють на циркулярну; при необхідності проводять корекцію положення уламків. Після цього і після 4 тижнів після перелому знову виробляють рентгенологічний контроль. Що стала вільною пов'язка повинна бути замінена на будь-якій стадії лікування. Термін фіксації в гіпсі 8-12 тижнів, відновлення працездатності відбувається через 3-4 міс.

У випадку, якщо вправити і утримати відламки консервативним шляхом не вдається, а також при вторинному зсуві, наступив в гіпсовій пов'язці, показано оперативне лікування. Взагалі до оперативного лікування переломів діафіза передпліччя слід вдаватися без спроб закритої репозиції при многооскольчатих, косих, гвинтоподібні переломах зі зміщенням, коли заздалегідь відомо, що утримати відламки вгіпсової пов'язки не представляється можливим. Оперативне втручання краще проводити на 3-5-у добу, після спадання набряку, використовуючи цей час для підготовки шкірних покривів. При відкритих переломах остеосинтез може бути проведений в екстреному порядку.

При великій зоні пошкодження м'яких тканин раціонально використання компресійно-дистракційного остеосинтезу. Більш обмежене застосування він має при закритих переломах кісток передпліччя, що пов'язано з анатомо-функціональними особливостями сегмента.

При діафізарних переломах кісток передпліччя на будь-якому рівні спочатку роблять остеосинтез ліктьової кістки як більш короткої і опорною. Якщо після остеосинтезу є деяка вкорочення ліктьової кістки, можна відповідно вкоротити променеву і зіставити відламки.

Оперативний доступ до ліктьової кістки визначається без праці: гребінь її лежить під шкірою і легко прощупується. До променевої кістки підходять по міжм'язові перегородкам по проекції лінії, що з'єднує зовнішній надмищелок плеча з шиловидним відросткомпроменевої кістки (по тильно-променевої стороні передпліччя).

Доступ до верхньої третини променевої кістки найбільш важкий. Щоб уникнути поранення рухової гілки променевого нерва необхідно після розсічення поверхневого апоневроза тупим шляхом пройти між довгим і коротким променевими разгибателями зап'ястя, після чого стає добре видно супінатор. Оголену рухову гілка променевого нерва відсувають досередини, а променеву поворотну артерію перев'язують. Кость скелетують поднадкостнично. Доступ до середньої третини променевої кісткине представляє праці, а при доступі до нижньої третини променевої кістки необхідна увага щодо розташованих тут сухожиль.

При переломах діафізів кісток передпліччя краще виконувати остеосинтез однієї з них (як правило, променевої) пластиною, а інший (якправило, ліктьовий) - внутрішньокістковий штифтом, що дозволяє раніше почати руху в суглобах.

При накісткового остеосинтезу після оголення місця перелому відокремлюють окістя від кістки (але не від м'яких тканин), відламки виводять в рану. Якщо є интерпозициям'яких тканин, її усувають, відламки зіставляють і утримують в доданому положенні підйомниками або костодержателя. Пластину (не менш ніж на 6 гвинтах) накладають поднадкостнично, на променеву кістку - частіше з променевої або тильній стороні. Середина пластини повинна перебувати над місцем перелому. Необхідно стежити, щоб гвинти проходили через обидва кортикальних шару, і не допускати проникнення гвинтів в межкостную мембрану, так як порушення іннервації квадратного пронатора може привести до обмеження ротаційних рухів. Окістя з м'язами зшивають над пластиною.

Надійним методом фіксації є внутрішньокістковий остеосін-тез металевими штифтами. В ліктьову кістку стержень вводять ретроградно. Штифти повинні бути такої довжини і ширини, щоб після їх введення виникала повна нерухомість уламків при всіх рухах передпліччя.

У випадках застосування стабільного остеосинтезу (внутрішньо-кістковий остеосинтез з розсвердлюванням костномозгового каналу або компрессируются металева пластина) додаткова зовнішня іммобілізація показана тільки до загоєння рани. Однак і в цих випадках в перші 3-4 тиж слід уникати ротаційних рухів передпліччя.

При використанні компресійно-дистракційного методу різноманіття варіантів переломів кісток передпліччя вимагає індивідуально розробленої методики для кожного конкретного випадку.

Клінічними критеріями зрощення кісток є відсутність болю на місці перелому при обмацуванні і постукуванні, відсутність рухливості на місці перелому, а також однакова шкірна температура в зоні перелому і на віддалі від неї. Уточнює ступінь консолідації рентгенограма, виконана після зняття гіпсу.

При лікуванні хворих з діафізарними переломами кісток передпліччя необхідно дотримуватися принцип єдності спостереження: хворий повинен спостерігатися у лікаря до визначення результату. Це дозволяє вчасно визначити всі відхилення від нормального перебігу процесу і своєчасно вирішити питання про оперативне втручання.

3. Класифікація переломів тазу.

Все повреждения таза и вертлужной впадины мы классифицировали по принятой международной системе AO/ASIF. В основу этой классификации, известной в настоящее время как классификация АО, вошли классификационные системы повреждений таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letournel (1981), которые были модернизированы группой АО в 1990 г.  Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения. В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа (рис. 3-2).  • Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца.  • Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально- стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил.  • Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.  Согласно указанной схеме, анатомические повреждения разделены по степени стабильности по отношению ко всему тазовому кольцу (рис. 3-3).  А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением. Целостность тазового кольца также не нарушается.  В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.  Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга», т.е. наружноротационными. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. Рис. 3-2. Принцип классификации переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO- ASIF. Если лонное сочленение разошлось в пределах 20-25 мм, то, как правило, разрываются только связки лобкового симфиза. При большем его расхождении обязательно повреждаются крестцово-подвздошные связки. Рис. 3-3. Классификация переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO-ASIF. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцовоподвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в переднезаднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, нопри этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.  К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга».  С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. А при переломах типа С2 СЗ смещение возникает в переднезаднем направлении. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца.  При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм.  Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние, с более значительным смещением одной половины таза в переднезаднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужнои впадины.  Переломы вертлужнои впадины также делятся на 3 типа (рис. 3-4). Тип А - переломы распространяются на переднюю или (чаще) заднюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впадины локализуются в пределах только одной колонны таза - передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.  Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью. Поперечные переломы могут быть Т- и У-образными. Если при переломах типов В1 и В2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается колонна таза или подвздошная кость.  Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу - СЗ, так как они сопровождаются значительным кровотечением из пресакральных сосудистых сплетений.  Рис. 3-4. Классификация переломов вертлужной впадины по Letournel-AO-ASIF. Практика наблюдений показала, что в общей структуре повреждений тазового кольца отмечается абсолютное увеличение анатомичес ки наиболее тяжелых переломов костей таза и вертлужной впадины, квалифицируемых по международной системе АО как повреждения типов В и С.  Поскольку тазовые кости и окружающие их мягкие ткани хорошо кровоснабжаются, травма таза сопровождается кровопотерей, достигающей 2—3 л и более. В связи с этим переломы таза являются достаточно значимым шокогенным фактором.  Если имеются переломы переднего полукольца таза, излившаяся кровь локализуется в переднем отделе малого таза в околопузырной клетчатке и через запирательные отверстия и приводящие мыщцы выходит на внутреннюю поверхность бедра. При разрывах лобкового симфиза гематома располагается между разошедшимися лонными костями и распространяется на околопузырную клетчатку, промежность, а также по клетчатке, окружающей семенные канатики у мужчин в область мошонки. Мошонка при этом может достигать размеров футбольного мяча, поскольку рыхлая клетчатка не препятствует свободному распространению крови. У женщин гематома распространяется по круглым связкам в область половых губ и промежности.  Смещенные переломы подвздошных костей и крестца вызывают повреждение не только внутрикостных сосудов, но главным образом многочисленных венозных сплетений, окружающих кости большого таза и сосудов мышц. Изливающаяся кровь распространяется в забрюшинную клетчатку, которая достаточно рыхлая и не препятствует свободному распространению и накоплению крови, в результате чего формируется так называемая забрюшинная гематома. В забрюшинном пространстве различают передний и задний отделы: передний располагается кпереди от fascia praerenalis и передней стенкой его является задний листок брюшины, а задний - кзади от fascia refrorenalis, и задней стенкой его являются поясничные мышцы (рис. 3-5).  В переднем забрюшинном пространстве находятся забрюшинные органы — почки, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки и восходящая и нисходящая части толстой кишки, а в заднем — подвздошные сосуды, аорта и нижняя полая вена.  При смещенных переломах большого таза гематома распространяется большей частью по заднему забрюшинному пространству. Гематомы переднего забрюшинного пространства более характерны для повреждения почек и поджелудочной железы. Имбибиция обоих забрюшинных пространств происходит при множественных переломах тазовых костей. Рис. 3-5. Топография забрюшинного пространства. А — сагиттальный разрез через правую почку. В — то же, через левую почку. Обозначения: 1 - печень; 2 - fascia praerenalis; 3 - fascia refrorenalis; 4 - правая почка; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - capsula adiposa; 7 - брюшная полость; 8 - слепая кишка; 9 - поджелудочная железа; 10 - сигмовидная кишка; 11 - левая почка. Различают большие, средние и малые забрюшинные гематомы. Большая гематома доходит до верхнего полюса почки, средняя — до нижнего, малая не переходит уровень передневерхних остей подвздошных костей. Кровь из переднего забрюшинного пространства может пропотевать в брюшную полость, вызывая картину острого живота. В отличие от гемоперитонеума, вследствие травмы органов брюшной полости количество крови бывает не более 300-500 мл и появляется она через 2 ч и более после травмы.  Локальные повреждения вертлужной впадины, как правило, не вызывают образования забрюшинных и предбрюшинных гематом.  Излившаяся кровь концентрируется в области тазобедренного сустава и под ягодичными мышцами. Объем гематомы значительно меньше из-за ограниченного пространства для ее распространения: с одной стороны, так как этому препятствуют тазовые кости и мышцы, их выстилающие, а с другой — мышцы, окружающие тазобедренный сустав снаружи и прочная малорастяжимая широкая фасция бедра. Частота внетазовых повреждений у пострадавших с переломом таза представлена в табл. 3-3 (наши данные).  Таблица 3-3. Сопутствующие повреждения (в%) у пострадавших с травмой костей и сочленений таза.

Повреждения черепа и лицевого скелета	27,6
Травма органов брюшной полости и забрюшинногопространства	23,0
Закрытая травма груди	19,7
Переломы конечностей различной локализации	14,0
Ранения мягких тканей различной локализации	7,0
Повреждения позвоночника	3,6
Повреждения сосудов и нервов	3,5
Закрытые вывихи суставов верхних конечностей	1,0
Травматические ампутации конечностей	0,4
Итого...	100

Как видно из табл. 3-3, при политравме с переломами таза значительно чаще наблюдаются травмы органов живота и малого таза. Специфичными повреждениями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, которые в большинстве случаев происходят вследствие прямого ранения отломками лонных и седалищных костей. Разрыв мочевого пузыря может произойти от так называемого гидравлического удара, когда при резком сдавлении отломками лонных костей наполненного мочой пузыря последний разрывается изнутри. Эти разрывы чаще всего бывают внутрибрюшинными.