Лабораторні критерії діагностики зда

аналіз крові з визначенням:

рівня гемоглобіну, еритроцитів

морфологічних змін еритроцитів

колірного показника

середнього діаметру еритроцитів

середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС)

середнього об”єму еритроцитів (МС )

рівня ретикулоцитів

аналіз сироватки крові з визначенням:

концентрації заліза та феритину

загальної залізозв”язуючої здатності крові

латентної залізозв”язуючої здатності крові з розрахуванням

коефіцієнта насичення залізом трансферину

2. Основні клінічні прояви цукрового діабету 1 типу. Патогенез клінічних синдромів. Диференційна діагностика ацетонемічного синдрому з іншими захворюваннями.

Критерії діагностики цукрового діабету:

1. Клінічні: поліурія, полідіпсія, поліфагія, втрата маси тіла, нічне нетримання сечі, сухість слизових оболонок рота, сверблячка шкіри, підвищена нервова збудливість, головний біль, біль в черевній порожнині, нудота, блювота, діабетичний рум’янець, запах ацетону з рота, стоматит, часті інфекції, фурункульоз, порушення зору.

2. Параклінічні:

2.1. Обов’язкові лабораторні (гіперглікемія, глюкозурія, кетонурія).

2.2. Додаткові лабораторні (С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній, підвищений рівень глікованого гемоглобіну, підвищений рівень фруктозаміну, наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин).

КЛІНІКА

Клінічні прояви цукрового діабету багато в чому залежать від віку дитини та стадії захворювання. У більшості дітей відзначається гострий початок. Часто діти поступають в стаціонар в пре- та коматозному станах. Іноді цукровий діабет виявляється при диспансеризації дітей. Основні симптоми були перераховані вище.

Основними симптомами цукрового діабету у дітей є поліурія, полідипсія, поліфагія, втрата маси тіла, сухість і сверблячка шкіри та слизових оболонок (зовнішніх геніталій), нічне нетримання сечі.

Патогномонічною ознакою цукрового діабету у дітей є втрата маси тіла на фоні підвищеного апетиту. Поліфагія виникає внаслідок порушення утилізації глюкози в клітини та втрати її з сечею. При розвитку декомпенсації діабету, в стадії кето ацидозу апетит знижується. В цьому стані у дітей діагностується псевдо абдомінальний синдром – біль в животі, нудота, блювання, які можуть розцінюватися як симптоми хірургічної патології.

Для дітей характерний швидкий розвиток захворювання. Але іноді за кілька тижнів або місяців до маніфестації діабету з’являється ряд неспецифічних симптомів. В цей час погіршується загальний стан дитини. Спостерігається швидка втомлюваність, головний біль, погіршення сну, біль у ногах.

При цукровому діабеті уражаються усі органи та системи. Зміни шкірних покривів проявляються сухістю, лущенням. Характерні дерматит, гноячкові ураження. При декомпенсації, особливо при кетозі, на щоках, вилицях, надбрівних дугах, підборідді з’являється рум’янець – діабетичний рубеоз. Він пов'язаний з парезом шкірних капілярів у зв’язку із гіперглікемією.

Тургор шкіри знижений, особливо при сильному зневодненні. У дітей може траплятись ураження шкіри – ліпоїдний некробіоз у вигляді рожево-фіолетових бляшок неправильної форми. Часто розвивається стоматит.

З боку серцево-судинної системи зміни виявляються лише при вираженій декомпенсації і характеризуються тахікардією, ослабленням тонів серця, функціональними шумами.

При цукровому діабеті часто в патологічний процес залучається печінка. Відмічається гепатомегалія, яка пов’язана з жировою інфільтрацією внаслідок інсулінової недостатності. При досягненні компенсації розміри печінки нормалізуються.

До специфічних клінічних проявів цукрового діабету у дітей належать синдроми Нобекура та Моріака. Для синдрому Моріака характерні затримка росту, надлишкове відкладання жиру на грудях, животі, стегнах, обличчі, шиї; гепатомегалія. В пубертатному віці спостерігається затримка статевого розвитку. Синдрому Нобекура властиві відставання в рості і статевому розвитку, жирова інфільтрація печінки у дітей із зниженою масою тіла. Для обох синдромів характерно наявність діабетичних ангіопатій.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Аутоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції β-клітин: 1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а) 2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази) 3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а) 4. Мітохондріальна мутація ДНК 5. Інші. В. Генетичні дефекти в дії інсуліну: 1. Резистентність до інсуліну типу А 2. Лепречаунізм 3. Синдром Робсона-Менденхолла 4. Ліпоатрофічний діабет 5. Інші С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози: 1. Панкреатит 2. Травма/панкреатектомія 3. Неоплазія 4. Кістозний фіброз 5. Гемохроматоз 6. Фіброкалькульозна панкреатопатія D. Ендокринопатії: 1. Акромегалія 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4. Феохромоцитома 5. Тиреотоксикоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Інші Е. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями: 1. Вакор 2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота 4. Глюкокортикоїди 5. Тиреоїдні гормони 6. Діазоксид 7. Агоністи α-адренорецепторів 8. Тіазиди 9. Ділантін 10. α-інтерферон 11. Інші F. Інфекції 1. Вроджена краснуха 2. Цитомегаловірус 3. Інші G. Незвичні форми імуногенного діабету: 1. „Stiff-man”-синдром 2. Ауто антитіла до рецептору інсуліну 3. Інші H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом: 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Вольфрама 5. Атаксія Фрідрейха 6. Хорея Гентінгтона 7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля 8. Міотонічна дистрофія 9. Порфірія 10. Синдром Прадера-Віллі 11. Інші

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма:

• в анамнезі відсутні кето ацидоз та коми

• відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія Іст. або нефропатія 1-2ст.

• досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості:

• в анамнезі – кетоацидоз

• діабетична ретинопатія Іст. (непроліферативна)

• діабетична нефропатія ІІІст. (стадія мікроальбумінурії)

• діабетична артропатія, хайропатія Іст.

• діабетична ангіопатія ніг ІІ-ІІІст.

• діабетична дистальна поліневропатія

• для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма:

• лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома)

• діабетична ретинопатія ІІст. (передпроліферативна) або ІІІст. (проліферативна)

• нефропатія ІVст. (стадія протеїнурії) або Vст. із ХНН

• діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом

• діабетична енцефалопатія

• діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору

• діабетичні мікроангіопатії

• діабетична остеоартропатія, хайропатія ІІ-ІІІст.

• затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура)

• хворі потребують постійного введення інсуліну.

Класифікація за станом глікемічного контролю:

• ідеальний

• оптимальний

• субоптимальний

• високий ризик для життя.

2. Хлопчик 12 років. Скарги на відставання в рості від однолітків. Хлопчик народився від І вагітності з масою тіла 3200 г, ростом – 52 см. Психомоторний розвиток проходив відповідно віковим нормам.

До 3-х років в рості не відставав. З 3-х до 5-ти років підріс на 2 см. Потім за рік підростав на 5 см.

Батьки середнього росту. У батька в дитинстві теж відмічалося відставання в рості. Пубертатний період у батька розпочався в 16 років.

Об’єктивно: ріст 130 см, вага 28 кг. Статура пропорційна. Кістковий вік відповідає 9 рокам. Статевий розвиток відповідає 9 рокам. Розумовий розвиток не порушений.

Завдання:

1. Діагноз та його обґрунтування. Спадково-конституційна затримка росту.

2. Тактика ведення хворого. Спостереження

3. Прогноз у відношенні росту і статевого розвитку. Сприятливий

4. Які гормони відповідають за ріст до 3 років життя? Соматотропнй, тиреоїдні, інсулін, ГКС

5. З якими патологічними станами необхідно проводити диференційну діагностику? Гіпофізарний нанізм, ізольована недостатність СТГ, церебральний нанізм, гіпопітуїтаризм, недостатність тиреоїдниг гормонів

4. Хлопчик 14 років пред’являє скарги на відставання в рості від однолітків. Будова тіла хлопчика пропорційна. Статевий розвиток відповідає віку. Ріст батька 160см, ріст матері 155см.

Кістковий вік відповідає 14 рокам. Ріст хлопчика 150см.

Завдання:

Визначте очікуваний ріст та дайте оцінку росту хлопчика по перцентильним графікам. (160+155+12.5)/2=164 см. Показник у межах від -1 до +1 сигма. Нормальний фіз. розвиток

5.Гемограма

Дитині15 днів

Гемоглобін – 86 г/л, еритроцити – 2,7×10¹²/л, КП-0,78, лейкоцити – 7,6×10⁹/л, паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 42%, моноцити - 6%, лімфоцити -50%.

ШОЕ – 5 мм/год, тромбоцити – 86 ‰.

Ретикулоцити-14‰ Відповідь: гіпохромна анемія середнього ступеня важкості, лімфоцитоз

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 3

1. Сучасні підходи до лікування залізодефіцитної анемії. Ускладнення. Диспансерне спостереження.

. Основні принципи лікування

• усунення етіологічних чинників

• раціональне лікувальне харчування (для немовлят – природнє вигодовування, а при відсутності молока у матері – адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму, м”яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів, таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза).

• патогенетичне лікування препаратами заліза переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.

Парентеральне введення препаратов заліза показано тільки : при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних препаратів, тяжкому ступеню анемії.

• профілактичні заходи по упередженню її рецидиву

Корекція дефіциту заліза при анемії легкого ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього перебування дитини на свіжому повітрі. Призначення препаратів заліза при рівні гемоглобіна 100 г/л і вище – не показане.

Добові терапевтичні дози пероральних препаратів заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:

до 3 років – 3 -5 мг/кг/добу елементарного заліза

від 3 до 7 років – 50-70 мг/добу елементарного заліза

старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного заліза

Доцільно призначати препарати трьохвалентного заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.

Парентеральні препарати заліза повинні використовуватись тільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій.

Добова доза елементарного заліза для парентерального введення складає:

для дітей 1-12 місяців –до 25 мг/сут

1- 3 роки - 25-40 мг/сут

старше 3 років - 40-50 мг/сут

Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.

Протипоказання феротерапії

апластична і гемолітична анемія

гемохроматоз, гемосидероз

сидероахрестична анемія

таласемія

інші види анемій, не пов”язані з дефіцитом заліза в організмі

Диспансеризація: в гострому періоді 1-2 рази в квартал. Після нормалізації показників крові ЗАК 1 раз на місяць протягом першого року, далі щоквартально протягом 3 років

2. Сучасні принципи діагностики та диференційної діагностики цукрового діабету у дітей.

Цільові показники глікемічного контролю

(ІSPAD Consensus guidelines, 2000)

Рівень глікемічного контролю
	Ідеальний	Оптимальний	Субоптимальний	Високий ризик (потребує активного втручання)
Клінічна оцінка
Високий рівень глюкози в крові	Не підвищений	Без наявності симптомів діабету	Поліурія, полідіпсія, енурез, погана прибавка маси тіла, дитина не може регулярно відвідувати школу	Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат ,інфекції шкіри та гені талій, ознаки судинних ускладнень
Низький рівень глікемії	Не знижений	Періодичні легкі гіпоглікемії, відсутні важкі	Епізоди важких гіпоглікемії (з втратою свідомості ± судоми)
Біохімічна оцінка
Глікемія натще, ммоль/л	3,6 – 6,1	4,0 – 7,0	>8,0	>9,0
Глікемія після їжі, ммоль/л	4,4 – 7,0	5,0 – 11,0	11,0 – 14,0	>14,0
Глікемія вночі, ммоль/л	3,6 – 6,0	не <3,6	<3,6 або >9,0	<3,0 або >11,0
HbA1c, %	<6,05	<7,6	7,6 – 9,0	>9,0

Класифікація ускладнень:

1. Гострі ускладнення:

• діабетичний кетоацидоз, кетоацидотична кома

• гіперосмолярна кома

• гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома

• молочнокисла (лактоацидотична) кома

2. Хронічні ускладнення:

• ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг)

• невропатія (периферична, центральна, автономна)

• синдром Моріака, синдром Нобекура

• ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія)

• синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена)

• синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.

Критерії діагнозу цукрового діабету:

У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3-5,5 ммоль/л.

При глікемії натще <6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див. нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові >6,1 ммоль/л або в венозній крові >7,0 ммоль/л, чи вибірково >11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.

Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози

(глюкози до тесту – 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75г)

Діагноз	Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
		Цільна кров		Плазма
		венозна	капілярна	венозна
Цукровий діабет	Натще	>6,1	>6,1	>7,0
	Через 2 години	>10,0	>11,1	>11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	<6,1	<6,1	<7,0
	Через 2 години	>6,7 <10,0	>7,8 <11,1	>7,8 <11,1
Порушена глікемія натще	Натще	>5,6 <6,1	>5,6 <6,1	>6,1 <7,0
	Через 2 години	<6,7	<7,8	<7,8

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції β-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.

Формулювання діагнозу:

• цукровий діабет типу І, середньої важкості, субоптимальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія, стан після перенесеної лазерофотокоагуляції у 2001р. Діабетична нефропатія ІІІст. вторинна транзиторна артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні обох очей.

• цукровий діабет типу І, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком для життя. Кетонурія. Діабетичний гепатоз. Діабетична проліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія ІVст., вторинна артеріальна гіпертензія. Діабетична поліневропатія, сенсорно-моторна форма. Діабетична автономна невропатія серця, кишечнику. Нечутливість до гіпоглікемії. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні живота, плечей. Хайропатія ІІІст. Синдром Моріака.

Критерії діагностики цукрового діабету:

Клінічні	Параклінічні
поліурія полідіпсія поліфагія втрата маси тіла нічне невтримання сечі сухість слизових оболонок рота свербіж шкіри та слизових оболонок підвищена нервова збудливість головний біль біль в черевній порожнині, нудота, блювання (особливо при ДКА) діабетичний рум’янець запах ацетону з рота стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит часті інфекції фурункульоз, ячмені порушення зору	Обов’язкові лабораторні: гіперглікемія (див. вище) глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л) кетонурія Додаткові лабораторні: С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній підвищений рівень глікованого гемоглобіну підвищений рівень фруктозаміну наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази

3. У хлопчика 6,5 місяців при прорізуванні зубів, розпочалася кровотеча з ясен. Народився від ІІІ нормальної вагітності та пологів. Старші (брат та сестра здорові). З анамнезу відомо, що мамин брат страждає на гемофілію А. Гемограма: Нв 94 г/л, Ер. 3,4*10¹² /л, КП 0,83, Л. 4,5*10⁹/л, тромбоцити 210*10⁹/л, ШОЕ 5 мм/год. Час кровотечі за Дюке – 3,5 хв. Час згортання крові через 20 хвилин не наступає.

Завдання:

1. Поставити попередній діагноз. 1)Гемофілія А.

2. Охарактеризувати гемограму та лабораторні тести гемостазу. )В гемограмі – гіпохромна анемія І ступеня. Інші показники гемограми в межах норми. Тест первинного гемостазу (час кровотечі за Дюке нормальний – т.я. кількість та якість тромбоцитів в нормі при гемофілії і первинний гемостаз не страждає). Тест вторинного гемостазу (час згортання крові подовжений) є порушеним, що характерно для гемофілії, внаслідок нестачі плазмових факторів згортання крові – вона не наступає.

3. Охарактеризуйте клінічні прояви даного захворювання у новонароджених. При народженні можуть спостерігатися великі кефалогематоми, глибокі підшкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатику. Є свідчення про позитивну дію материнського молока, який містить тканинний тромбопластин, який підтримує згортання крові, тому у дітей які знаходяться на грудному вигодовуванні до 6-місячного віку клініка гемофілії відсутня.

4. Призначити план обстеження

1.час згортання крові за Лі-Уайтом або Бюркером,

2. час рекальціфікації плазми

3. активованого часткового тромбопластинового часу,

4. споживання протромбіну.

5. Ідентифікація виду гемофілії

6. кількісне визначення дефіцитного фактору

5. Призначити лікування. Для гемофілії А – антигемофільна плазма, кріопреципітат (концентрат VIII фактору), концентрати фактору VІІІ. Для гемофілії В – антигемофільна плазма, ліофілізований концентрат PPSB (концентрація II, VII, IX, X факторів). Зовнішні кровотечі з пошкодженої шкіри, носові кровотечі, геморагії з ранок в ротовій порожнині купуються трансфузією антигемофільної плазми, кріопреципітатом. Обов’язкова місцева терапія: обробка ділянки, що кровоточить 3% розчином перекису водню, 1-2% тромбіном, тромбопластином, охолодженою 5% амінокапроновою кислотою, 5-10% феракрилом, 0,025% адроксоном, гемостатичною губкою, використовуються судинозвужуючі препарати. Також можна призначати 5% розчин амінокапронової кислоти всередину і в порошку 0,15-0,2г/кг/добу.

4. Хлопчик 10 років скаржиться на затримку росту. Затримка росту спостерігається з 3-х річного віку. Відмічає надлишкову масу тіла. Батьки середнього росту.

Кістковий вік відповідає 5 рокам.

Ріст -4δ.

Цукор крові натще 3,1 ммоль/л.

Рівень СТГ при проведенні стимульованого тесту 5 пг/л.

Рівень ТТГ 0,21 мОД/л (N 0,61 – 5,2 мОд/л).

Запитання:

Про яке захворювання можна думати в даному випадку? Гіпопітуітаризм парціальний

5.Гемограма

Дитина віком 12 років. У дитини фебрильная лихоманка, ангіна, значне збільшення мигдаликів і шийних лімфовузлів. Гемоглобін 130 г/л. Еритроцити 4,1*10¹²/л. Кольоровий показник 0,9. Лейкоцити 21*10⁹ /л. нейтрофіли: паличкоядерні 2%, сегментоядерні 27%, лімфоцити 40%, моноцити 12%, атипові мононуклеари 19%. ШОЕ 20 мм/год. Для якого захворювання характерні зміни, які наголошуються в аналізі крові? Відповідь: Інфекційний мононуклеоз

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 4

1. Анемія, пов’язана з дефіцитом фолієвої кислоти та вітаміну В₁₂. Етіологія, патогенез. Клініка. Діагностика.

Мегалобластичні анемії – група анемій, які викликані порушенням синтезу ДНК та РНК в клітинах, внаслідок чого порушується їх розмноження; характеризується мегалобластичним типом кровотворення. Найбільш частими причинами такої патології є дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти або ж сумісний дефіцит при синдромі порушення всмоктування в кишках.

Вітамін В12 (ціанокобаламін) міститься в продуктах тваринного походження – м’ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках. В них ціанокобаламін зв’язаний з білком. При кулінарній обробці, а також у шлунку вітамін В12 звільняється від білка (в останньому випадку - піддією протеолітичних ферментів). Нестача вітаміну В12 в продуктах, голодування чи відмова від вживання продуктів тваринного походження (вегетаріанство) нерідко обумовлює развиток В12 - дефіцитної анемії. Основним депо є печінка. Із організму щоденно виводиться з екскрементами близько 2 - 5 мкг цього вітаміну. При значному зменшенні надходження вітаміну В12 зовні або ж зменшенні його всмоктування анемія развивається лише через 3 - 6 років.

Етіологія. Причини, які викликають розвиток названої анемії, можуть бути розділені на три группи:

порушення всмоктування вітаміну В12 в організмі:

-атрофія залоз фундального відділу шлунка (хвороба Аддісона-Бірмера):

-пухлини шлунка (поліпоз, рак);

-захворювання кишечника (термінальний ілеїт, дивертикули, пухлини, нориці);

-оперативні втручання на шлунку, кишечнику (резекція, гастроктомія, езофагоєюноанастомоз);

підвищені витрати вітаміну та порушення утилізації в кістковому мозку:

-кишечні паразити (дифілоботриоз);

-дизбактеріоз кишечника

-захворювання печінки;

-гемобластози (гострий лейкоз, еритромієлоз, остеомієлофіброз);

недостатнє надходження вітаміну В12 в організм з продуктами харчування (досить рідко).

Патогенез. У клітинах із вітаміну В12 утворюються дві його коферментні форми: метилкобаламін і 5 - дезоксиаденозилкобаламін. Метилкобаламін бере участь у забезпеченні нормального, еритробластичного кровотворення. Тетрагідрофолієва кислота, яка утворюється за участю метилкобаламіну, необхідна для синтезу 5, 10 - метилтетрагідрофолієвої кислоти (коферментна форма фолієвої кислоти), що бере участь в утворенні тимідинфосфату. Останній включається в ДНК еритрокаріоцитів і інших клітин, які інтенсивно діляться (шкіра, слизові оболонки). Недолік тимідинфосфату з порушенням включення в ДНК уридину і оротової кислоти призводить до порушення синтезу і структури ДНК, внаслідок чого порушуються процеси ділення і дозрівання еритроцитів. Вони збільшуються за розмірами (мегалобласти і мегалоцити), у зв’язку з чим подібні на еритрокаріоцити і мегалоцити у ембріона. Але ця подібність лише зовнішня. Еритроцити ембріона повноцінно забезпечують кисневотранспортну функцію. Еритроцити, які утворились в умовах дефіциту вітаміну В12, є результатом патологічного мегалобластичного еритропоезу. Їм властива низька мітотична активність і низька резистентність, коротка тривалість життя. Більша частина їх (до 50 %, в нормі близько 20 %) руйнуються в кістковому мозку. У зв’язку з цим сутт’єво зменшується кількість еритроцитів в периферичній крові. Одночасно із порушенням утворення еритроцитів порушуються гранулоцитопоез і тромбоцитопоез. З’являються клітини гігантських розмірів. До того ж збільшується фагоцитоз нейтр\офілів кістковомозковими нейтрофілами. В окремих випадках до останніх утворюються аутоантитіла, які посилюють нейтропенію у хворих на В12-дефіцитну анемію.

Класифікації. 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 В12– дефіцитна анемія має шифр D51 (D 51.0 - В12- дефіцитна анемія, зумовлена недостатністю внутрішнього фактору: анемії Аддісона-Бірмера та перніциозна (природжена), вроджена недостатність внутрішнього фактору; D 51.1 - В12- дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В12-мальабсорбції з протеїнурією, синдром Імерслунд-Гресбека, мегалобластична спадкова анемія; D 51.2 - дефіцит транскобаламіну ІІ; D 51.3 - інші вітамін В12- дефіцитні аліментарні анемії, анемія вегетаріанців; D 51.8 - інші вітамін В12- дефіцитні анемії; D 51.8 - вітамін В12- дефіцитна анемія, не уточнена).

2 Класифікація В12 та фолієво-дефіцитних анемій (Воробйов А.І., 1985).

І Екзогенний дефіцит вітаміну В12 (у продуктах харчування);

II Дефіцит вітаміну В12 внаслідок ендогенних факторів:

Порушення секреції внутрішнього фактору (гастроглікопротеїну): після резекції шлунка;

гастрит типу А.

Ураження тонкої кишки—анентеральна резекція тонкої кишки.

Конкурентне поглинання вітаміну В12 в кишках:

дифілоботріоз;

синдром ”сліпої петлі”;

целіакія.

IV Фолієво-дефіцитні анемії:

Екзогенний дефіцит фолієвої кислоти.

Дефіцит фолатів у їжі.

Підвищена потреба організму:

вагітність;

алкоголізм і цироз печінки,

захворювання, що проходять з підвищеною клітинною проліферацією.

Ендогенний дефіцит фолієвої кислоти

Стан після резекції тонкої кишки.

Спру, целіакія, синдром ”сліпої петлі”.

Медикаментозно-індукований дефіцит.

Спадкове порушення транспорту фолатів через стінку тонкої кишки.

Клініка. Спостерігаються 3 основні синдроми:

-гастроентерологічний синдром;

-неврологічний синдром;

-синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії.

Гастроентерологічний синдром характеризується запально-атрофічними змінами слизової травного тракту, починаючи з ротової порожнини (лакований язик з вогнищевими ділянками червоного кольору та виразковими змінами – глосит Хантера) і закінчуючи прямою кишкою. Головною скаргою таких хворих є відчуття печії та болю ( в язиці, слизовій ясен, губ, прямої кишки). Характерні відчуття тяжкості після вживання їжі, відрижка, тупий біль в епігастрії, послаблення випорожнення або чергування із запорами. Клініка гастроентероколіту погіршує перебіг анемії у зв'язку з порушенням всмоктування вітаміну В12.

Проявами неврологічного синдрому є психічні розлади (порушення пам’яті, марення, галюцинації, психози з депресивними та маніакальними станами) та ознаки фунікулярного мієлозу бокових та (чи) задніх стовпів спинного мозку, що є наслідком демієлінізації, а потім і дегенеративних змін нервових волокон у спинному мозку і периферичних нервах. При переважному ураженні задніх стовпів спостерігається картина псевдотабесу: порушення просторової, глибокої та вібраційної чутливості, сенсорна атаксія, порушення ходи, парестезії, болючі відчуття, оніміння кінцівок, порушення функції тазових органів (нетримання), зниження сухожильних рефлексів (іноді до арефлексії), атрофія м’язів нижніх кінцівок, але без втрати больової чутливості. Якщо ж переважає ураження бокових стовпів, виникає картина спастичного спинального паралічу: нижній спастичний парапарез з підвищенням тонусу, підвищеними рефлексами і клонусами, позитивними патологічними рефлексами, порушенням функції тазових органів (затримка). Анемія різного ступеня тяжкості призводить до порушення функції органів дихання та кровообігу внаслідок гіпоксії. Шкіра хворих бліда з лимонно-жовтим відтінком, іноді з субіктеричністю склер. Але анемію внаслідок дефіциту вітаміну В12 хворі суб’єктивно краще переносять, ніж ЗДА, навіть при низьких показниках червоної крові, що свідчить про високу функціональну активність макроцитів. Проте швидкий розвиток анемії іноді призводить до перніціозної коми і може бути причиною підвищення температури до 38 – 40 С.

^ Лабораторна діагностика. В периферичній крові значно знижене число еритроцитів, іноді до 0,7 - 0,8x1012/л. Вони великого розміру - до 10 - 12 мкм, часто овальної форми, без центрального просвітлення. Зазвичай спостерігаються мегалобласти. В багатьох еритроцитах спостерігаються залишки ядра (тільця Жоллі) і нуклеолеми (кільця Кебота). Характерні анізоцитоз (переважають макро- і мегалоцити), пойкілоцитоз, поліхроматофілія, базофільна пунктація цитоплазми еритроцитів. Еритроцити в надлишку насичені гемоглобіном. Кольоровий показник підвищений більш ніж на 1,1 - 1,3. Проте загальний вміст гемоглобіну в крові суттєво зменшується за рахунок значного зниження кількості еритроцитів. Кількість ретикулоцитів зазвичай зменшена, рідше - нормальна. Спостерігається лейкопенія (за рахунок нейтрофілів), яка поєднується із полісегментованими, гігантських розмірів нейтрофілами, а також тромбоцитопенія. У зв’язку із підвищеним гемолізом еритроцитів (загалом в кістовому мозку) развивається білірубінемія.

У кістковому мозку спостерігаються мегалобласти діаметром до 15 мкм, а також мегалокаріоцити. Мегалобласти характеризуються десинхронізацією дозрівання ядра і цитоплазми. Швидке утворення гемоглобіну (уже в мегалобластах) поєднується із запізненням диференціації ядра. Названі зміни в клітинах еритрону поєднуються з порушенням диференціації і інших клітин мієлоїдного ряду: мегакаріобласти, мієлоцити, метамієлоцити, паличко- та сегментоядерні лейкоцити, які також збільшені за розмірами, їх ядра мають більш ніжну, ніж у нормі, структуру хроматину.

^ Критерії діагностики :

-атрофічний гастрит (гунтеровський глосит, лакований язик);

-ознаки ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз);

-зниження кількості еритроцитів і Нb;

-високий кольоровий показник;

-макроцитоз, мегалоцитоз;

-нормобласти в крові, тільця Жоллі і кільця Кебота;

-ретикулоцитопенія (за відсутності лікування вітаміном В12);

-нейтрофілоцитопенія, гіперсегментація нейтрофілів;

-лейкопенія, тромбоцитопенія;

-підвищений вміст сироваткового заліза, білірубіну;

-ознаки мегалобластичного кровотворення в мієлограмі (мегалобласти у великій кількості, полісегментарність нейтрофілів).

У спеціалізованих лабораторіях з діагностичною метою можна визначити: рівень ціанокобаламіну в сироватці крові, оцінити його функцію всмоктування; активність гастроглікопротеїду та знайти антитіла до нього; підвищений рівень виділення метилмалонової кислоти з сечею після навантаження гістидином. Необхідно також провести додаткові обстеження для встановлення діагнозу (ФЕГДС з біопсією для підтвердження атрофії слизової, за необхідності –колоноскопію, УЗД огранів черевної порожнини).

^ Диференційна діагностика

Мегалобластну анемію потрібно диференціювати з:

- аутоімунною гемолітичною анемією;

- апластичною анемією;

- залізодефіцитною анемією;

- хворобою Маркіафави-Мікелі.

^ Приклади формулювання діагнозу

1 Гастрит за типом А: зі зниженою кислототвірною функцією шлунка, НТ II; ендогенна перніціозна (В12-дефіцитна) анемія Едісона-Бірмера, середньої тяжкості. ФКХ II.

2 Поліпоз шлунка, НТ I; ендогенна перніціозна анемія, легкого ступеня. ФКХ I.

^ Принципи лікування

Режим – залежно від тяжкості анемії.

Дієта – стіл №15.

Комплекс лікувальних заходів слід проводити з урахуванням етіології, вираженості анемії та наявності неврологічних порушень. Необхідно орієнтуватися на такі положення:

- необхідною умовою лікування В12 - дефіцитної анемії при глистній інвазії є дегельмінтизація ( при дефілоботріозі призначають фенасал за певною схемою чи екстракт чоловічого папоротника, вермокс за схемою);

- при органічних захворюваннях кишечника і проносах слід призначати ферментні препарати (панзинорм, панкреатин, мезім, креон, пангрол та ін.);

- нормалізація кишечної флори досягається прийняттям пробіотиків (лактовіт, біфіформ та ін.), а також призначенням дієти, яка сприяє ліквідації диспепсії внаслідок синдромів бродіння чи гниття;

- збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, білка, безперечною забороною алкоголю;

- патогенетична терапія здійснюється за допомогою:

- парентерального введення вітаміну В12 - ціанокобаламіну по 200-500 мкг/добу протягом 4-6 тижнів, або оксікобаламіну, який більш активно засвоюється організмом по 500-1000 мкг щоденно або через день. За наявності фунікулярного мієлозу вітамін В12 призначається в добовій дозі 1000 мкг. Після нормалізації показників крові хворі отримують по 500 мкг вітаміну В12 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців, згодом упродовж усього життя – 2 рази на міс. з двомісячною перервою протягом року (всього 20 ін’єкцій за рік), що є вторинною профілактикою захворювання (первинна профілактика відсутня);

- нормалізації змінених показників центральної гемодинаміки (у разі потреби - при значному сниженні гемоглобіну, коматозному стані - проводять гемотрансфузії - еритроцитарну масу або відмиті еритроцити вводять по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузій);

- нейтралізації антитіл до гастромукопротеїну ("внутрішнього фактору") чи комплексу гастромукопротеїн + вітамін В12 (кортикостероїдна терапія-преднізолон -20 - 30 мг/добу).

Показником ефективності лікування є ретикулоцитарний криз на 6-7-му добу лікування, наявність нормобластичного кровотворення з поступовим досягненням повної клініко-гематологічної ремісії.

ФОЛІЄВО-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Із їжею в організм людини надходить близько 500-600 мкг за добу у вигляді фолатів, які містяться майже в усіх продуктах харчування, але в найбільшій кількості у печінці, м’ясі, дріжджах. Під час кулінарної обробки більша частина її втрачається.

Етіологія. Причини розвитку фолієво-дефіцитної анемії, так само як і В12– дефіцитної анемії слід поділити на три групи:

порушення всмоктування фолієвої кислоти в організмі (пронос, кишкові інфекції, резекція тонкої кишки, синдром сліпої петлі, алкоголізм);

підвищені затрати (вагітність, період підвищеного росту) та порушення утилізації в кістковому мозку (прийняття медикаментів, які є аналогами чи антагоністами фолієвої кислоти – протиепілептичні, хіміопрепарати, гемолітичні анемії з частими кризами);

недостатнє надходження фолієвої кислоти в організм з продуктами харчування (у недоношених новонароджених, при одноманітному годуванні порошковим чи козячим молоком).

Патогенез. Фолієва кислота добре всмоктується переважно у верхньому відділі тонкої кишки. Механізм перетворення фолатів (поліглутаматів) в організмі можна схематично відобразити так:

- фолати страв (поліглутамати)моноглутамат (у кишечнику під дією ферменту γ-глутамілкарбопептидази, що міститься в слині, кишковому секреті та слизовій тонкої кишки) 5-метил-тетрагідрофолат (під дією ферменту дегідрофолатредуктази) в крові поєднується із білками (ά2-макроглобуліном, альбуміном, трансферином, специфічним білком- переносником фолатів) в печінку та клітини кісткового мозку, які швидко діляться (перехід через мембрану та накопичення в клітині відбувається з участю вітаміну В12)  тетрагідрофолієва кислота.

Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфологічних змін, як і дефіцит вітаміну В12, тобто мегалобластичного типу кровотворення.

Клініка. На фолієво-дефіцитну анемію частіше страждають особи молодого віку, вагітні жінки. У клініці фолієво-дефіцитної анемії так само, як і при В12-дефіцитній анемії, виділяють гастроентерологічний синдром і синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії. Симптоми макроцитарної анемії переважають. Патологічні зміни в травному тракті у порівнянні з В12-дефіцитною анемією менш виражені (атрофічні зміни слизової язика і ротової порожнини відсутні або виражені незначно; шлункова секреція пригнічена без ознак атрофічного гастриту та ахілії). ^ Діагностичне та диференційно-діагностичне значення мають такі тести:

-визначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах (мікробіологічним та радіоімунним методами): в нормі вміст фолієвої кислоти у сироватці коливається в межах 3,0-25нг/мл (залежно від методики визначення), в еритроцитах -100-420 нг/мл. При дефіциті фолієвої кислоти її вміст зменшується як у сироватці, так і в еритроцитах, тоді як при В12–дефіцитній анемії вміст фолієвої кислоти в сироватці підвищується;

-тест із гістидином: у здорових осіб основна частина гістидину утворює глютамінову кислоту, з сечею виводиться лише 1-18 мг формімінглютамінової кислоти. Через 8 годин після прийняття 15 г гістидину при фолієво-дефіцитній анемії із сечею виділяється від 20 до 1500 мг формімінглютамінової кислоти, що значно вище, ніж при В12-дефіцитній анемії. Особливо її багато виділяється у осіб, які приймають метотрексат;

-визначення вмісту метилмалонової кислоти в сечі: не змінюється при фолієво-дефіцитній анемії і значно збільшується при В12-дефіцитній;

-фарбування кісткового мозку алізарином червоним запропоновано Кассом: фарбуються в червоний колір лише мегалобласти, пов’язані із В12-дефіцитною анемією, мегалобласти при дефіциті фолієвої кислоти залишаються жовтими;

-пробне лікування вітаміном В12: відсутність ефекту при фолієво-дефіцитній анемії.

Поєднання В12-і фолієво-дефіцитної анемій спостерігається досить рідко (лише при тяжких ентеритах). Призначення при дефіциті вітаміну В12 фолієвої кислоти без вітаміну В12 може призвести до фунікулярного мієлозу, якого не було раніше. Крім того, під впливом фолієвої кислоти тимчасово можуть зникнути мегалобласти із кісткового мозку, підвищитися рівень ретикулоцитів, що маскує перебіг В12-дефіцитної анемії (іноді помилково її приймають за гемолітичну анемію). Саме це унеможливлює встановлення правильного діагнозу. Тому полівітамінні препарати (гексавіт, декамевіт, аеровіт, ундевіт, гендевіт, квадевіт) не слід призначати при анемії до встановлення точного діагнозу та причини захворювання.

^ Критерії діагностики:

-прояви анемічного та гастроентерологічного синдрому (за відсутності глоситу та атрофічного гастриту);

-гіперхромна анемія, макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, лейкопенія, тромбоцитопенія в клінічному аналізі крові;

-наявність мегалобластів та полісегментованих нейтрофілів у мієлограмі;

-нормальний вміст вітаміну В12 в сироватці крові;

-зменшення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та в еритроцитах;

-нормальна добова екскреція з сечею метилмалонової кислоти.

Диференційна діагностика проводиться з тими самими захворюваннями, що і при В12- дефіцитній анемії.

^ Принципи лікування. Призначенням фолієвої кислоти у дозі 15мг/добу протягом 4-6 тижнів досягають клінічної ремісії.

З метою профілактики призначають фолієву кислоту в добовій дозі 1мг під час вагітності, лактації та у разі проведення хіміотерапії (захворювання крові та онкопатологія).

2. Особливості клінічної картини цукрового діабету у новонароджених. Класифікація специфічних типів цукрового діабету у дітей.

Особливості клініки ЦД у немовлят

Розпізнати ЦД у немовлят важко, тому що спрага та поліурія можуть бути пропущені. В цих випадках ЦД діагностується в стані прекоми та коми.

Виділяють 2 клінічних варіанти дебюту ЦД у немовлят. У одних захворювання виникає раптово, з різким зневодненням, блюванням, швидким погіршенням стану і розвитком діабетичної коми. Стан схожий на токсикоз-септичне захворювання.

В інших випадках можливе поступове погіршення стану. Спостерігається прогресуюча втрата маси тіла або відсутність її збільшення при нормальному і навіть підвищеному апетиті, спрага. Діти неспокійні, жадібно беруть грудь, соску, заспокоюються після пиття. Характерні зниження тургору шкіри, сухість, фурункули, абсцеси, попрілості, особливо в ділянках зовнішніх статевих органів.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Аутоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції β-клітин: 1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а) 2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази) 3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а) 4. Мітохондріальна мутація ДНК 5. Інші. В. Генетичні дефекти в дії інсуліну: 1. Резистентність до інсуліну типу А 2. Лепречаунізм 3. Синдром Робсона-Менденхолла 4. Ліпоатрофічний діабет 5. Інші С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози: 1. Панкреатит 2. Травма/панкреатектомія 3. Неоплазія 4. Кістозний фіброз 5. Гемохроматоз 6. Фіброкалькульозна панкреатопатія D. Ендокринопатії: 1. Акромегалія 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4. Феохромоцитома 5. Тиреотоксикоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Інші Е. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями: 1. Вакор 2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота 4. Глюкокортикоїди 5. Тиреоїдні гормони 6. Діазоксид 7. Агоністи α-адренорецепторів 8. Тіазиди 9. Ділантін 10. α-інтерферон 11. Інші F. Інфекції 1. Вроджена краснуха 2. Цитомегаловірус 3. Інші G. Незвичні форми імуногенного діабету: 1. „Stiff-man”-синдром 2. Ауто антитіла до рецептору інсуліну 3. Інші H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом: 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Вольфрама 5. Атаксія Фрідрейха 6. Хорея Гентінгтона 7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля 8. Міотонічна дистрофія 9. Порфірія 10. Синдром Прадера-Віллі 11. Інші

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма:

• в анамнезі відсутні кето ацидоз та коми

• відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія Іст. або нефропатія 1-2ст.

• досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості:

• в анамнезі – кетоацидоз

• діабетична ретинопатія Іст. (непроліферативна)

• діабетична нефропатія ІІІст. (стадія мікроальбумінурії)

• діабетична артропатія, хайропатія Іст.

• діабетична ангіопатія ніг ІІ-ІІІст.

• діабетична дистальна поліневропатія

• для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма:

• лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома)

• діабетична ретинопатія ІІст. (передпроліферативна) або ІІІст. (проліферативна)

• нефропатія ІVст. (стадія протеїнурії) або Vст. із ХНН

• діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом

• діабетична енцефалопатія

• діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору

• діабетичні мікроангіопатії

• діабетична остеоартропатія, хайропатія ІІ-ІІІст.

• затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура)

• хворі потребують постійного введення інсуліну.

Класифікація за станом глікемічного контролю:

• ідеальний

• оптимальний

• субоптимальний

• високий ризик для життя.

3. Хлопчик 10 років. Скарги зі слів батьків на затримку росту з 3-х річного віку. Темпи росту складають 1-1,5 см в рік.

Хлопчик народився від другої вагітності, доношений. Вага при народження 4000 г, ріст 51 см. Психомоторний розвиток проходив без відхилень від вікових норм. Ріст батьків: матері – 165 см, батька – 175 см.

Об’єктивно: Ріст 96 см,вага 17 кг. Шкірні покриви жовтушні, сухуваті. Підвищеного харчування. Надключичні ямки згладжені. Голос високий. Пропорції тіла збережені. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, інфантильні. Тони серця ясні. Пульс 76 за хв., ритмічний, АТ 85/60 мм.рт.ст.. Розумовий розвиток не порушений. Симптомів ураження нервової системи не виявлено. Холестерин крові – 14,2 ммоль/л.

Завдання:

1. Дайте оцінку росту. (165+175+12,5)/2=176 см-очікуваний зріст. Наявний показник відповідає -6 сігм. Що відповідає нанізму.

2. Попередній діагноз. Гіпофізарний нанізм

3. Яке обстеження потрібно провести для постановки заключного діагнозу? Визначити СТГ

4. Які гормони впливають на ріст дитини? Соматотропний, тиреоїдині, ГКС, інсулін, андрогени, естрогени

5. Принципи лікування препаратами гормону росту. Починати відразу після встановлення діагнозу. Рекомбінантний генно-інженерний соматотропні вводять під шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень. При досягненні прийнятного зросту та остаточному закритті епіфізарних хрящів вводять 1/3-1/4 добової дози щоденно Контроль ефективності лікування за рівнем ІФР-1.

4. Хвора 12 років скаржиться на надлишкову вагу (розподіл підшкірно-жирового шару диспропорційний). Відмічається гіперемія шкіри лиця, стрії багряно-синюшного кольору на грудях, плечах, животі, сідницях, стегнах, ріст волосся на обличчі, кінцівках, тулубі, підвищення артеріального тиску.

Кортизол крові натще 800 пмоль/л (N138 – 690 пмоль/л).

УЗД наднирників – двобічне збільшення наднирникових залоз.

Кістковий вік відповідає 9 рокам, остеопороз кісток кисті.

Na крові 160 мкмоль/л, К крові 3,3мкмоль/л.

Запитання:

Про яке захворювання можна думати в даному випадку? Синдром Іценко-Кушинга 5.Гемограма

Дитина 3 роки Гемоглобін – 74 г/л, еритроцити – 2,8×10¹²/л, КП-0,9, лейкоцити – 52×10⁹/л, ШОЕ – 45 мм/год, тромбоцити – одиничні в препараті. Лейкоформула: бласти-57%, сегментоядерні-4%, лімфоцити-3%. Відповідь: Гострий мієлоїдний лейкоз

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 5

1. Сучасні підходи до лікування анемій, пов’язаних з дефіцитом фолієвої кислоти та вітаміну В₁₂ у дітей. Особливості принципів лікування у новонароджених дітей.

Лікування В12-дефіцитної анемії.

1. До лікування В12-дефіцитної анемії можна приступати лише після верифікації діагнозу за мієлограмою.

2. Лікування здійснюється за допомогою в/м ін’єкцій вітаміну В12 (ціанокобаламін 0,02% 1 мл або 0,05% 1 мл 1 раз на добу).

3. Курс лікування – 4-6 тижнів.

4. При фунікулярному мієлозі доза вітаміну В12 збільшується в 2 рази.

5. Переливання еритроцитарної маси здійснюється лише за життєвими показаннями (кома, рівень гемоглобіну <50 г/л, серцева недостатність).

6. Лікування В12-дефіцитної анемії проводиться протягом усього життя (в/м ін’єкції 2 рази на місяць).

7. Критерії ефективності лікування:

· Суб’єктивне поліпшення самопочуття в перші дні лікування.

· Ретикулоцитоз (до 20%) на 5-7 день лікування.

· Збільшення гемоглобіну та еритроцитів з 2-го тижня лікування.

· Нормалізація показників червоної крові, лейкоцитів та тромбоцитів на 3-4 тижні лікування.

Профілактика В12-дефіцитної анемії передбачає:

· забезпечення достатнього надходження вітаміну В12 з їжею;

· своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту вітаміну В12;

· тривале (часто довічне) парентеральне введення вітаміну В12 після великих оперативних втручань на органах ШКТ.

Фолієва кислота (таблетки по 1 мг та по 5 мг) приймається усередину навіть у випадках порушення всмоктування у кишечнику.

Добова доза фолієвої кислоти – 5 мг. Курс лікування – 20-30 днів. Критерії ефективності лікування:

· Зникнення клінічної симптоматики.

· Нормалізація лабораторних даних.

Профілактика фолієводефіцитної анемії передбачає:

· забезпечення достатнього надходження фолієвої кислоти з їжею;

· своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту фолієвої кислоти.

2.Кетоацидоз, кетоацидотична кома у дітей при цукровому діабеті. Клінічні прояви. Диференційна діагностика кетоацидозу при цукровому діабеті та при гострому гастроентероколіті.

Визначення: ДКА – це ЦД з глікемічним контролем з високим ризиком, абсолютною недостатністю інсуліну та підвищеним рівнем контрінсулярних гормонів. Найчастішою причиною смерті при ДКА є набряк мозку.

Формулювання діагнозу:

• Цукровий діабет тип І, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком. Діабетичний кетоацидоз ІІ.

• Цукровий діабет тип І, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком. Діабетичний кетоз.

Класифікація по стадіях ДКА

1. Стадія компенсованого ДКА (ДКА І, кетоз).

2. Стадія некомпенсованого ДКА (ДКА ІІ, передкома).

3. Стадія діабетичної кетоацидотичної коми (ДКА ІІІ).

Причини ДКА.

1. Пізня діагностика ЦД.

2. Помилки інсулінотерапії:

• Неправильний підбір дози

• Невиправдане зниження дози

• Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався

• Заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим

3. Неправильне відношення пацієнта до ЦД:

• Порушення дієти

• Вживання алкоголю

• Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення

• Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою

4. Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань.

5. Хірургічні втручання.

6. Фізичні та психічні травми, вагітність.

7. Лікарські препарати, що впливають на вуглеводний обмін

• Тіазидові сечогінні, глюкокортикостероїди, симпатоміметики тощо.

Діагностичні критерії ДКА.

1. Клінічні

Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори.

ДКА І – симптоми, характерні для діабету з поганим глікеміним контролем:

• спрага, поліурія

• втрата маси тіла

• сухість шкіри та слизових оболонок

• слабкість

• головний біль

• сонливість

• запах ацетону у повітрі

• зниження апетиту

• нудота

• ступінь дегідратації не більше 5% (див. нижче)

ДКА ІІ та ДКА ІІІ:

• нудота, блювання, болі в животі, язик обкладений коричневим нальотом

• запаморочення

• значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла)

• тахікардія, артеріальна гіпотонія

• зниження м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, тонусу очних яблук

• гіпотермія

• олігурія, що переходить в анурію

• втрата свідомості

• дихання Куссмауля

• різкий запах ацетону у видихуваному повітрі

• ступінь дегідратації більше 5% (див. нижче)

Частим при ДКА є абдомінальний синдром, що проявляється клінікою „гострого живота” з болями в животі, нудотою, невпинним блюванням кавовою гущиною, лейкоцитозом. Причинами його є подразнююча дія кетонових тіл на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, з розвитком геморагічного гастриту, численних мілких крововиливів в очеревину, порушення електролітного обміну в ній, парез кишечника, дегідратація.

2. Параклінічні

а. Обов’язкові:

• Гіперглікемія – вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)

• Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)

• Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом)

• Загальний аналіз сечі з визначенням цукру

• Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів, прискорення ШОЕ)

• рН сироватки крові <7,3 (метаболічний ацидоз)

• Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня)

• Електроліти крові (зниження рівня К⁺, Na⁺, Cl^– , HCO₃^–). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. Рівень калію у плазмі крові може бути збільшеним через його позаклітинний зсув за наявності дефіциту інсуліну, ацидозу та гіпертонічності.

• Аніонна різниця [(Na⁺) – (Cl^– – HCO₃^–), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА – див. нижче.

• Розрахунок ефективної осмолярності крові: 2[Na⁺ (ммоль/л) + К⁺ (ммоль/л)] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2×(Na⁺,мекв/л) + К⁺,мекв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,003 × загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)

• Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)

• Коагулограма

• ЕКГ – для оцінки рівня внутрішньоклітинного калію

б. Додаткові:

• Бікарбонати крові <15ммоль/л

• Гази крові (рСО₂)

• Лактат крові

• При підозрі на інфекцію – посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків

• Рентгенівське дослідження ОГК

Критерії діагностики важкості ДКА

Критерії діагностики	Діабетичний кетоацидоз
	І	ІІ	ІІІ
Глюкоза крові (ммоль/л)	>14	>14>14	>14
рН артеріальної крові	7,25-7,3	7,0-7,24	<7,0
Бікарбонат крові (мекв/л)	15-18	10-15	<10
Кетони сечі	Позитивні	Позитивні	Позитивні
Кетони сироватки	Позитивні	Позитивні	Позитивні
Аніонна різниця	>10	>12	>12
Осмолярність	Різна	Різна	Різна
Стан свідомості	Тривожність	Тривожність чи сонливість	Ступор чи кома

Лікування.

Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Основні напрямки:

1. Регідратація

2. Ліквідація дефіциту інсуліну

3. Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів

4. Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі

5. Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР)

6. Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали коми

7. Лікування і попередження:

• Синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ)

• Інфекційних ускладнень

• Ятрогенної гіпоглікемії

• Інтоксикації

• Набряк мозку

8. Корекція гемостазу

9. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень і т.д.)

Дітям, що мають дегідратацію менше за 5%, без клінічних її проявів, проводять підшкірну інсулінотерапію і пероральну регідратацію.

Моніторинг при введенні хворого з кетоацидозу

1. Глюкоза крові з пальця – щогодини (для контролю – у венозній крові кожні 2-4 год.).

2. Електроліти крові, загальний аналіз сечі рСО₂, рН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит, коагулограма, час згортання крові, ЕКГ – кожні 2-3 години.

3. Пульс, ЧСС, дихання, АТ – щогодини.

4. Спостереження за неврологічною симптоматикою – щогодини.

5. Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна – щогодини.

Перший етап:

• Укривання хворого

• Вдихання 100% зволоженого кисню через маску

• Промивання шлунку

• Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)

• Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)

• Підігрів інфузійних розчинів до 37°С перед введенням

Регідратація

Дуже швидке зниження внутрішньосудинної гіперосмолярності може спричинити набряк мозку. Тому регідратацію слід проводити більш повільно – протягом 24-48 годин, при необхідності – довше. Розчини вводяться в підігрітому до 37° стані.

Регідратація проводиться 0,9% розчином NaCl (при гіперосмолярності – 0,45% розчином NaCl). Після зниження глікемії до 12-15 ммоль/л – заміна на розчин, що містять глюкозу (0,9% або 0,45% NaCl із 5% розчином глюкози).

Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл)

Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) × маса тіла (кг)

Ступінь дегідратації:

3% - клінічно майже не проявляється

5% - сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри

10% - впалі очі, погане наповнення капілярів, час їх наповнення >3сек, холодні руки, ноги

20% - шок, слабкий пульс на периферії або його відсутність

Підтримуюча добова кількість рідини (мл):

Вік (роки)	Вага (кг)	Обсяг рідини (мл/кг/24 години)
<1	3-9	80
1-5	10-19	70
6-9	20-29	60
10-14	30-50	50
>15	>50	35

1-а година: 20 мл/кг (колишньої). При важкій дегідратації – повторити введення.

Якщо шок не ліквідовано – 10 мл/кг 4-5% розчину альбуміну – протягом 30хв.

2-а година: 10 мл/кг

3-я година і далі: 5 мл/кг.

У зв’язку з ризиком гіпергідратації: у перші 4 години – обсяг рідини не більше 50 мл/кг, а за першу добу – не більше 4 л/м² поверхні тіла.

Якщо під час проведення регідратації глікемія знижується швидше, ніж на 5 ммоль/л за годину, незважаючи на зменшення швидкості інфузії інсуліну, слід сповільнити швидкість регідратації.

Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини.

Пероральна регідратація:

• при важкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води

• при клінічному покращенні, відсутності блювання – рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо

• об’єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.

Відновлення дефіциту калію:

ДКА завжди супроводжується важким дефіцитом калію. Але оскільки К⁺ є внутрішньоклітинним іоном, то його вміст в плазмі крові не відбиває точно загальних запасів в організмі і при ДКА може бути нормальним, зниженим або навіть підвищеним. Якщо ж виявляють зниження рівня калію в плазмі, то це потребує його швидкого поповнення та проведення ретельного кардіомоніторингу (високий гострий зубець Т на ЕКГ є ознакою гіпокаліємії), оскільки при введенні інсуліну ще збільшується дефіцит калію в плазмі через його переміщення в клітину. Контролюють рівень калію через 2 години після початку інфузії.

Як тільки починається інсулінотерапія слід додати КСl у першу порцію рідини в необхідній кількості і надалі вводити відповідно рівневі калію плазмі крові.

Калій плазми, ммоль/л	Хлористий калій, ммоль/л маси тіла у годину
<3	0,5
3-4	0,4
4-5	0,3
5-6	0,2
>6	не вводити

1г солі KCl = 13,6 ммоль/л К⁺

Інсулінотерапія:

Починати лише після успішного введення з шоку та початку регідратації та введення розчинів, що містять калій (оскільки перехід калію з плазми у клітини може спричинити серцеву аритмію). Протягом перших 60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії.

Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно або розведеного у 0,9% NaCl (1 ОД/мл) за допомогою інсулінового насосу.

Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, гіпокаліємії, набряку мозку, при цьому легко визначити кількість діючого інсуліну.

Інфузію інсуліну проводять з використанням Y-подібного перехідника, паралельно з іншими рідинами (інсулін не слід додавати у рідини, що вводяться). Перед введенням інсуліну 50 ОД його розчиняють у 50 мл 0,9% NaCl, і у 1 мл такого розчину міститься 1 ОД інсуліну.

Рекомендована початкова доза 0,1 ОД/кг/год (наймолодшим пацієнтам може вводитись 0,05 ОД/кг/год).

При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється.

Темп зниження глікемії повинен бути повільним – не швидше 4-5 ммоль/л за 1 годину.

Впродовж першого дня лікування не слід знижувати глікемію нижче за 13 ммоль/л, оскільки швидке зниження глікемії може спричинити розвиток набряку мозку.

Протягом лікування слід утримувати глікемію в межах 8-12 ммоль/л.

Переходять на підшкірне введення інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.

Терапію інсуліном не слід припиняти або вводити в дозі менше за 0,05 ОД/кг/год, оскільки він необхідний для пригнічення кетогенезу й усунення ацидозу. Тому перша підшкірна його ін’єкція вводиться за 30хв до припинення внутрішньовенного введення.

Під час лікування можливо зниження глікемії за рахунок покращення ниркової перфузії і втрати глюкози із сечею, а також поліпшення перфузії тканин з покращенням чутливості до інсуліну.

Відновлення кислотно-лужної рівноваги:

Першопричиною виникнення метаболічного ацидозу є дефіцит інсуліну. Тому КЛР відновлюється при проведенні адекватної інсулінотерапії та регідратації.

Обґрунтуванням для введення бікарбонату є важкий кето ацидоз (рН <7,0). Якщо у разі першого визначення виявляється рН <7,0, бікарбонат зразу не вводять, а розпочинають регідратацію та інсулінотерапію. Повторно досліджують рН через годину і, якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами і інсулінотерапії зберігається шок і рН залишається <7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг маси тіла. ½ дози вводять протягом 30хв, інша ½ дози – протягом 1-2год. Обов’язковим є додаткове введення розчину калію. При досягненні рН >7,0 введення бікарбонату припиняють.

Необґрунтоване призначення бікарбонату може привести до негативних наслідків:

• Збільшення гіпокаліємії

• Лактацидозу ЦНС

• Набряку мозку

Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) двічі протягом першої доби вводять гепарин по 2500-5000 ОД (надалі – контроль часу згортання крові).

Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі.

Ускладнення ДКА.

• Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії)

• Гіпокаліємія (інсулінотерапія, введення бікарбонату)

• Набряк мозку

• Аспіраційна пневмонія

• Повторна гіперглікемія (припинення внутрішньовенного введення інсуліну без його підшкірного введення)

• Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)

• Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)

• Некардіогенний набряк легень

Критерії ефективності лікування

• відсутність клінічних та лабораторних ознак кето ацидозу

Профілактика ДКА:

Усунення причин, що призводять до розвитку ДКА (див. вище).

3. Хлопчику 10 років, поступив в клініку з приводу кровотечі з ясен, яка виникла при мінімальній травмі і продовжується без зупинки протягом доби. З анамнезу відомо, що декілька місяців впродовж у пацієнта виникали синці без видимої причини. Об’єктивно: стан важкий, синці на тілі різного розміру та різного кольору, асиметричні, не виступають над поверхнею шкіри, не зникають при натискуванні, залишкових явищ попередніх синців немає. Проліферативний синдром відсутній. Гемограма: Нв 64 г/л, Ер. 2,8 *10¹²/л, ШОЕ 6 мм/год, лейкоцити – 10 *10⁹/л, тромбоцити – 1 *10¹²/л, ретикулоцити 11‰. Час кровотечі за Дюке – 12 хвилин. Час згортання крові за Бюркером: початок 3’00”, кінець 4’30”.

Завдання:

1. Поставити попередній діагноз. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гострий перебіг, волога форма (кровотеча з ясен). Постгеморагічна анемія ІІІ ступеня

2. Охарактеризувати гемограму. Анемія ІІІ ступеня, гіпохромна (КП 0,7), регенераторна.

3. Який тип кровоточивості характерний для даного захворювання? Петехіально-плямистий

4. Призначити план обстеження. +до цього адгезія і агрегація тромбоцитів (знижена), індекс рефракції кров»яного згустка (знижений), проби на резистентність капілярів (позитив), гіперплазія мегакаріоцитарного ростка на мієлограмі

5. Призначити лікування. Ліжковий режим, гіпоалергенна дієта, ГКС 1-2 мг/кг/д перорально 21 день; сандоглобулін (IgG) 1г/кг/д 3-5 днів, рекомбінантні інтерферони (інтрон А, лаферон). При неефективності-спленектомія. + симптоматично гемо статичні препарати.

4. Хлопчик 10 років скаржиться на затримку росту. Затримка росту спостерігається з 3-х річного віку. Відмічає надлишкову масу тіла. Батьки середнього росту.

Кістковий вік відповідає 5 рокам.

Ріст -4δ. Цукор крові натще 3,1 ммоль/л.

Рівень СТГ при проведенні стимульованого тесту 5 пг/л.

Рівень ТТГ 0,21 мОД/л (N 0,61 – 5,2 мОд/л).

Запитання:

Про яке захворювання можна думати в даному випадку? Гіпопітуітаризм парціальний

5.Гемограма. Дитина 5років Гемоглобін – 55 г/л, еритроцити – 1,2×10¹²/л, КП-0,9, лейкоцити – 10×10⁹/л, ШОЕ – 30 мм/год, тромбоцити – 210‰.

Лейкоформула: паличкоядерні-1%, сегментоядерні-53%, лімфоцити-36%, еозинофіли-2%, моноцити-8%. Ретикулоцити - 0‰ Відповідь: Нормохромна арегенераторна анемія 3 ступеня

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 6

1. Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія Мінковського-Шоффара. Етіологія, патогенез. Клініка. Диференційна діагностика із гемолітичною хворобою новонароджених.

Відноситься до групи спадкових гемолітичних анемій, пов’язаних з порушенням мембрани еритроцитів (мембранопатії).

Це гемолітична анемія, в основі якої лежать структурні або функціональні порушення мембранних білків, що перебігає з внутрішньоклітинним гемолізом.

Захворювання розповсюджене всюди, зустрічається з частотою складає 1:5000 в популяції. Успадковується за аутосомно-домінантному типу; біля 25% випадків (≈кожний четвертий) спорадичні, внаслідок мутації de nova.

Патогенез. У хворих спадковим мікросфероцитозом виявлений генетично детермінований дефект білків мембрани еритроцитів (спектрину та анкірину): або дефіцит, або порушення функціональних властивостей цих білків. Це сприяє формуванню сфероцитів і мікроцитів. Тривалість життя еритроцитів-мікросфероцитів біля двох тижнів.

Аномальний білок еритроцитарної мембрани обумовлює порушення транспорту катіонів – різко підвищується проникність мембрани для іонів натрію, що сприяє зрастанню інтенсивності гліколізу і підсиленню метаболізму ліпідів, зміні об’єму клітини, накопиченню води в еритроциті і формуванню стадії сфероциту. Місцем деформації і загибелі еритроцитів являється селезінка. Селезіночні міжсинусні простори відділені від синусів базальної мембрани вузькими отворами в 2-3мкм. Через ці отвори легко проходять нормальні еритроцити, так як вони здатні деформуватись. Сфероцити при спадковому мікросфероцитозі менше еластичні, вони не можуть деформуватись у вузьких ділянках кровотоку (при переході з міжсинусних просторів селезінки в синуси). Втративши еластичність і здатність деформуватися, сфероцити застрягають в міжсинусних просторах, де створюються несприятливі для них метаболічні умови (знижена концентрація глюкози і холестерину), що сприяє ще більшому набуханню еритроцитів. Потім вони все ж проштовхуються через вузькі ходи, але втрачають при цьому частину своєї мембрани і зменшуються в розмірах. При повторному проходженні селезіночними міжсинусними просторами секвестрація мембрани еритроцитів досягає такого рівня, що еритроцити гинуть, розпадаючись, поглинаються фагоцитами селезінки, які приймають участь у фрагментації еритроцитів. Фагоцитарна гіперактивність селезінки, в свою чергу, викликає прогресуючу гіперплазію органу і подальше підвищення його фагоцитарної активності. Після спленектомії процес купується, не дивлячись на те, що біохімічні і морфологічні зміни залишаються.

Розпад еритроцитів починається в периферійній крові і закінчується в макрофагах, в яких з Hb утворюється білірубін і виділяється ними в периферійну кров. Цей некон’югований (непрямий – дає «непряму» реакцію з діазореактивом) білірубін не виводиться нирками, оскільки містить високомолекулярну сполуку глобін, який затримується внутрішнім шаром капсули Шумлянського-Боумена. З током крові білірубін попадає в печінку, де в гепатоцитах відщеплюється глобін і приєднується глюкуронова кислота, утворюючи нову сполуку. Ця сполука виділяється жовчою і називається кон’югованим (прямим – дає «пряму» реакцію з діазореактивом) білірубіном. Являючись низькомолекулярною сполукою, останній вільно проходить нирковий фільтр.

Некон’югований білірубін (гемобілірубін) токсичний, розбавляється в жирах легко проникає в нервові клітини кори головного мозку, порушуючи в них процеси окислювального фосфорилювання. Для проникнення некон’югованого білірубіну в печінкову клітину необхідна наявність активного ферменту глюкуронілтрансферази. Таким чином, рівень гіпербілірубінемії залежить від кількості внутрішньоклітинно розпавшихся еритроцитів і від функціональних особливостей гепатоцитів «знешкоджувати» цей білірубін, перевести його у водорозчинний білірубіндіглюкуронід.

Клініка. Об’єктивно у хворих зі спадковим мікросфероцитозом виявляються генетичні стигми: «башнеподібний череп», западіння перенісся, «готичне піднебіння», широке перенісся, деформація щелеп, зубів, деформація першого ребра, вкорочені мізинці, синдактилія, полідактилія, мікрофтальмія, косоокість, гетерохромія райдужки, кривошия.

Перебіг анемії Мінковського-Шоффара хвилеподіний – гемолітичні кризи і ремісії. Захворювання може проявлятись в неонатальному періоді, але частіше всього у віці 3-10 років. Встановлено, що рання поява симптомів передбачає більш важкий перебіг захворювання.

Спадковий мікросфероцитоз – гемолітична анемія з внутрішньоклітинним гемолізом. В зв’язку з цим головними клінічними симптомами є: жовтуха, блідість шкіри і слизових, збільшення селезінки.

Гемолітична криза часто виникає на фоні вірусних інфекцій, супроводжується інколи високою температурою, адинамією. Інтенсивність жовтухи може бути різною (від іктеричності до шафраново-жовтої) і визначається рівнем непрямого білірубіну. У деяких хворих іктеричність шкіри може бути єдиним симптомом, з приводу якого вони звертаються до лікаря. В період розпалу кризи спостерігаються диспепсичні розлади – нудота, блювання, поганий апетит, може бути частий стул. Кал інтенсивно забарвлений за рахунок достатньої кількості стеркобіліну. Відмінною рисою жовтухи є її ахолуричність, тобто відсутність жовчних пігментів в сечі, але відмічається уробілінурія.

Блідість шкіри і слизових обумовлена наявністю анемії і вираженість її залежить від ступеня анемії, в період ремісії блідість менше виражена, в період кризи – різко. Виражені порушення ССС: тахікардія, систолічний шум над ділянкою серця, може бути розширення меж серця, приглушення тонів.

Виражений гепатолієнальний синдром, з переважним збільшенням селезінки – щільна, гладка, не болюча (1-2см нижче реберної дуги). При збільшенні селезінки до 8-10см нижче краю реберної дуги може відмічатись болючість, яка обумовлена напруженням капсули із-за кровонаповнення або періспленіту. Можуть спостерігатись коливання розмірів селезінки: значне збільшення при кризах і зменшення в періоді відносного благополуччя. У дітей старшого віку, які перенесли багато кризів, буває збільшена печінка. В ранньому віці можлива ядерна жовтуха з несприятливим прогнозом, старшому віці – енцефалопатія, судоми. Порушений пігментний обмін може призвести до утворення жовчних каменів. Може розвиватись хронічний гепатит, цироз печінки, гемосидероз.

При важких формах спадкового мікросфероцитозу може розвиватись ускладнення у вигляді арегенераторних кризів, їх діагностичні критерії наступні:

• спостерігаються у дітей 3-11 років тривалістю від 4-5 днів до 2 тижнів;

• початок кризи гострий: підвищення температури до 39ºС, різка адинамія, блідість шкіри і слизових оболонок, головний біль, часті обмороки;

• повна відсутність іктеричності шкіри і склер;

• незначні розміри селезінки;

• анемія різко виражена і носить гіпохромний характер;

• відсутність ретикулоцитів в периферійній крові (при важкому перебігу захворювання, арегенераторна апластична криза, що розвинулась, може бути причиною смерті хворого);

• у деяких хворих тромбоцитопенія;

• пригнічена функція кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка – гіпоплазія червоного ростка. На відміну від істинної аплазії, процес зворотній.

Можливий початковий прояв спадкового мікросфероцитозу у вигляді арегенераторної кризи. Причина: нашарування парвовірусної інфекції В₁₉, високий розпад еритроцитів і тормозний вплив селезінки на кістковий мозок, алергічна реакція з ураженням лише еритропоезу.

В залежності від важкості виділяють 3 форми захворювання:

• легка: спостерігаються ≈у 25% хворих (загальний стан задовільний, анемія відсутня, гемоліз і спленомегалія виражені незначно, жовтуха збережена)

• середньоважка: спостерігається ≈у60-70% хворих (кризи, легка або помірна анемія, гемоліз помірний, спленомегалія виражена, жовтуха збережена)

• важка: спостерігається ≈у 5-15% хворих (часті кризи, виражена анемія, при якій виникає необхідність в повторних гемотрансфузіях, жовтуха, гепатоспленомегалія, можуть виникати арегенераторні кризи, схильність до утворення каменів в жовчному міхурі, сповільнення росту, енцефалопатія)

У частини хворих зустрічається атиповий варіант хвороби – з добре компенсованим легким перебігом, нормальною осмотичною стійкістю еритроцитів.

Діагностика

• генеалогічний анамнез

• гемограма: нормохромна або відносно гіперхромна гіперрегенераторна анемія різного ступеня вираженості, анізоцитоз. В період кризи може бути лейкоцитоз, нейтрофильоз, ШОЕ в нормі або прискорена. Кількість тромбоцитів завжди в нормі.

• ретикулоцитарний індекс: більше 3

• індекс сферичності: при спадковому мікросфероцитозі менше 2

• еритроцитометрія (визначення середнього діаметру еритроцитів, крива Прайс-Джонса): крива зрушена вліво

• осмотична резистентність еритроцитів: зниження ОРЕ (в першу чергу min)

• гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну

• реакція Кумбса негативна

• відсутність антиеритроцитарних антитіл

• мієлограма: в період кризи – гіперплазія еритроїдного ряду, лейко-еритробластичне співвідношення 1:2 (в нормі 3-4:1), підсилена проліферація і сповільнення дозрівання на рівні поліхроматофільних нормоцитів.

• кал інтенсивно забарвлений за рахунок достатньої кількості стеркобіліну, інтенсивно забарвлена сеча, відсутність жовчних пігментів в сечі.

• рентгенограма черепа: розширення диплоетичного простору з малюнком типу «щітки».

Диференційна діагностика

Діагноз захворювання в типових випадках не важкий на основі тріади клінічних симптомів і результатів дослідження крові: анемія, ретикулоцитоз, сфероцитоз, знижена осмотична стійкість еритроцитів. В атипових випадках при відсутності вказівок на спадковий характер захворювання – важкий, діагностичний момент: поява сфероцитів і резка зміна осмотичної резистентності після 24-годинної інкубації.

У новонароджених диференціюють з гемолітичною хворобою, фетальним гепатитом, атрезією жовчовивідних протоків, симптоматичними жовтухами при сепсисі, внутрішньоутробних інфекціях (цитомегалія, токсоплазмоз, герпес).

В грудному віці диференціюють з інфекційним гепатитом, несфероцитарними гемолітичними анеміями. В старшому віці – зі спадковими кон’югаційними жовтухами (синдром Жильбера, Ротора-Дубіна, Джонсона), аутоімунними гемолітичними анеміями, хронічними гепатитами, білліарним цирозом печінки.

2. Діабетична гіперосмолярна кома у дітей. Клінічні прояви. Діагностика, лікування.

Визначення – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексікозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.

Причини:

1. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:

• Інтеркурентні захворювання

• Хірургічні втручання

• Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметидин, глюкокортикостероїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо.

1. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:

• Блювання

• Проноси

• Прийом діуретиків

• Опіки

• Відсутність питної води

• Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв

• Кровотечі

• Порушення функції нирок

• Зниження інтелекту

Обстеження при ГОК:

а. Обов’язкові	б. Додаткові
Глікемія рН сироватки Залишковий азот, сечовина, креатинін крові Електроліти крові Кетони в сечі (тест-смужками Ліпідний спектр крові Коагулограма Аналіз сечі загальний з визначенням в ній цукру Аналіз крові з підрахунком формених елементів ЕКГ	Гази крові (рСО2) Лактат крові При підозрі на інфекцію – посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків Рентгенівське дослідження ОГК

Діагностичні критерії ГОК.

1.Клінічні

• Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори

• Виникає повільніше, ніж ДКА

• Спрага, поліурія, зниження маси тіла

• Ознаки різкої дегідратації:

• Виражена сухість шкіри і слизових оболонок

• Зниження АТ, тахікардія

• Зниження тонусу очних яблук

• Прогресуюча слабкість

• Язик обкладений коричневим нальотом

• Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів

• Олігурія, що змінюється анурією

• Температура тіла нормальна або підвищена

• Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій

• Відсутність запаху ацетону у видихаємому повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)

• Стан свідомості – ступор або кома.

2.Параклінічні:

а. Обов’язкові критерії	б. Додаткові критерії
Глюкоза крові >33 ммоль/л рН артеріальної крові >7,3 Кетонурія відсутня або низька Аніонна різниця <12 мекв/л Осмолярність >320 мОсм/л	Бікарбонат крові >15 мекв/л Кетони сироватки низькі

Лікування.

Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Перший етап:

• Укривання хворого

• Вдихання 100% зволоження кисню за допомогою кисневої маски

• Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)

• Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)

• Підігрів інфузійних розчинів до 37°С перед введенням

Регідратація.

При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому – вводять 0,9% розчин NaCl.

Перша година: 15-30 мл/кг

Друга і третя години: по 10 мл/кг

Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/за годину.

Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювання, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія.

Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.

Перша година: внутрішньовенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла.

Надалі – щогодини внутрішьновенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну).

Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин – доза інсуліну подвоюється.

При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).

Ускладнення ГОК.

• Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну)

• Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія)

• Набряк мозку

• Аспіраційна пневмонія

• Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну)

• Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)

• Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)

• Некардіогенний набряк легень

Критерії ефективності лікування

- відсутність клінічних та лабораторних ознак ГОК

Профілактика ГОК:

Усунення причин, що призводять до розвитку ГОК

3. Хвора 15 років. Скарги на низький ріст, відсутність місячних. Народилася від першої вагітності, доношеною, з масою 3200 г, ростом – 51 см, із значними набряками верхніх і нижніх кінцівок. Батьки здорові, середнього зросту.

Об’єктивно: ріст 137 см, вага 35,5 кг. Широкі плечі, широка шия з низьким ростом волосся. Епікантус. Високе тверде піднебіння. Деформовані і низько розташовані вушні раковини. Широко розставлені соски, вдавлення нижньої частини грудної клітки. Вторинні статеві ознаки відсутні. Границі серця розширені вліво і вверх, грубий систолічний шум на верхівці, який проводиться в між лопаткову область. Пульс 90 за 1 хв, ритмічний, АТ 130/20 мм.рт.ст.. Кістковий вік – 11 років. При УЗД виявлено підковоподібна нирка. Матка в вигляді тяжа, яєчники не виявлені. Статевий хроматин не виявлено.

Завдання:

1. Діагноз та його обґрунтування. Синдром Шерешевського-Тернера

2. Лікування. Анаболічні гормони, естрогени

3. Як впливають естрогени на ріст дитини? Естрогени впливають на диференціювання кісткової тканини та на синостозування.

4. Охарактеризуйте «кістковий вік» дитини при даному захворюванні. Кістковий вік при даному захворювання відстає від паспортного

5. Охарактеризуйте каріотип при даному захворюванні. 45, Х (моносомія по Х-хромосомі)

4. Хворий 16 років госпіталізований в гастроентерологічне відділення зі скаргами на знижений апетит, нудоту, втрату маси тіла, загальну слабкість, гіпотонію, гіперпігментацію шкіри.

К крові 6,7 мкмоль/л, Na крові 120 мкмоль/л. Хлориди крові 84 мкмоль/л.

Кортизол крові натще 110 пмоль/л (N 138 – 690 пмоль/л). Сумарні 17-КС в добовій сечі 15 мкмоль на добу (N 28 – 86 мкмоль на добу). УЗД наднирникових залоз – зменшення розмірів наднирникових залоз.

Запитання:

Для якого захворювання характерні дані зміни? Хвороба Аддісона. Аддісонічний криз

5.Гемограма

Дитина 13років

Гемоглобін – 62 г/л, еритроцити – 1,0×10¹²/л, КП-1,0, лейкоцити – 8×10⁹/л, ШОЕ – 17 мм/год, тромбоцити – 190 ‰. Лейкоформула: паличкоядерні-2%, сегментоядерні-62%, лімфоцити-30%, еозинофіли-1%, моноцити-5%. Ретикулоцити - 260‰ Відповідь: Нормохромна гіперрегенераторна анемія 3 ступеня (постгеморагічна?)

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 7

1. Лікування спадкової мікросфероцитарної гемолітичної анемії Мінковського-Шоффара в періоді гемолітичного кризу та в періоді ремісії. Ускладнення. Диспансерне спостереження.

Лікування в періоді гемолітичної кризи завжди проводиться в стаціонарі і направлене, перш за все, на купування анемічного синдрому, гіпоксії, гіпербілірубінемії і білірубінової інтоксикації, гіпоглікемії, ацидозу, набряку-набухання головного мозку.

Суворий ліжковий режим на весь гострий період.

Дієта – стіл №5 (печінковий) за Певзнером. Обов’язково включають в раціон продукти, які мають ліпотропну (сир, відварене нежирне м’ясо, риба, гречка) і холекінетичну дію (рослинне масло, яйця, мед).

Призначають велику кількість пиття в залежності від віку хворого. За показами (нудота, блювання) – парентеральне харчування.

Під час гемолітичних кризів допомога повинна заключатись в швидкому зменшенні концентрації білірубіну (детоксикаційна терапія): інфузійна терапія розчинами 10% глюкози з інсуліном (1од інсуліну на 50мл 10% розчину глюкози) в перші дні, далі 5% розчин глюкози, 0,9% NaCl, реополіглюкіну з кокарбоксилазою, аскорбіновою кислотою. При необхідності – разом з інфузійною терапією в деяких випадках використовують плазмаферез.

Спазмолітики і жовчогінні препарати: но-шпа, аллохол, холосас, 25% розчин магнію сульфату.

Фенобарбітал – має білірубінкон’югуючу дію, індукуючи глюкуронілтрансферазну активність печінки – по 10-15мг/кг 3 рази на день, курс лікування 7-10 днів.

Антиоксиданти: препарати вітаміну Е.

Недоцільно використовувати глюкокортикоїди і препарати заліза.

При ацидозі – 4% розчин гідрокарбоната натрію (2мл/кг).

При набряку головного мозку – дегідратація (введення концентрованих розчинів глюкози – 20% розчин глюкози 5мл/кг з інсуліном 1од на 25мл глюкози; обмеження водного навантаження до ⅔ від вікової потреби; лазікс 2-5мг/кг або манітол 10% 0,5г/кг кожні 12 годин).

Профілактика ГНН: контроль добового діурезу; 2,4% розчин еуфіліну; при необхідності – форсований діурез (лазикс 1-2мг/кг 1-2 рази в день); гемодіаліз використовується при рівні сечовини 25ммоль/л і калію більше 7,5ммоль/л.

Профілактика ДВЗ-синдрому: гепарин 25од/кг в час шляхом безперервної інфузії, курантил 4-6мг/кг/добу; при зниженні рівня антитромбіну ІІІ – свіжозаморожена плазма 10мл/кг.

При ССН – оксигенотерапія, кардіотрофна терапія (панангін з 10% розчином глюкози і інсуліном, кокарбоксилаза); усунення гіперволемії і набряків (діуретики – лазикс 1-2мг/кг, обмеження питтєвого режиму); покращення периферійного і коронарного кровообігу (курантил 4-6мг/кг), судинорозширюючі препарати (но-шпа в/м); при необхідності – дігоксин.

Гемотрансфузія еритроцитарної маси і відмитих еритроцитів проводиться лише при зниженні гемоглобіну нижче 50-60г/л в дозі 8-10мл/кг.

Методом вибору при лікуванні спадкового мікросфероцитозу являється спленектомія, оптимальна у віці 4-5 років, але вік пацієнта не повинен розглядатись як протипоказ при важких гемолітичних кризах, безперервному їх перебігу, арегенераторних кризах. Спленектомія таким дітям проводиться в ранньому віці. Оперувати слід до початку виражених функціональних порушень мозку, печінки, ураження жовчовивідної системи, міокарду.

Після операції стан хворого швидко покращується: підвищується Hb і еритроцити з перших днів, нормалізуються через місяць; на 5-8 день розвивається гіпертромбоцитоз, нормалізується до 12-16 дня; непрямий білірубін нормалізується на 5-7 день, але підвищується прямий – дія операції. У віддалені строки усі показники нормалізуються, покращується фізичений розвиток. У багатьох хворих гемолітичні кризи зникають або стають більш легкими. Після спленектомії зникає загроза гіперспленізму – розвиток аплазії кісткового мозку, порушень функції печінки. В зв’язку з цим, в ряді країн рекомендують щомісячне введення біциліну-5 протягом першого року. В США перед операцією проводять імунізацію пневмококовою полівакциною.

Під час арегенераторної кризи рекомендується:

• щоденне введення еритроцитарної маси 7-10мл/кг при рівні Hb менше 70г/л

• в/в краплинне введення 5-10% розчину глюкози 10мл/кг з вітаміном С, кокарбоксилазою, цитохром С;

• анаболічні стероїди – феноболіл по 0,4мг/кг в тиждень;

• преднізолон – 1-1,5мг/кг;

• вітаміни В₁₂, В₆, Е в/м;

• фолієва кислота 0,001 3 рази в день.

По мірі появи ретикулоцитарної реакції подальше стимулювання кровотворення не проводиться. Відсутність реакції на проведення подібної схеми повинно слугувати приводом для вирішення питання про спленектомію.

Диспансеризація: проводиться у гематологічному центрі. Після виписки зі стаціонару після кризи спостерігається щотижня. В період ремісії 1 р на міс в перші 3 місяці, потім 1 раз на 2-3 місяці. Щоквартальнопоказані курси жовчогінної терапії. Після проведеної спленектомії з обліку знімаються через 2 роки.

2. Ускладнення цукрового діабету у дітей. Синдром Моріака та Нобекура. Клінічні прояви. Лікування.

Класифікація ускладнень ЦД:

1. Гострі ускладнення (діабетичний кетоацидоз, кетоацидотична кома, гіперосмолярна кома, гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома, лактоацидотична кома).

Хронічні ускладнення (ангіопатії – ретино-, нефро-, невропатії, синдром Моріака, Нобекура, ураження шкіри, синдром діабетичної стопи, кисті). Синдром Мориака – тяжелое осложнение сахарного диабета (СД) у детей, развивающееся вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета с частым кетоацидозом и гипогликемическими состояниями.

Для данного синдрома характерны задержка роста и полового развития, увеличение печени, часто матронизм и остеопороз.

Основой этиопатогенеза синдрома является недостаток инсулина и, как следствие, нарушение использования тканями глюкозы, повышение продукции контринсулярных гормонов, усиление процессов катаболизма белков, глюконеогенеза, липолиза, стеатоза печени.

На фоне длительной декомпенсации СД с частым кетоацидозом, чередующимся с периодическими спонтанными гипогликемиями, дети отстают в росте, физическом и половом развитии. Они выглядят инфантильными, развивается умеренное ожирение с неравномерным перераспределением подкожно-жирового слоя, преимущественно на туловище и в области VII шейного позвонка. Иногда выявляются стрии.

Дети имеют характерный вид: округлое лицо с отложением жира на щеках, большой живот не только за счет жировых отложений, но и значительно увеличенной печени (гепатомегалия). В тяжелых случаях печень увеличивается до пупка, плотная, поверхность ее гладкая, край заострен, пальпация безболезненная. При обследовании видно, что функция печени практически не нарушена. Дети отстают в половом развитии, отсутствуют вторичные половые признаки, у девочек нарушена менструальная функция. Наиболее часто синдром развивается при раннем дебюте сахарного диабета и характеризуется нарушением последовательности формирования вторичных половых признаков. Нередко развивается остеопороз.

Лечение синдрома Мориака заключается в достижении компенсации СД и стабильном ее поддержании. Параллельно рекомендуются витаминотерапия (группа В), гепатотропные препараты, препараты α- липоевой кислоты. При соблюдении стойкой компенсации СД прогноз благоприятный.

Синдром Небекура – Nebecourt syndrom – развитие клинической симптоматики, подобной клинике синдрома Мориака, у детей с длительно декомпенсированным диабетом без ожирения.

Признаками этого синдрома являются:

• отставание в физическом развитии;

• задержка полового развития;

• жировая дистрофия печени.

Следует добавить, что описанные особые состояния обычно обратимы. По мере компенсации углеводного и липидного обмена нормализуются темпы роста и полового развития, сокращаются размеры печени и в значительной мере восстанавливается ее функция.

3. Мама дівчинки 8 років, звернулась до лікаря зі скаргами на наявність синців та тілі дівчинки, часті носові кровотечі, які виникають спонтанно. Об’єктивно: шкіра та слизові бліді; на тулубі, руках, ногах асиметричний геморагічний висип різного кольору, від петехій до екхімозів 3-5см в діаметрі. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Гемограма: Нв 82г/л, Ер. 3,1 Т/л, ШОЕ 6мм/год, лейкоцити – 10Г/л, тромбоцити – одиничні в полі зору.

Завдання:

1.Поставити попередній діагноз. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гострий період, волога форма.

2.Проведіть диференційну характеристику шкірного синдрому при даному захворюванні та при менінгококцемії. Висип при менінгококцемії має бурхливий початок з гіпертермією, яскравими симптомами інтоксикації (різкий біль голови, багаторазове блювання, менінгеальні ознаки). Висипка геморагічно-некротична, з'являється в перші години хвороби по всьому тілу, густіше на нижніх кінцівках, сідницях, несиметрична, зіркоподібна. У гемограмі нейтрофільний гіперлейкоцитоз, з крові можна виділити менінгокока. Висип при ІТП поліморфний характер – петехії, екхімози; поліхромність висипки – різного кольору (синці знаходяться на різних стадіях зворотнього розвитку); спонтанний характер розвитку геморагічного синдрому, частіше в нічні години; асиметричність розташування геморагічного синдрому з переважною локалізацією на нижніх кінцівках. Ураження слизових оболонок

3.Який тип кровоточивості характерний для даного захворювання? петехіально-плямистий

4.Призначити план обстеження Адгезія-агрегація тромбоцитів, час кровотечі за Дюке, час згортання крові за Бюркером та Лі-Уайтом, ретракція кров’яного згустку, мієлограма, рівень антитромбоцитарних антитіл.

5.Призначити лікування. Ліжковий режим, гіпоалергенна дієта, ГКС 1-2 мг/кг/д перорально 21 день; сандоглобулін (IgG) 1г/кг/д 3-5 днів, рекомбінантні інтерферони (інтрон А, лаферон). При неефективності-спленектомія. + симптоматично гемо статичні препарати.

4. Хворий 6 років. Відмічається передчасне статеве дозрівання, прискорений ріст. АТ 150/80 мм рт ст. кістковий вік відповідає 14 рокам.

Ріст +2,5δ.

К крові 3,6 ммоль/л, Na крові 170 ммоль/л.

АКТГ крові 50 пкмоль/л (N 0-33,0 пкмоль/л).

Тестостерон крові 42 пмоль/л (N до 22,9 пмоль/л).

УЗД наднирників – наднирники гіперплазовані.

Запитання:

Про яке захворювання можна думати в даному випадку? Адрено-генітальний синдром. Проста вірильна форма

5.Гемограма

Дитина 5днів

Гемоглобін – 78 г/л, еритроцити – 1,5×10¹²/л, КП-1,0, лейкоцити – 2,8×10⁹/л, ШОЕ – 29 мм/год, тромбоцити – 52×10⁹/л.

Лейкоформула: паличкоядерні-1%, сегментоядерні-63%, лімфоцити-31%, еозинофіли-1%, моноцити-4%. Ретикулоцити – 0,1‰ Відповідь: Панцитопенія.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 8

1. Гіпо- і апластичні анемії. Етіологія. Класифікація. Характеристика основних клінічних синдромів набутої апластичної анемії. Діагностика. Лікування.

Апластичні анемії (АА) – це група захворювань, головною ознакою яких є депресія кістковомозкового кровотворення за даними аспірату і біоптату кісткового мозку і периферійна панцитопенія (анемія, тромбоцитопенія, лейкогранулоцитопенія і ретикулоцитопенія) при відсутності діагностичних ознак лейкозу, мієлодиспластичного синдрому, мієлофіброзу і метастаз пухлин. При ураженні трьох ростків кровотворення клінічно захворювання характеризується анемією, геморагічним синдромом, частими інфекційними, септичними ускладненнями, без збільшення органів ретикулоендотеліальної системи – печінки, селезінки, лімфовузлів. АА супроводжуються втратою усіх ростків гемопоезу (еритроїдного, мієлоїдного, мегакаріоцитарного) і заміщення кровотворного кісткового мозку жировою тканиною.

Частота АА у дітей складає 6-10 випадків на 1млн. Дитячого населения в рік.

Етіологія АА до цих пір до кінця не вияснена. Виділяють екзогенні і ендогенні етіологічні фактори розвитку АА. Екзогенним факторам відводиться пріоритетна роль в розвитку захворювання. Однак, у подавляючої більшості хворих (до 80%) етіологія захворювання залишається невідомою.

Етіологічні фактори при апластичних анеміях

Екзогенні фактори	Ендогенні фактори
І.Фізичні: Іонізуюча радіація Струми високої частоти Вібрація	І.Спадкові і генетичні порушення ІІ.Порушення функції залоз внутрішньої секреції: щитовидної залози яєчників вилочкової залози ІІІ.Системні захворювання сполучної тканини: системний червоний вовчок ревматоїдний артрит синдром Шегрена ІV.Вагітність V.Стреси VI.Травми VII.Пароксизмальна нічна гемоглобінурія VIII.Порушення харчування: квашіоркор маразм
ІІ.Хімічні: Мієлотоксичні речовини: бензил, бензол та їх похідні пари ртуті, азотної кислоти сірнистий газ фарби, лаки, нітроемалі пестициди, вугільний та цинковий пил Медикаменти: антибіотики (левоміцетин, пеніцилін, тетрациклін, макроліди) похідні піразолону (анальгін, амідопірин, бутадіон) сульфаніламіди органічні препарати миш’яку (новарсенол) протитуберкульозні препарати (стрептоміцин, ПАСК, фтивазід) протималярійні препарати (акрихін) антитиреоїдні препарати протисудомні препарати протиглистяні препарати солі золота дифенін антигістамінні препарати антидіабетичні препарати протипухлинні препарати
ІІІ.Інфекційні: Віруси: гепатиту А, В, С грипу, парагрипу краснухи, корі епідемічного паротиту інфекційного мононуклеозу імунодефіциту людини цитомегаловірусу (у новонароджених) вірус герпесу хронічного парвовірусу Бактерії Грибки

Патогенез: в основі розвитку АА лежать мультифакторні патологічні механізми. Існують наступні механізми розвитку АА:

1. Функціональні або анатомічні дефекти стовбурової клітини вродженого або набутого характеру (безпосереднє пошкодження поліпотентних стовбурових клітин – ПСК).

2. Ураження мікрооточення стовбурової клітини і опосередковане торможіння або порушення її функції.

3. Імунопатологічний стан, який може бути обумовлений як внутрішніми, так і зовнішніми факторами.

План обстеження хворих з апластичними анеміями

1. Гематологічний аналіз крові, цукор крові.

2. Гематокрит

3. Група крові і резус фактор

4. Мієлограма з 3 анатомічно різних точок і трепанобіопсія, визначення колонієутворюючих властивостей і цитогенетичний аналіз при спадкових варіантах хвороби.

5. Імунологічне обстеження: визначення антитіл до еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, визначення імуноглобулінів, типування за HLA-системою, РБТЛ.

6. Біохімічний аналіз крові з визначенням АлАт, АсАТ, білірубіну, протеїнограма, сечовина, креатинін, гаптоглобін, фетальний гемоглобін.

7. Загальноклінічне обстеження: цукор крові, аналіз сечі, копрограма, посів калу, мазки із зіву і носа, огляд ЛОР-лікаря, стоматолога, ЕКГ, рентгенограма грудної клітки (для виключення тимоми, гемосидерозу), кісток черепа, зап’ястка.

8. Трансфузіологічний анамнез: кількість і періодичність гемотрансфузій, в тому числі від родичів; посттрансфузійні реакції.

9. За показами: УЗД внутрішніх органів, коагулограма, «залізо-комплекс» дослідження, функціональні проби нирок.

10. У хворих анемією Фанконі:

А. для підтвердження діагнозу – тест з діепоксибутаном або мітолізином

Б. у хворих з встановленим діагнозом:

1)оцінка ендокринного статусу: оцінка статевого розвитку, проба на толерантність до глюкози, рівень соматотропіну, рівень гормонів ЩЗ

2)рентгенологічне обстеження: виключення вад розвитку кісткової системи, виключення аномалій урогенітального тракту

3)функціональні печінкові проби

4)функціональні ниркові проби

5)УЗД серця

6)аудіограма

7)обстеження членів сім’ї хворого: виключення анемії Фанконі та інших родичів, обстеження родичів для виявлення потенційного донора кісткового мозку, цитогенетичне обстеження родичів і хворого

Лікування хворих з апластичними анеміями

Лікування вроджених форм апластичних анемій

1. Трансплантація кісткового мозку (ТКМ).

2. При відсутності донору для ТКМ призначають консервативне лікування – андрогени (стероїдні анаболіки) протягом 3-6 місяців.

3. Замісна гемотрасфузійна терапія: показами до замісної терапії є наступні гематологічні показники:

- рівень Hb <80г/л

- абсолютна кількість нейтрофілів <1,0×10⁹/л

- число тромбоцитів <20×10⁹/л

4. Гемопоетичні ростові фактори

5. Кортикостероїдна терапія

6. При стероїдорезистентності: призначення 6-меркаптопурину, циклофосфану, циклоспорину А, антитимоцитарного глобуліну/антилімфоцитарного глобуліну.

7. Розробляються методи генної терапії анемії Фанконі

Лікування набутих форм апластичних анемій

І. Трансплантація кісткового мозку

ІІ. Альтернативні методи лікування

1.Імуносупресивна терапія:

• антитимоцитарний/антилімфоцитарний глобулін

• циклоспорин А (сандиммун)

• кортикостероїдна терапія – високі дози метилпреднізолону

• високі дози циклофосфану

2.Гемопоетичні ростові фактори:

• гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ)

• гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ)

• інтерлейкін 3 (ІЛ-3)

• інші гемопоетичні ростові фактори (еритропоетин та ін.)

ІІІ. Андрогени

4. Симптоматична терапія:

1.Гемокомпонентна терапія

2.Антибактеріальна терапія

3.Симптоматична гемостатична терапія: адроксон, діцинон, σ-амінокапронова кислота, місцеві гемостатики – гемостатична губка, тромбін.

4.Хелаторна терапи (для зменшення проявів гемосидерозу): десферал зв’язує і виводить з тканин с сечею трьохвалентне залізо. Призначається при підвищенні рівня ферритину >1000нг/мл. Доза 20мг/кг/добу в/в краплинно щоденно протягом 30 днів. Після 4-тижневої перерви курси лікування можна повторити.

4. Спленектомія: показами є – глибока рефрактерна тромбоцитопенія, виражений геморагічний синдром і необхідність в частих переливаннях тромбоцитів, гіперспленізм. При спадкових АА практично не використовується.

2. Гіпоглікемічна кома. Клінічні прояви. Діагностика, лікування.

Визначення: стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.

Формулювання діагнозу: Цукровий діабет тип 1, важка форма, лабільний перебіг, глікемічний контроль з високим ризиком, гіпоглікемія.

Причини:

• Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо).

• Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 22⁰⁰ нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі).

• Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах.

• Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечника спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою per os утруднена).

• Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп’янінні притупляється усвідомлення гіпогілкемії).

• Порушення функції печінки і нирок.

У підлітків:

• при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемії перебігають безсимптомно

• майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпогліекмії.

Класифікація за ступенем важкості:

Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом всередину цукру.

Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпогліекмію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним.

Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі .потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

Безсимптомна, „біохімічна гіпоглікемія”.

Клініка.

Нейроглікопенія (внаслідок зниження Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня

надходження глюкози до ЦНС) контрінсулярних гормонів):

• Відчуття голоду - Тремор

• Головний біль - Блідість

• Зниження працездатності - Пітливість

• Неадекватна поведінка - Тахікардія

• Ейфорія - Підвищення АТ

• Агресія - Відчуття тривоги

• Артизм - Збудження

• Негативізм - Кошмарні сновидіння

• Порушення зору (поява „туману”, Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози

„мушок” перед очима, диплопії) клітини мозку використовують як джерело енергії

• Судоми амінокислоти – збільшена концентрація нейротоксину

• Порушення свідомості, кома аспартату).

Критерії діагностики

1.Клінічні: 2.Параклінічні:

• Анамнез: наявність провокуючих факторів - Низька глікемія

• Раптова втрата свідомості - Усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід

• Шкірні покриви помірно вологі розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може

• Тургор тканин нормальний бути безсимптомною). Разом з тим, ознаки

• АТ нормальний або трохи збільшений гіпоглікемії можуть виникати в окремих осіб і

• Пульс частий, нормальних властивостей при більш високих показниках глікемії

• Реакція зіниць на світло збережена

• Гіпертонус м’язів

• Стовбурна симптоматика

Лікування

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

Бажано виміряти глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).

Легка гіпогліекмія (1 ступінь):

• 10-20г „швидких” вуглеводів (1-2 скибочки хліба ,глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.)

• якщо не ліквідована через 10-20хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20г „довгих” вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії

Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):

• 10-20г „швидких” вуглеводів

• 1-2 скибочки хліба

Важка гіпоглікемія (3 ступінь):

• позалікувальною установою:

• діти до 5 років: 0,5мг глюкагону в/м або п/ш

• діти старше 5 років: 1мг глюкагону в/м або п/ш

Якщо протягом 10-20хв немає ефекту – перевірити глікемію.

• у лікувальній установі:

• 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини

• потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг

• перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості – вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л

• перевіряти глікемію кожні 30-60 хвилин.

Профілактика нічних гіпоглікемій:

• Глікемія перед сном (у 23⁰⁰) не повинна бути нижчою за 7,5 ммоль/л

Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками і з мінімальним вмістом жирів (наприклад, каша з молоком, тост із зернового хліба, вівсяне печиво)

• Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії

• Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею

• Зміна часу введення інсуліну продовженої дії з його ін’єкцією в максимально пізній час

• Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантажень перед сном

3. Хворому 6 років. Скарги на прискорений фізичний розвиток, ранній статевий розвиток (оволосіння на лиці, збільшення статевого члену, низький голос). З першого року життя хлопчик швидко ріс. У двохрічному віці з’явилось оволосіння на лобковій ділянці, збільшення статевого члену.

Об’єктивно: ріст 144см, маса тіла 35кг. голос низький. Добре розвинута м’язова система. Шкіра смугла із акме вульгаріс на обличчі та гіперпігментацією на шиї, навколососковій області. Оволосіння лобкової ділянки ІІІ ступеня по чоловічому типу. Оволосіння на обличчі ІІ ступеня. Статевий член до 10см, часті ерекції. Мошонка складчаста, пігментована. Яєчка в мошонці еластичної консистенції. При обстеженні внутрішніх органів без відхилень від вікових норм. Артеріальний тиск 110/60 мм рт ст. Кістковий вік відповідає 15 рокам.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз. Вроджений адрено-генітальний синдром, вірильна форма.

2. Які гормони визначають клінічні прояви захворювання? Андрогенів.

3. Які лабораторні обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 17- кортикостероїдів у добовій сечі, адрено-кортикотропний гормон.

4. Причина розвитку даної форми захворювання. Помірний чи легкий вроджений дефект ферменту 21-гідроксилази.

5. Які клінічні форми даного захворювання існують? Проста вірильна форма, сільвтрачаюча, гіпертонічна

4. Аналіз спинномозкової рідини:

Вік 8 років. Відділення: інфекційне. Тиждень тому на шкірі відмічався плямисто-папульозний висип, який з'являвся поетапно, після чого залишилася пігментація.

Кількість спинномозкової рідини 5 мл. Колір до центрифугування – безбарвна. Тиск 340 мм вод ст. Прозорість до центрифугування – прозора. Цитоз 120. Білок 2,4 г/л. Цукор крові 5,4 мм/л. Хлориди 140 мм/л. Лікворограмма: лімфоцити 95%, нейтрофіли 5%. Визначите патологічні зміни в аналізі. Підвищений тиск, білково-клітинна дисоціація, цукор підвищений (залежно від рівня цукру в крові)

5.Гемограма

Дитина віком 2 доби. Відділення: пологовий будинок. Дитина від 1 вагітності, перших фізіологічних пологів. Гемоглобін 184 г/л. Еритроцити 5,25 Т/л. Кольоровий показник 1,0. Лейкоцити 10,2 Г/л. Нейтрофіли: паличкоядерні 1%, сегментоядерні 53%, еозинофіли 5%, базофіли 1%, лімфоцити 28%, моноцити 12%, ШОЕ 6 мм/год. Дайте інтерпретацію загального аналізу крові. Відповідь: Норма

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 9

1. Гіпо- і апластичні анемії. Етіологія. Класифікація. Особливості клініки спадкових апластичних анемій (Фанконі, Естрена-Дамешека, Джозефа-Дайемонда-Блекфана) у новонароджених.

Конституційна апластична анемія (анемія Фанконі)

Клініка. Перебігає з пригніченням усіх ростків гемопоезу і вродженими аномаліями розвитку. Успадковується по аутосомно-рецесивному типу, зустрічаються сімейні форми захворювання – у братів і сестер. ≈10-20% хворих народжені від близько родинних шлюбів. Захворювання частіше діагностується у віці 4-12 років, коли з’являється гематологічна симптоматика, однак у деяких хворих може відмічатись вже при народженні.

Клінічно характерні затримка внутрішньоутробного розвитку, зниження маси тіла (≤2500г) і довжини тіла 45-48см при народженні, в подальшому відставання в физичному розвитку зберігається. Кістковий вік відстає на 2-5 років від паспортного. Найбільш типові для хворих вроджені аномалії розвитку: мікроцефалія, мікрофтальмія, косоокість, епікант, гіпертелоризм, аплазія або гіпоплазія великого пальця кисті і I метакарпальної кістки, відсутність променевої кістки, променеволіктьовий сіностоз, косорукість, синдактилія, гіпоплазія кульшових суглобів, аномалії розвитку ребер, вроджені вади серця, вроджені аномалії сечових шляхів і нирок, зниження слуху. Біля 10-33% пацієнтів не мають вроджених вад розвитку. Відмічається бронзовокоричнева пігментація шкіри (за рахунок відкладання меланіну в клітинах базального шару епідермісу), дифузна, підсилена в місцях природніх складок, і плями «кави з молоком». Часто спостерігаються трофічні порушення шкіри, нігтів, зубів. Часто «простудні» захворювання. У деяких хворих мають місце зміни ЦНС у вигляді замкнутості, «психічної інфантильності», рідше дебільності. Батьки скаржаться на блідість дитини з народження, постійно знижений апетит, пізніше діти відмічають головний біль, слабкість, зниження толерантності до фізичних навантажень. Печінка і селезінка не збільшені.

Поява гематологічних змін частіше всього реєструються в віці 4-12 років, у хлопчиків поява гематологічних змін зазвичай реєструється раніше, ніж у дівчаток. Середній вік дебюту панцитопенії у хлопчиків складає 7,9 років (від 0 до 32 років), у дівчаток – 9 років (0-48 років). Нерідко першим появом є геморагічний синдром, обумовлений тромбоцитопенією, у вигляді спонтанних екхімозів і петехій, періодичних носових кровотеч, потім приєднується прогресуюча анемія і лейкопенія. Захворювання може початись ізольованою лейкопенією або анемією або одночасно анемією і тромбоцитопенією.

В периферійній крові відмічається панцитопенія. Анемія нормохромна, характерний анізоцитоз з тенденцією до макроцитозу, помірний пойкилоцитоз. Ретикулоцити нижче 2-2,5‰, по мірі прогресування захворювання виникає арегенерація. Спостерігаються стійкі лейкопенія і тромбоцитопенія, які досягають найбільшої вираженості в термінальному періоді (гранулоцити до 0,1 х 10⁹/л, тромбоцити – одиничні в мазку). ШОЕ, як правило, збільшена.

При анемії Фанконі має місце стрес-еритропоез, який характеризується макроцитозом, високим рівнем HbF, високим рівнем еритропоетину в сироватці і наявністю i-антигену.

Стернальний пунктат на ранніх стадіях захворювання нормо- або гіпоклітинний. Кількість бластів в межах норми. По мірі прогресування захворювання відмічається виражена гіпоклітинність кісткового мозку з пригніченням усіх ростків і розростанням жирової тканини. В кістковому мозку збільшене число ретикулярних, плазматичних і тучних клітин. Гіпоплазія кісткового мозку підтверджується результатами трепанобіопсії.

З біохімічних показників для АА характерне підвищення рівня фетального Hb до 15% (при нормі 2%) ще до розвитку цитопенії, по мірі прогресування аплазії фетальний Hb досягає 45%.

Встановлено, що клітини хворих анемією Фанконі не здатні репарувати поперечні зшивки ДНК, які викликаються так званими кластогенами – діепоксибутаном, мітоміцином С та ін. На цьому феномені основана сучасна діагностика анемії Фанконі і в усіх хворих з підозрою на анемію Фанконі повинен проводитися тест с діепоксибутаном.

Перебіг анемії Фанконі характеризується наявністю періодів загострення і ремісії. Без лікування через 2 роки після діагностики панцитопенії помирають 80% хворих, а через 4 роки – около 100%. Причиною смерті, поряд з важкою анемією, є найбільш серйозні прояви геморагічного синдрому – шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи і приєднання різних інфекцій.

У хворих анемією Фанконі має місце високий ризик трансформації в мієлодиспластичний синдром, гострий лейкоз (особливо мієлобластний або монобластний), злоякісні пухлини ШКТ.

Спадкова апластична анемія Естрена-Дамешека

Анемія Естрена-Дамешека характеризується загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку. Успадковується аутосомно-рецессивно. Захворювання зустрічається вкрай рідко, гематологічні порушення відмічаються в ранньому дитячому віці. Прогноз несприятливий.

Спадкова апластична анемія з вибірковим ураженням еритропоезу

(анемія Блекфена-Даймонда)

Частота даного захворювання складає 1 випадок на 1млн. новонароджених (у Франції 5-7 випадків на 1млн. новонароджених; 10 випадків на 1млн. новонароджених в Скандинавії). Переважний тип успадкування – аутосомно-рецесивний, але більшість зареєстрованих випадків (75%) – це спорадичні випадки захворювання.

Перші ознаки хвороби виявляються в перші місяці життя дитини або протягом першого року життя: у 35% при народженні, у 65% – в перші 6 місяців життя, у 90% випадків захворювання діагностується до року. Діагноз анемії Блекфена-Даймонда у дітей старше 2 років малоймовірний. Діти, як правило, народжуються доношеними з нормальною масою тіла і довжиною, психомоторний розвиток нормальний. Блідість шкіри і слизових відмічається з перших днів життя, але явні клінічні ознаки гіпоксії – в’ялість або збудження, неспокій, сонливість, відмова від їжі, диспепсичні явища – з’являються при зниженні Hb до 60-30г/л. Вроджені вади розвитку зустрічаються рідше (25% випадків), ніж при анемії Фанконі. Деякі хворі мають характерні фенотипові особливості: волосся типу паклі, курносий ніс, велика верхня губа, гіпертелоризм. По мірі прогресування захворювання шкіра набуває восковидного, а до 5-6 років, в зв’язку з розвитком гемосидерозу – сіруватого відтінку, особливо в ділянці шийних, аксілярних, пахових складок, статевих органів. Геморагічний синдром відсутній. Спостерігається гепатомегалія, спленомегалія, в динаміці захворювання селезінка скорочується, а печінка прогрессивно збільшується. Кістковий вік відстає від паспортного на 4-5 років, темпи окостеніння змінені. Зміна молочних зубів запізнюється, часто карієс.

Гемограма: нормохромна макроцитарна гіпо- або арегенераторна анемія (ретикулоцити 0-1‰), як правило, важкого ступеня. Число лейкоцитів і тромбоцитів залишається на нормальному рівні; інколи відмічається тенденція до тромбоцитозу. При тривалому перебізі захворювання можуть развиватись помірні тромбоцитопенія і нейтропенія.

Біохімічно відмічається високий рівень активності еритроцитарної аденозиндезамінази; рівень фетального Hb нормальний або помірно підвищений; підвищений вміст і-антигену в еритроцитах; підвищений вміст еритропоетину в сироватці.

Мієлограма: кістковий мозок гіпоклітинний. Еритроїдний росток різко звужений; діагностичним критерієм є відсутність або мала кількість еритробластів (менше 5% ядровмісних клітин) в кістковому мозку. Мієлоїдний і мегакаріоцитарний ростки не змінені.

Анемія Блекфена-Даймонда перебігає хронічно, ≈80% хворих отримують ремісію при використанні кортикостероїдів; у ≈20% хворих описана спонтанна ремісія. «Постійна гіпоксія, порушення утилізації заліза, необхідність по життєвим показам трансфузії еритроцитарної маси невпинно ведуть до гемосидерозу, який в подальшому є «вбивцею» хворої дитини» [М.Л.Уиллоуби, 1981].

Можлива трансформація в мієлодиспластичний синдром, гострий лейкоз (лімфобластний, мієлобластний, промієлоцитарний, мегакаріоцитарний), солідні пухлини (гепатобластому, остеосаркому, злоякісну фіброзну гістіоцитому), лімфогранулематоз.

2. Методи лікування цукрового діабету у дітей. Дієтотерапія цукрового діабету.

1. Дієтотерапія:

• харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

• перевага – кашам, хлібу, овочам і фруктам;

• обмежувати сіль та цукор;

• споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям стршого віку і підліткам;

• якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до 6-місячного віку;

• оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі; З цієї кількості: вуглеводів 50-55%, жирів – 30%, білків – 15-20%.

• добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя. 1 ХО має приблизно 50 ккал. На вуглеводи повинно припадати 50% каллоражу. Наприклад, дитині на добу треба 1800 ккал. З них 900 (50 %)- на вуглеводи. 900:50= 18 ХО. Кількість ХО розподіляють на добу

Розподіл калоражу їжі протягом доби:

	% від добової калорійності їжі	% від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок	25%	30%
2-й сніданок	10-15%	10%
Обід	25-30%	30%
Полуденок	5-10%	5%
1-а вечеря	20-25%	15-20%
2-а вечеря	5-10%	5%

• 4-6 років – 12-13 ХО

• 7-8 років – 15-16 ХО

• 11-14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16-17 ХО;

• 15-18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17-18 ХО

3. Хлопчик 7 років, поступив в гематологічне відділення з приводу висипу на розгинальних поверхнях рук, ніг та ділянках сідниць. Два тижні тому назад перехворів ангіною. З анамнезу відомо, що часто хворіє запаленням верхніх дихальних шляхів, має харчову та медикаментозну алергію. При огляді: загальний стан середнього ступеня важкості, самопочуття порушене мало, на розгинальних поверхнях рук, ніг та на сідницях симетричний геморагічно-папульозний висип, мономорфний, монохромний, виступає над поверхнею шкіри, не зникає при натискуванні; печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені.

Завдання:

1.Поставити попередній діагноз. Геморагічний васкуліт, проста (шкірна) форма, середньоважкий, активна фаза, гострий перебіг.

2. Проведіть диференційну діагностику висипу із менінгококцемією. При менінгококцемії – висип несиметричний, зіркоподібний, без ексудативного компоненту, має гострий початок, різку інтоксикацію.

3. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? ЗАК, ЗАС, визначення первинного та вторинного гемостазу, коагулограма, ретракція кров’яного згустку, проба Кончаловського-Румпеля, ревмопроби, УЗД ОЧП, бак.посів калу, копрограма, реакція Грегерсена.

4. Які форми даного захворювання вам відомі? Проста (шкірна), шкірно-суглобова, шкірно-абдомінальна, змішана (шкірно-абдомінально-суглобова)

Призначити лікування. Хворі перебувають на суворому постільному режимі до стійкого зникнення геморагічних висипів (в середньому 3-4 тижні). Хворим призначається елімінаційна гіпоалергенна дієта з виключенням облігатних алергенів та екстрактивних речовин – яєць, шоколаду, какао, кави, цитрусових, полуниць, суниць, червоних яблук, здоби, продуктів промислового консервування, м’ясних бульйонів, прянощів, копчення. антиагрегантна терапія

Добові дози використовуваних препаратів у середньому становлять: курантил – 3-5 мг/кг/доб., трентал – 5-10 мг/кг/доб. в 3-4 прийоми, ацетилсаліцилова кислота 5-10 мг/кг 1 раз вранці, тиклід – 4-8-12 мг/кг/добу в 1-2 прийоми. Антиагреганті призначали препарати упродовж всього курсу лікування (не менш ніж 3-4 тижні).

Антикоагулянтна терапія також вважається базисною, дебюті лікування застосовується гепарин. Дозу гепарину встановлюють залежно від вираженості клінічних проявів та показників АКТ: при помірно вираженій шкірній пурпурі, шкірно-суглобовому синдромі й слабко виражених ознаках гіперкоагуляції (за даними АКТ, вона становила 200-300 ЕД/кг/доб.), при масивному шкірно-геморагічному синдромі й істотних ознаках гіперкоагуляції за даними АКТ – 300-400 ЕД/кг/доб. Вводиться гепарин підшкірно в підшкірно-жирову клітковину навколопупкової ділянки кожні 8-12 год або внутрішньовенно кожні 4 години. Тривалість застосування гепарину складає від 7 до 20 днів і залежить від форми захворювання та добової дози.

Антигістамінні препарати вважають показаними, з урахуванням гіперергічного та псевдоалергійного механізмів шкірної пурпури. Призначаються препарати: Цетрин – застосовується дітям по 10 мг 1 раз на добу діазолін – 1.5-3-5 мг/кг/доб, тавегіл – 0,025-0,03 мг/кг/доб, перитол – 0,0005 мг/кг/доб., фенкарол – 1-2 мг/кг/доб та інш. Протягом 7-10 днів.

Широко використовують також ентеросорбцію. Як ентеросорбенти призначають ентеросгель, активоване вугілля – 15-40 мг/кг/доб в 3-4 прийоми та інші.

При наявності виражених шкіряних змін, тромбоцитозу, гіперкоагуляції, вводять реополіглюкін внутрішньовенно крапельно, з розрахунку 10-20 мг/кг/доб. Для поліпшення мікроциркуляції вводили трентал у фізіологічному розчині хлориду натрію з розрахунку 5-10 мг/кг/доб.

4. У хлопчика 20 днів відмічається блювота, проноси, зневоднення, гіперпігментація шкіри зовнішніх статевих органів.

К крові 7,6 ммоль/л, Na крові 120 ммоль/л.

Статевий хроматин 20%. Каріотип 46 ХХ.

УЗД органів малого тазу: візуалізується матка і яєчники.

Запитання:

Для якого захворювання характерні дані результати обстеження? Адерно-генітальний синдром, сільвтрачаюча форма

5.Гемограма

Дитина 2 роки

Гемоглобін – 42 г/л, еритроцити – 1,2×10¹²/л, КП-0,9, лейкоцити – 6,2×10⁹/л, ШОЕ – 15 мм/год, тромбоцити – 168‰.

Лейкоформула: паличкоядерні-2%, сегментоядерні-21%, лімфоцити-70%, моноцити-7%

Ретикулоцити-0,1‰ Відповідь: Нормохромна гіпорегенераторна анемія дуже важка, лімфоцитоз

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 10

1. Сучасні підходи до лікування гіпо- та апластичних анемій.

Лікування хворих з апластичними анеміями

Лікування вроджених форм апластичних анемій

8. Трансплантація кісткового мозку (ТКМ).

9. При відсутності донору для ТКМ призначають консервативне лікування – андрогени (стероїдні анаболіки) протягом 3-6 місяців.

10. Замісна гемотрасфузійна терапія: показами до замісної терапії є наступні гематологічні показники:

- рівень Hb <80г/л

- абсолютна кількість нейтрофілів <1,0×10⁹/л

- число тромбоцитів <20×10⁹/л

11. Гемопоетичні ростові фактори

12. Кортикостероїдна терапія

13. При стероїдорезистентності: призначення 6-меркаптопурину, циклофосфану, циклоспорину А, антитимоцитарного глобуліну/антилімфоцитарного глобуліну.

14. Розробляються методи генної терапії анемії Фанконі

Лікування набутих форм апластичних анемій

І. Трансплантація кісткового мозку

ІІ. Альтернативні методи лікування

1.Імуносупресивна терапія:

• антитимоцитарний/антилімфоцитарний глобулін

• циклоспорин А (сандиммун)

• кортикостероїдна терапія – високі дози метилпреднізолону

• високі дози циклофосфану

2.Гемопоетичні ростові фактори:

• гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ)

• гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ)

• інтерлейкін 3 (ІЛ-3)

• інші гемопоетичні ростові фактори (еритропоетин та ін.)

ІІІ. Андрогени

4. Симптоматична терапія:

1.Гемокомпонентна терапія

2.Антибактеріальна терапія

3.Симптоматична гемостатична терапія: адроксон, діцинон, σ-амінокапронова кислота, місцеві гемостатики – гемостатична губка, тромбін.

4.Хелаторна терапи (для зменшення проявів гемосидерозу): десферал зв’язує і виводить з тканин с сечею трьохвалентне залізо. Призначається при підвищенні рівня ферритину >1000нг/мл. Доза 20мг/кг/добу в/в краплинно щоденно протягом 30 днів. Після 4-тижневої перерви курси лікування можна повторити.

4. Спленектомія: показами є – глибока рефрактерна тромбоцитопенія, виражений геморагічний синдром і необхідність в частих переливаннях тромбоцитів, гіперспленізм. При спадкових АА практично не використовується.

2. Методи інсулінотерапії. Види інсулінів. Розрахунок дози інсуліну.

Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги. Застосовується інтенсифікована схема введененя інсулінів (базисно-болюсна)

Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.

Типи препаратів інсуліну і тривалість їхньої дії,

які використовують для лікування дітей хворих на цукровий діабет

Препарат інсуліну	Початок дії	Пік дії	Максимальна тривалість дії
Короткої дії (Акт рапід НМ, Хумулін Регул яр, Інсуман Рапід)	30 хв.	1-3 год.	6-8 год.
Аналоги інсуліну швидкої дії (НовоРапід, Епайдра, Хумалог)	10-20 хв.	1-3 год.	3-5 год.
Тривалої дії (Протазан НМ, Хумулін НПХ, Інсуман Базал)	1-2 год.	4-12 год.	18-24 год.
Заздалегідь змішаний 30/70 (Мікстард 30/70, Хумулін М3)	0,5-1 год.	5-9 год.	18-24 год.
Заздалегідь змішаний 50/50	0,5-1 год.	1-3 год.	18-24 год.
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну (НовоМікс 30)	10-20 хв.	1-3 год. 4-12 год.	18-24 год.
Аналоги інсуліну тривалої дії * (Лантус)	1-2 год	без пікові	до 24 год.
(Левемір)			16-24 год.

* - не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років

Відразу після встановлення діагнозу ЦД призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну 2 рази в день.

Доза інсуліну при першій ін’єкції залежить від віку дитини і ступеня гіперглікемії:

• у дітей перших років життя – 0,5-1 ОД

• у школярів – 2-4 ОД

• у підлітків – 4-6 ОД

Подальша доза інсуліну змінюється у залежності від динаміки рівня глікемії:

• якщо вона не зменшується, дозу інсуліну підвищують на 50%

• глікемія наростає – дозу підвищують на 100%

• глікемія знижується до гіпоглікемії – дозу зменшують на 25-50%

Крім того, при необхідності додатково роблять ін’єкції в 24 і 6 годин, а при глікемічному контролі з високим ризиком – і в 3⁰⁰, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі.

Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при глікемічному контролі з високим ризиком може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю доза інсуліну, як правило, знижується.

Протягом перших 3-4 днів лікування необхідне призначення препаратів калію – у дітей менше 12 років – по 750 мг калію хлориду щодня, старше 12 років – по 1500 мг препарату.

Добова потреба в інсуліні:

Дебют діабету – 0,5-0,6 ОД/кг

Період ремісії – <0,5 ОД/кг

Тривалий діабет – 0,7-0,8 ОД/кг

Глікемічний контроль з високим ризиком (кетоацидоз) – 1,0-1,5 ОД/кг

Період препубертату – 0,6-1,0 ОД/кг

Період пубертатну – 1,0-2,0 ОД/кг

Введення інсуліну протягом доби Таблиця 5

Кількість ін’єкцій	Розподіл добової дози інсуліну
2 ін’єкції в день	⅔ добової дози – перед сніданком ⅓ дози – перед вечерею: ⅔ добової дози – інсулін тривалої дії ⅓ добової дози – інсулін короткої дії
3 ін’єкції в день	40-50% добової дози – перед сніданком: ⅔ ранкової дози – інсулін тривалої дії ⅓ дози – інсулін короткої дії 10-15% добової дози – перед вечерею (інсулін короткої дії) 40% дози – перед сном (інсулін тривалої дії)
Багаторазове введення	30-40% добової дози – перед сном (інсулін тривалої дії) 60-70% дози – перед основними прийомами їжі (інсулін короткої дії)

Корекція дози інсуліну:

ТАК У ДОРОСЛИХ: по глюкозуричному профілю: на кожні 4-5 г глюкозурії 1 ОД інсуліну

По глікемічному профілю: на кожні 2 ммлоль глікемії вище норми (норма 8 ммоль) через 2 години після навантаження+ 1ОД прандіального інсуліну, на кожні 1 ммоль глікемії натще вище норми (норма 6)+1 ОД базального інсуліну.

1. у дітей до 5 років:

• рівень глюкози крові натще 5,5-11,0 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

• рівень глюкози крові >11,0 ммоль/л: на кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться 0,25 ОД інсуліну

2. у дітей старше 5 років і підлітків:

• рівень глюкози крові 4,5-8,5 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

• рівень глюкози крові >8,5 ммоль/л: на кожні 3 моль/л вище додатково вводиться:

школярам 0,5-1,0 ОД

підліткам 1,0-2,0 ОД

При корекції враховувати чутливість до інсуліну: введення 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:

• у дітей старше 15 років – на 2-3 ммоль/л

• у дітей з масою тіла більше 25кг – на 3-7 ммоль/л

• у дітей з масою тіла менше 25кг – на 5-10 ммоль/л.

Критерії ефективності лікування

• ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (див. вище)

• відсутність важких гіпоглікемій. Припускається наявність окремих легких гіпоглікемій.

3. Вік дівчинки 4 тижні. Скарги матері на повторну блювоту, іноді фонтаном, часті кишкові випорожнення, втрату маси тіла, неправильну будову статевих органів.

Дівчинка народилась від І вагітності із масою тіла 4200г. При об’єктивному обстеженні шкірні покриви сухі, відмічається періоральний та періорбітальний ціаноз, м’язова гіпотонія. Велике тім’ячко запале. Живіт здутий, візуалізується перистальтика кишечника. Маса тіла 4400г. При огляді зовнішніх статевих органів виявлено наступні зміни. Клітор схожий на статевий член. Великі статеві губи гіпертрофовані, спостерігається урогенітальний синус. Шкіра зовнішніх статевих органів та навколо анального отвору гіперпігментована.

Лабораторні дослідження: статевий хроматин 26%. Калій крові 7,4 ммоль/л, натрій крові 115 ммоль/л.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз. Адрено-генітальний синдром сільвтрачаюча форма.

2. Якій генетичній статі відповідає показник статевого хроматину? Жіночий.

3.Диференційна діагностика кишкового синдрому з гострими кишковими інфекціями.

4. Які додаткові обстеження необхідно провести? 17-кортикостероїдів у добовій сечі, адрено-кортикотропний гормон, кістковий вік, ультразвукове дослідження органів малого тазу.

5. Які препарати необхідно призначити хворому? Глюкокортикоїди, мінералкортикоїди.

4. Хвора 16 років пред’являє скарги на збільшення щитовидної залози. Об’єктивно щитовидна залоза збільшена до ІІІ ст., щільна, рухома, з нерівною поверхнею, не болюча.

УЗД щитовидної залози – ЩЗ збільшена, структура не однорідна.

ТТГ крові – 3,4 мОД/л (N0,36 – 4,7 мОД/л).

Т₄ вільний – 23,6 пмоль/л (N 12,1 – 26,9 пмоль/л).

Антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО) 1200 МО/мл (N100 МО/мл).

Запитання:

Для якого захворювання характерні лабораторні показники? Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб 3 ступеня, еутиреоз.

5.Гемограма

Дитина 4 роки

Гемоглобін – 74 г/л, еритроцити – 2,82×10¹²/л, КП-0,9, лейкоцити – 5,2×10⁹/л, ШОЕ – 45 мм/год, тромбоцити – одиничні в препараті.

Лейкоформула: паличкоядерні-1%, бласти-56%, сегментоядерні-4%, лімфоцити-39%. Відповідь: гострий мієлоїдний лекоз

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 11

1. Диференційна діагностика дефіцитних, гемолітичних та апластичних анемій (вроджених та набутих).

Критерії діагностики ЗДА:

-наявність анемічного та сидеропенічного синдромів;

-низький кольоровий показник (<0,85);

-гіпохромія еритроцитів;

-мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів (у мазку периферичної крові);

-зменшення середньої концентрації Hb в еритроциті;

-зменшення вмісту заліза в сироватці крові;

-збільшення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки

-збільшення ненасиченої залізозв’язувальної здатності сироватки крові;

-зменшення кількості сидеробластів в кістковому мозку.

Критерії діагностики В12-дефіцитної анемії :

       -атрофічний гастрит (гунтеровський глосит, лакований язик);

       -ознаки ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз);

       -зниження кількості еритроцитів і Нb;

       -високий кольоровий показник;

       -макроцитоз, мегалоцитоз;

       -нормобласти в крові, тільця Жоллі і кільця Кебота;

       -ретикулоцитопенія (за відсутності лікування вітаміном В₁₂);

       -нейтрофілоцитопенія, гіперсегментація нейтрофілів;

       -лейкопенія, тромбоцитопенія;

       -підвищений вміст сироваткового заліза, білірубіну;

       -ознаки мегалобластичного кровотворення в мієлограмі (мегалобласти у великій кількості, полісегментарність нейтрофілів).

У спеціалізованих лабораторіях з діагностичною метою можна визначити: рівень ціанокобаламіну в сироватці крові, оцінити його функцію всмоктування; активність гастроглікопротеїду та знайти антитіла до нього; підвищений рівень виділення метилмалонової кислоти з сечею після навантаження гістидином.

Критерії діагностики гострої постгеморагічної

Перша фаза - Рефлекторна компенсація (1–2 год після кровотечі) у зв'язку з надходженням депонованої крові в судинне русло і зменшенням її об'єму внаслідок рефлекторного звуження значної частини капілярів характеризується нормальними показниками вмісту гемоглобіну, числа еритроцитів, колірного і інших показників периферичної крові.

     Ранніми ознаками крововтрати є тромбоцитоз і лейкоцитоз

Друга фаза - Гідремічна компенсація (перші 1-2 дні) характеризується відновленням початкового об'єму циркулюючої крові за рахунок надходження в периферичне судинне русло великої кількості тканинної рідини, плазми. У цій фазі виявляють справжню анемізацію без зниження колірного показника. Спостерігається практично однакове зниження вмісту гемоглобіну, числа еритроцитів, а також зменшення гематокриту

Третя фаза - Кістковомозкова фаза компенсації (4–5 діб від початку кровотечі). Разом із зниженням вмісту гемоглобіну і числа еритроцитів, що зберігається, в периферичній крові спостерігається ретикулоцитоз. Одночасно може визначатися помірний лейкоцитоз, велика кількість молодих форм нейтрофілів (паличкоядерних, метамієлоцитів, іноді — мієлоцитів), зсув лейкоцитарної формули вліво, а також короткочасний тромбоцитоз.

Отже, гостра постгеморагічна анемія за лабораторними ознаками нормохромна, нормоцитарна, гіперрегенераторна.

Діагностичні критерії апластичної анемії: 

        1.             За даними периферичної крові – тріада панцитопенії : анемія (гемоглобін менше 100 г/л, гематокрит нижче 30 %); лейкопенія (менше 3,5 х 10⁹/л, гранулоцитів менше 1,5 х 10⁹/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 10⁹/л);

        2.             Ретикулоцитопенія – нижче 0,5%

        3.             Різке зниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат аспірації.

        Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку  на жирову тканину, різкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

При гемолітичних анеміях підвищений рівень білірубіну крові за рахунок непрямого. Осмотична резистентність еритроцитів знижена

2. Методи діагностики патології щитовидної залози. Гормони щитовидної залози, механізм їх дії.

Основний метод дослідження-це огляд і пальпація!

ЩЗ виробляє тетрайодтиронін (тироксин, Т4), трийодтиронін (Т3), тиреокальцитонін. Контрінсулярні, катаболісти, активатори всіх функцій і систем, індуктори тепла, так як виробляють багато енергії, вплив на поділ і диференціацію всіх клітин (особливо у дітей: статевих, нервових, лінійний ріст), регенерація. Тиреокальцитонін збільшує кальцій і знижує фосфор

3. Дитина 7 років поступила в стаціонар з приводу болю в ділянці обох гомілково-ступневих суглобів, мілко папульозного висипу навколо них та на гомілках. З анамнезу відомо, що тиждень тому назад перехворіла важкою ангіною на фоні алергічних проявів. Об’єктивно: суглоби з ознаками запалення, висип навколо них та на гомілках геморагічно-мілкопапульозний, симетричний, виступає над поверхнею шкіри, усі елементи однакового кольору. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Гемограма: Нв 118 г/л, Ер. 3,6*10¹²/л, ШОЕ 18 мм/год, лейкоцити – 16*10⁹/л (п 8%, с 65%, е 7%, л 20%.), тромбоцити – 178*10⁹/л.

Завдання:

1. Поставити попередній діагноз. Геморагічний васкуліт, шкірно-суглобова форма, середнього ступеня важкості, активна фаза, гострий перебіг.

2. Які обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? Тривалість кровотечі за Дюке, тромбіновий час, проба на резистентність судинної стінки, час згортання крові за Лі-Уайтом, індекс рефракції кров’яного згустка, ЗАС, ревмопроби

3. Який тип кровоточивості характерний для даного захворювання? Васкулітно-пурпурний.

4. Диференційна діагностика шкірного синдрому при даному захворюванні із вітряною віспою.

При вітрянці: Перші елементи висипу можуть з'явитися при нормальній температурі тіла. Висип локалізується на обличчі, волосистій частині голови, тулубі та кінцівках. При інтенсивному висипу елементи його можна знайти на долонях та підошвах. Елементи висипу, пройшовши через стадії плями та дрібної папул», швидко перетворюютьсяна характерні для вітряної віспи елементи — везикули (пухирці). Деякі плямизникають, папули розсмоктуються, не доходячи до стадії везикули. Везикули привітряній віспі мають круглу або овальну форму та різноманітну величину (відмакового зернятка до великої горошини), розміщуються на неінфільтрованій основі, їхня стінка напружена, блискуча, вміст прозорий. Навколо везикули євузька смужка гіперемії. У разі проколу везикула спорожнюється завдяки своїй однокамерності. Окремі везикули мають пупковидні вдавлення, що пов'язується з початком розсмоктування їхнього вмісту. Везикули швидко підсихають (через 1—3 дні), на їхньому місці утворюються бурі кірочки, які відпадають через 1—3 тижні. Висип при вітряній віспі з'являється протягом кількох днів, тому для вітряної віспи характерною є поліморфність висипань — на певній ділянці шкіри можна знайти елементи висипу, що перебувають на різних стадіях розвитку (парули, везикули, кірочки). У деяких хворих одночасно з висипом на шкірі з'являються елементи висипу на слизових оболонках порожнини рота, носоглотки, гортані,статевих органах та в інших місцях. Це енантема, характерним елементом якої при вітряній віспі, як і на шкірі, є пухирець (везикула). Енантема може випереджати висипання на шкірі..

При геморагічному васкуліті: Висипання – дрібноплямисті крововиливи, рідше петехії, іноді плямисто папульозні елементи, які в динаміці перетворюються на геморагічну пляму. Висипання розміщуються симетрично на стопах, гомілках, стегнах, сідницях, розчинальній поверхні передпліч та плечей. Тільки в тяжких випадках поширюється на тулуб, обличчя, іноді має тенденцію до злиття з некрозами. Характерна риса шкірного синдрому - хвилеподібність висипів.

5. Призначте лікування. Хворі перебувають на суворому постільному режимі до стійкого зникнення геморагічних висипів (в середньому 3-4 тижні). Хворим призначається елімінаційна гіпоалергенна дієта з виключенням облігатних алергенів та екстрактивних речовин – яєць, шоколаду, какао, кави, цитрусових, полуниць, суниць, червоних яблук, здоби, продуктів промислового консервування, м’ясних бульйонів, прянощів, копчення. антиагрегантна терапія

Добові дози використовуваних препаратів у середньому становлять: курантил – 3-5 мг/кг/доб., трентал – 5-10 мг/кг/доб. в 3-4 прийоми, ацетилсаліцилова кислота 5-10 мг/кг 1 раз вранці, тиклід – 4-8-12 мг/кг/добу в 1-2 прийоми. Антиагреганті призначали препарати упродовж всього курсу лікування (не менш ніж 3-4 тижні).

Антикоагулянтна терапія також вважається базисною, дебюті лікування застосовується гепарин. Дозу гепарину встановлюють залежно від вираженості клінічних проявів та показників АКТ: при помірно вираженій шкірній пурпурі, шкірно-суглобовому синдромі й слабко виражених ознаках гіперкоагуляції (за даними АКТ, вона становила 200-300 ЕД/кг/доб.), при масивному шкірно-геморагічному синдромі й істотних ознаках гіперкоагуляції за даними АКТ – 300-400 ЕД/кг/доб. Вводиться гепарин підшкірно в підшкірно-жирову клітковину навколопупкової ділянки кожні 8-12 год або внутрішньовенно кожні 4 години. Тривалість застосування гепарину складає від 7 до 20 днів і залежить від форми захворювання та добової дози.

Антигістамінні препарати вважають показаними, з урахуванням гіперергічного та псевдоалергійного механізмів шкірної пурпури. Призначаються препарати: Цетрин – застосовується дітям по 10 мг 1 раз на добу діазолін – 1.5-3-5 мг/кг/доб, тавегіл – 0,025-0,03 мг/кг/доб, перитол – 0,0005 мг/кг/доб., фенкарол – 1-2 мг/кг/доб та інш. Протягом 7-10 днів.

Широко використовують також ентеросорбцію. Як ентеросорбенти призначають ентеросгель, активоване вугілля – 15-40 мг/кг/доб в 3-4 прийоми та інші.

При наявності виражених шкіряних змін, тромбоцитозу, гіперкоагуляції, вводять реополіглюкін внутрішньовенно крапельно, з розрахунку 10-20 мг/кг/доб. Для поліпшення мікроциркуляції вводили трентал у фізіологічному розчині хлориду натрію з розрахунку 5-10 мг/кг/доб.

4.

Дитина 10 років госпіталізована в реанімаційне відділення без свідомості. Шкірні покриви вологі, зіниці розширені, відмічаються судоми.

Цукор крові 2,8 ммоль/л.Цукор і ацетон в сечі не визначаються.

Ккрові 5,3 ммоль/л, Na крові 140 ммоль/л. рН крові 7,4.

Запитання:

Про яке захворювання можна думати в даному випадку? Гіпоглікемія 3 ступеня

5.Гемограма

Дитина 8 років

Гемоглобін – 102 г/л, еритроцити – 3,8×10¹²/л, КП-0,9, лейкоцити – 5,8×10⁹/л, ШОЕ – 7 мм/год, тромбоцити – 4 ‰.

Лейкоформула: паличкоядерні-2%, сегментоядерні-64%, лімфоцити-30%, моноцити-4%.

Тривалість кровотечі за Дюке – 11 хвилин. Відповідь: тромбоцитопенія, подовжений час кровотечі за Дюке, анемія 1 ступеня нормохромна

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 12

1. Сучасні погляди на етіологію і патогенез лімфогранулематозу у дітей. Класифікація лімфогранулематозу.

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (або хвороба Ходжкіна) відноситься до групи злоякісних лімфом і вражає переважно лімфатичну систему, але може також вражати нелімфатичні органи і тканини. Специфічними для захворювання вважаються одноядерні пухлинні клітини Ходжкіна і багатоядерні клітини Березовського-Ріда-Штернберга, які визначаються у гістологічних препаратах уражених тканин.

За гістологічною класифікацією на основі вмісту різних клітин у специфічній гранульомі виділяють чотири основних типи лімфогранулематозу:

• збагачений лімфоцитами варіант (нодулярний або дифузний);

• варіант нодулярного склерозу (1 та 2 типу за ступенем злоякісності);

• варіант змішаної клітинності;

• збіднений на лімфоцити (варіант лімфоцитарної деплеції).

За класифікацією REAL лімфогранулематоз у варіанті лімфоцитарної переваги має назву „збагаченого лімфоцитами класичного типу хвороби Ходжкіна”.

Розрізняють також чотири стадії захворювання за класифікацією Ann Arbor, які у свою чергу поділяються на категорії A і B в залежності від відсутності (А) або наявності (В) під час встановлення діагнозу симптомів загальної інтоксикації (втрата ваги тіла на >=10% на протязі останніх 6 місяців та/або поява чи персистенція лихоманки понад 38* С та/або підвищена пітливість у нічні години).

Провідними симптомами є безболісне збільшення лімфатичних вузлів (найчастіше шийної та медиастинальної груп), які формують конгломерати/пакети, що може спричинити порушення функцій сумісних органів (трахеї, бронхів або судин), можуть збільшуватись печінка і селезінка. Ураженні екстранодальних структур може проявлятись у вигляді пухлини, випоту, болю, а також порушенням функцій внутрішніх органів.

Абсолютно необхідним заходом діагностики захворювання є здійснення біопсії ураженого лімфатичного вузла (перевага надається ексцизійній біопсії лімфовузла, яка надає можливість вивчити його архитектоніку) Пункційна біопсія не є достатньою для встановлення діагнозу лімфогранулематозу. Так само вивчення цитологічних препаратів, отриманих під час пункції кісткового мозку або іншого нелімфоїдного органу не є достатнім для визначення їх ураження (для встановлення IV стадії захворювання внаслідок ураження кісткового мозку абсолютно необхідним є здійснення трепанобіопсії). У випадках масивної медиастинальної пухлини та при небезпеці загрозливих для життя дихальних розладів біопсія проводиться під місцевою анестезією або після попереднього лікування кортикостероїдами. Уражені тканини досліджуються цитологічно (відбитки), гістологічно, імуногістохімічно та, в сумнівних випадках (для диференційної діагностики з неходжкінськими лімфомами), молекулярно-генетичними методами. Обов’язковим є підтвердження гістологічного діагнозу референтною лабораторією.

Терапевтичне стадіювання передбачає наступний обсяг необхідних клінічних і лабораторних обстежень:

• ретельна документація усіх визначених пальпаторно уражених лімфатичних вузлів (включно з їх розмірами), розмірів печінки і селезінки, обстеження носоглотки (кільця Вальдейєра);

• УЗД органів черевної порожнини та периферічних груп лімфовузлів;

• рентгенівське дослідження органів грудної клітини у двох проекціях;

• комп’ютерна томографія грудної клітини (обов’язково з технікою дослідження легенів та м’яких тканин);

• комп’ютерна або магніторезонансна томографія усіх клінічно або сонографічно зареєстрованих як уражені регіонів (для планування променевої терапії та оцінки відповіді на лікування);

• загальний аналіз крові, коагулограмма, аланінамінотрансфераза (далі АЛТ), аспартатамінотрансфераза (далі АСТ), гамма-ГТ, лужна фосфатаза (далі ЛФ), лактатдегідрогеназа (далі ЛДГ), креатінін сироватки крові; серологічне дослідження вірусів (вірус Епштейн-Бар (далі ЕБВ), цитомегаловірус (далі ЦМВ), герпесу простого, варіцелли, ВІЛ), токсоплазмозу, кандід, аспергілли, електрокардіографія (далі ЕКГ), сонокардіографія.

Тільки у деяких випадках додатково потрібні:

• комп’ютерна томографія (далі КТ) або ядерно магнітно-резонансна томографія (далі ЯМРТ) черевної порожнини (при сумнівних результатах УЗД);

• Сцинтіграфія скелету (при підозрі на ураження кісток);

• КТ або ЯМРТ-дослідження підозрілих на наявність ураження регіонів.

Починаючи від II B-стадії обов’язково здійснюються 1-2 трепанобіопсії кісткового мозку.

При підозрі на ураження скелету може проводитись біопсія одного з вогниш. При немож-ливості точного визначення стадії за даними ультразвукове дослідження (далі УЗД) або КТ органів черевної порожнини може виконуватись лапаротомічна/лапароскопічна біопсія підозрілих лімфовузлів, тканини селезінки та печінки. Показана біопсія збільшених периферичних лімфовузлів, якщо це необхідно для стадіювання процесу або планування променевої терапії.

2. Дифузний токсичний зоб у дітей. Етіологія, патогенез та клінічні прояви.

Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, Базедова хвороба) – органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай, дифузним збільшенням щитовидної залози.

Клінічні критерії діагностики ДТЗ

Органи і системи	Симптоми ураження
Щитовидна залоза	Як правило, дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Аускультативно над залозою вислуховується судинний шум.
Шкіра та її придатки	Бархатиста, тепла, гладка, волога. Дифузна пітливість. Ламкість нігтів, випадання волосся.
Серцево-судинна система	Стійка тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше пароксизмальна тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, міокардіодистрофія, серцева недостатність («тиреотоксичне серце»)
Система травлення	Нестійкий стілець, зі схильністю до проносів. Посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз.
Нервова система	Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість, порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну.
М’язова система	М’язова слабкість,швидка втомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч. Проксимальна тиреотоксична міопатія.
Прискорення обміну речовин	Нестерпність жари, втрата ваги, підвищений апетит, спрага. Прискорення росту, диференціювання кістяка. Гіперкальціємія.
Очі	Очні симптоми розвиваються в результаті порушення вегетативної іннервації ока. Очні щілини сильно розширені, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння.
Інші ендокринні органи	Вторинний цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів. Тиреогенна відносна (при нормальному рівні кортизолу) недостатність надниркових залоз.
Статева система	У дівчаток – затримка менархе, порушення менструального циклу (аменорея). У хлопчиків – гінекомастія.
Супутні захворювання	Ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема (ущільнення і гіпертрофія шкіри передньої поверхні гомілки).

Ступені важкості тиреотоксикозу

Субклінічний	Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу. Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4.
Маніфестний	Явна клінічна симптоматика. Зниження рівня ТТГ у поєднанні із підвищенням рівня Т4 і/або Т3.
Ускладнений	Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла).

Параклінічні критерії діагностики ДТЗ:

• Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вільного Т4, Т3

• УЗД: дифузне збільшення щитовидної залози, при кольровому доплерівському картируванні – посилення кровотоку по всій залозі.

• Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна крива (баштова крива), або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.

• Підвищені стимульвані антитіла до рецептора ТТГ (TSAb).

3. Хлопчик 10 років скаржиться на надлишкову вагу, підвищений апетит. Хлопчик не притримується режиму харчування (в основному приймає їжу в другій половині дня). Хлопчик народився від другої вагітності, доношений. Вага при народженні 4100 г, ріст 52 см. Надлишкова вага відмічається з раннього віку. Батько і мати страждають ожирінням. Об’єктивно: шкірні покриви чисті, підшкірно-жировий прошарок розподілений рівномірно. Ріст 136 см, вага 47 кг. З боку інших органів та систем патологічних змін не відмічено.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз. Ендокринно-конституційне ожиріння

2. Дайте рекомендації по лікуванню. Збалансований режим харчування.

Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

3. Які ускладнення найчастіше розвиваються при даному типі ожиріння?

4. Які причини розвитку ожиріння ви знаєте? Надлишкове харчування, пухлини головного мозку

5. Перерахуйте методи оцінки показників фізичного розвитку. Метод сигнальних відхилень, метод оцінки фіз. Розвитку за перцентильними таблицями

4. Аналіз спинномозкової рідини.

Вік дитини 2 роки. Відділення: інфекційне. Дитина збуджена, в свідомості, положення вимушене, поза «лягавого собаки». Кількість 4 мл. Колір до центрифугування – жовтий. Після центрифугування - грубий осад на дні. Прозорість до центрифугування – каламутна. Цитоз 12000. Білок 2,1 г/л. Цукор крові 6,8 мМ/л, рідини 1,2 мМ/л. Хлориди 95 мМ/л. Лікворограмма: лімфоцити 18%, нейтрофіли 82%. Хворіє 2 доби.

Інтерпретуйте ці дані. Колір, каламутність, клітинно-білкова-дисоціація цитоз за рахунок нейтрофілів, глюкоза підвищена, хлориди знижені.

5.Новонародженому 5 днів проведено в пологовому будинку скринінг ТТГ.

Рівень ТТГ в крові 25 мОД/л.

Запитання:

Тактика лікаря. Відповідь: При ТТГ>20мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові. При цьому, якщо ТТГ>50мОД/л ймовірний гіпотиреоз. Якщо ТТГ 20-50мОД/л, проводять визначення ТТГ та Т4 в сироватці крові. При ТТГ>10мОД/л та Т4<120 нмоль/л терміново призначаються тиреоїдині препарати.

При ТТГ>100мОД/л також одразу призначають лікування тиреоїдними препаратами.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 13

1. Сучасні погляди на етіологію, патогенез та класифікацію лейкозів у дітей.

Лейкоз – це пухлини, які виникають з кровотворних клітин, які характеризуються самопідтримуючою, агресивною метаплазією кровотворних клітин, вражаючи переважно кістковий мозок та рідше - інші органи та системи всього організму.

Класифікація. По клініко-гематологічній картині лейкози поділяються на гострі та хронічні. Цей підрозділ базується не на різниці в тривалості перебігу захворювання, а на особливостях гематологічної характеристики і клінічних проявах захворювання.

До гострих лейкозів відносять такі форми , при яки морфологічний субстрат хвороби представлений власними клітинами та зрілими клітинними елементами, т.е. при цьому відсутні перехідні елементи клітинної диференцієровки. Це явище носить назву «лейкемічний провал». Гострі лейкози складають до 95-97% всіх форм захворювань у дітей. Без лікування вони приводять до смертельного кінця на протязі декількох місяців. Якщо проводиться лікування-прогноз часто благоприємний.

В групу хронічних лейкозів включають форми , при яких лейкозні інфільтрати морфологічно представлені клітинними елементами ,які знаходяться на різних стадіх диференцієровки. Лейкемічні клітини при хронічному лейкозі частково дозрівають, і вони функціонально активніші бластів при гострих лейкозах. Хронічні лейкози складають 3-5%лейкозів у дітей. Діти з хронічним лейкозом можуть виживати навіть без лікування на протязі багатьох місяців і навіть років, хронічні лейкози можуть перетворюватись в невиліковні гострі форми,так званий бластний криз.

В залежності від цитохімічних властивостей бластних клітин гострі лейкози поділяють на дві великі групи :лімфобластні і нелімфобластні.

Гострий лімфомбластний лейкоз характеризується наявністю великої кількості лімфобластів в кістковому мозку. Це найбільш поширена форма новоутворень у дітей, його частота сягає 80% від загального числа гострих лейкозів.

Гострий нелімфобластний лейкоз складає до 15-20% випадків гострих лейкозів у дітей. В залежності від характеристики проліферуючих клітин розрізняють мієлобластний, промієлоцитарний, мієломоноцитарний, моноцитарний і еритромієлоз. Саме ці форми найбільш часто спостерігаються в дитячому віці.

Серед хронічних лейкозів у дітей найбільш часто спостерігається хронічний мієлолейкоз, який має 2 типи перебігу: дорослий і ювенільна форми.

У хворих з лейкозом значно змінюється кількість лейкоцитів в периферичній крові. За кількістю лейкоцитів гострі лейкози поділяються на:

• Лейкемічні (більше 50*10⁹/л лейкоцитів)

• Сублейкемічні (від 10 до 50*10⁹/л лейкоцитів)

• Лейкопенічні (менше 10*10⁹/л лейкоцитів)

• Алейкемічні (менше 1*10⁹/л лейкоцитів)

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хворіють лейкозами особи переважно дитячого та молодого віку (до 30 років). В дитячому віці вони бувають частіше, ніж будь-які інші пухлини. По наявній статистиці, у дітей лейкози та лімфоми складають 40% усіх випадків злоякісних новоутворень.

За даними різних дослідників, гострий лімфобластний лейкоз в дитячому віці виявляється частіше, ніж мієлобластний. Найбільш висока захворюванність гострим лімфобластним лейкозом у дітей віком 3-5 років, причому значно частіше хворіють діти європоїдної раси, ніж негроїдної.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ.

На сьогодні відсутні обгрунтовані теорії, які пояснюють походження лейкозів. Існує ряд теорій про походження лейкозів.

Етіологічні фактори лейкозогенезу умовно розділяють на екзогенні та ендогенні

Причини виникнення лейкозів у дітей.

Екзогенні причини	Ендогенні причини
Іонізуюче та електромагнітне випромінювання. Хімічні речовини (бензол, індол, жирні кислоти, пестициди і т.д.). Лікарські препарати (бутадіон, левоміцетин, цитостатики, вітамін К і т.д.) Віруси (ретровіруси, герпесвіруси, Епштейна-Барра, паповавіруси і т.д.)	Обмінні порушення (статеві гормони, жовчні кислоти, продукти обміну триптофану, тирозину і т.д.). Вроджені імунодефіцитні стани (синдром Брутона, Луі-Бара, Віскота-Олдріча і т.д.) Хромосомні мутації

Розвиток молекулярної онкології дозволив виявити у хворих лейкозом високу частоту хромосомних мутацій, які сприяють неконтрольованій проліферації кровотворних клітин. До основних хромосомних мутацій, які сприяють виникненню лейкозів, відносять транслокації (обмін ділянками між негомологічними хромосомами).

Хромосомні транслокації при різних формах лейкозів

Форма лейкозу	Перелік транслокацій
Хронічний мієлоїдний лейкоз t (22q-; 9q+) Гострий мієлобласний лейкоз t (8q-; 21q+) Гострий промієлоцитарний лейкоз t (15q+; 17q-) Гострий монобласний лейкоз t (9p-; 11q+) de 111 Гострий лімфобластний лейкоз t (4q-; 11q+) Хронічний лімфоїдний лейкоз t (6q-) (+12)

2. Діагностика та принципи лікування дифузного токсичного зобу у дітей.

Параклінічні критерії діагностики ДТЗ:

• Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вільного Т4, Т3

• УЗД: дифузне збільшення щитовидної залози, при кольровому доплерівському картируванні – посилення кровотоку по всій залозі.

• Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.

• Підвищені стимульвані антитіла до рецептора ТТГ (TSAb).

Лікування ДТЗ

Консервативне:

1. Тиреостатичні препарати (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол)

2. Бета-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол).

3. При досягненні еутиреозу комбінована терапія: тіонаміди і Л-тироксин.

4. Глюкокортикоїди (при важкому перебізі).

Оперативне (покази: важкі ускладнення медикаментозного лікування, неефективність консервативної терапії, токсична аденоима щитовидної залози).

3. У хлопчика 10 років, з неблагополучної сім’ї, протягом останніх 4-5 місяців має місце наявність слабкості, в’ялості, зниженого апетиту, значного нічного потовиділення, схуднення, шкірний свербіж. Протягом часу приєдналась гіпертермія, біль в животі, задишка, важкість при диханні. Весь цей час спостерігались збільшені лімфатичні вузли шиї. Об’єктивно: справа збільшені шийні лімфатичні вузли до 4см в діаметрі, печінка +3см, селезінка +4см. УЗД ОЧП – збільшені мезентеріальні лімфатичні вузли до 3-4см в діаметрі. Гемограма: помірний лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, абсолютна лімфопенія, ШОЕ 56мм/год. Проведена біопсія збільшеного лімфатичного вузла шиї з гістологічним дослідженням – виявлені клітини Березовського-Штернберга.

Завдання:

1. Поставити діагноз, обґрунтувати його. Лімфогранулематоз, ІІІВ. Основою діагностики лімфогранулематозу є виявлення клітин Березовського-Штернберга в біоптаті уражених лімфовузлів.

2. Охарактеризувати мієлограму при даному захворюванні. На початку захворювання зміни можуть бути зі сторони у сіх ростків як в сторону стимуляції так і депресії кісткового мозку. В термінальній стадії – тотальна аплазія кісткового мозку. Бластемія відсутня. Бласти в мієлограмі в межах норми.

3. З якими інфекційними захворюваннями необхідно диференціювати лімфопроліферативний синдром? Інфекційний мононуклеоз, лімдаденіт

4. План обстеження даного хворого. ретельна документація усіх визначених пальпаторно уражених лімфатичних вузлів (включно з їх розмірами), розмірів печінки і селезінки, обстеження носоглотки (кільця Вальдейєра);

• рентгенівське дослідження органів грудної клітини у двох проекціях;

• комп’ютерна томографія грудної клітини (обов’язково з технікою дослідження легенів та м’яких тканин);

• комп’ютерна або магніторезонансна томографія усіх клінічно або сонографічно зареєстрованих як уражені регіонів (для планування променевої терапії та оцінки відповіді на лікування);

• загальний аналіз крові, коагулограмма, аланінамінотрансфераза (далі АЛТ), аспартатамінотрансфераза (далі АСТ), гамма-ГТ, лужна фосфатаза (далі ЛФ), лактатдегідрогеназа (далі ЛДГ), креатінін сироватки крові; серологічне дослідження вірусів (вірус Епштейн-Бар (далі ЕБВ), цитомегаловірус (далі ЦМВ), герпесу простого, варіцелли, ВІЛ), токсоплазмозу, кандід, аспергілли, електрокардіографія (далі ЕКГ), сонокардіографія.

4. Принципи лікування лімфогранулематозу. Променева терапія. Хіміотерапія.

4. Хвора 16 років скаржиться на стійку тахікардію, підвищену профузну пітливість та дратівливість, збільшення щитовидної залози.

УЗД щитовидної залози – ЩЗ збільшена, структура ізоехогенна.

ТТГ крові 0,25 мОД/л (N0,36 – 4,7 мОД/л).

Т₃ вільний – 15,6 пмоль/л (N 5,1 – 10,6 пмоль/л).

Т₄ вільний – 40 пмоль/л (N 12,1 – 26,9 пмоль/л).

Антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТПО) 1000 МО/мл (N˂100 МО/мл).

Запитання: Для якого захворювання характерні лабораторні показники? Дифузний токсичний зоб

5.Гемограма

Дитина 25 днів

Гемоглобін – 83 г/л, еритроцити – 3,8×10¹²/л, КП-0,9, лейкоцити – 5,6×10⁹/л, ШОЕ – 8 мм/год, тромбоцити –205×10⁹/л. Лейкоформула: паличкоядерні-4%, сегментоядерні-62%, лімфоцити-29%, моноцити-3%, еозинофіли-2%.

Тривалість кровотечі – 4 хвилини. Час згортання – 18 хвилин – не наступило. Відповідь: анемія нормохромна 2 ступеня, подовжений час згортання крові.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 14

1. Основні клінічні синдроми та диференційна діагностика лейкозів у дітей.

Клінічні прояви. Гострий лейкоз у дітей розвивається поступово. Ретельно зібраний анамнез вказує на те, що задовго до встановлення діагнозу у дітей виявляються клінічні ознаки соматичного неблагополуччя, які є початковими ознаками захворювання. В клінічні картині гострого лімфобластного лейкозу у дітей розрізняють чотири періоди: початковий, період розпалу, ремісії і термінальний період.

Початковий період. В цьому періоді клінічні прояви захворювання не є специфічними,відсутні будь-які патогномонічні ознаки гострого лейкозу.

У хворих спостерігається в’ялість,зниження апетиту (інколи доходячи до анорексії), швидка втомлюваність,головні болі, інколи болі в суглобах, в животі.

Нерідко спостерігається наростаюча блідість шкірних покривів через поступово виникаючу анемію.

Дуже часто відмічається підвищення температури тіла , від субфебрильної до більш фебрильної (37,4-39,2⁰С). Температурна крива часто набуває неправильного виду. Гіпертермія має, як правило безпричинний характер і обумовлена ендогенним пірогенам, продуктом лейкозних клітин.

Вказані симптоми нерідко є причиною для звернення до лікаря,але діагноз гострого лейкозу ставиться вірно лише у 15% дітей. В початковому періоді захворювання дуже важливо запідозрити наявність гострого лейкозу і направити дитину на дослідження крові і пунктату кісткового мозку.

Тривалість до діагностичного періоду, на жаль, складає приблизно 1,5-2 місяці. Саме тому дуже важливо звертати увагу на самі незначні симптоми, які можуть допомогти у встановлені діагнозу.

Серед інших проявів в початковому періоді гострого лейкозу відмічається довготривала кровотеча після видалення зуба. Тому в усіх тих випадках,коли є даний симптом, обов’язково потрібно призначити дослідження крові і направити дитину на консультацію, вказавши ціль даної консультації.

Період розпалу. Характеризується поєднанням основних синдромів: а)проліферативний; б)анемічний; в)геморагічний; г)нейротоксичний; д)враження кісткової системи і інших систем оранізму.

Проліферативний синдром включає збільшення периферичних лімфатичних вузлів і іноді лімфатичних вузлів середостіння. Найчастіше спостерігається генералізоване збільшення периферичних лімфатічних вузлів, серед них найчастіше збільшені передні і зад-ньошийні, підщелепні, рідше — пахвові і пахові. Розміри лімфатичних вузлів варіюються від 0,5—1 до 6—8 см, але, як правило, вони утворюють конгломерати — щільні, безболісні (якщо немає інфекційних ускладнень).

Паралельно із збільшенням лімфатичних вузлів спостерігається збільшення печінки і селезінки, які при пальпації мають щільну консистенцію і гладку поверхню.

Іноді у дітей з гострим лейкозом буває виражений симптомокомплекс Мікуліча — симетричне опухання слізних і слинних залоз внаслідок проліферації в них лімфатичної тканини. Анемічний синдром характеризується блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, ослабленням тонів серця, наявністю систолічного шуму, млявістю, слабкістю, головним болем. Наявність данного синдрому обумовлена розвитком і наростанням анемії.

Геморагічний синдром є характерною ознакою гострого лейкозу і виявляється крововиливами на шкірі, слизових оболонках, носовими кровотечами, кровотечами з шлунково-кишкового тракту у вигляді мелени, рідше — гематурією. Поява даного синдрому обумовлена виникненням тромбоцитопенії і порушенням процесу згортання крові. Враження кісткової системи у хворих гострим лейкозом проявляється у вигляді летючих болів в суглобах. Враження кісткової системи обумовлено появою вогнищ деструкції в кістках черепа, трубчастих кістках, кістках тазу, ребрах, хребті.

Нейролейкоз — це наявність проліфератів лейкозних клітин в оболонках головного, спинного мозку, в речовині мозку, в нервових стовбурах і в гангліях вегетативної нервової системи. Він є наслідком метастазування бластних клітин в центральну нервову систему.

Припускають два шляхи проникнення лейкозних кліток в ЦНС:

• контактний — з кісток черепа і хребта на тверду мозкову оболонку, черепні і спинно-мозкові нерви;

• діапедезний — з переповнених судин м'якої оболонки в ліквор і в речовину мозку по навколосудинних просторах.

Клінічно нейролейкоз характеризується симптомами менінгоенцефаліта, ураженням черепно-мозкових нервів, корінців і периферичних нервів. Зокрема, у дитини спостерігається загальмованість, сонливість, головний біль, блювота, ригідність м'язів потилиці і позитивний симптом Керніга, іноді парези і паралічі, знижується зір і інші симптоми.

Крім того, в період розпалу захворювання нерідко відзначається ураження кишківника, нирок, органів дихання у зв'язку з виникненням специфічних інфільтратів в цих органах. Спостерігається також зниження показників імунологічної реактивності, зміни в співвідношенні різних субпопуляцій лімфоцитів і їх функціональної активності. Клінічно це виявляється наявністю тривалості персистуючої інфекції, викликаної умовно-патогенними мікроорганізмами.

ДІАГНОЗ. Підтверджують обов'язковим дослідженням периферичної крові і пунктату кісткового мозку (мієлограми).

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА.

Гострий лейкоз необхідно диференціювати від лейкемоїдних реакцій при важких бактеріальних інфекціях, лікарській хворобі, отруєннях. На відміну від лейкозу у таких хворих не спостерігається вираженого проліферативного синдрому,ураження кісток, в кістковому мозку і периферичній крові, як правило, присутні в тому або іншому ступені всі перехідні елементи між бластами і зрілими формами. Во-первых, для миелоидных лейкозов характерно увеличение количества базофилов или (что бывает чаще) сочетанное увеличение количества базофилов и эозинофилов (так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация), чего никогда не бывает ни при каких видах лейкемоидных реакций (даже эозинофильная лейкемоидная реакция не сопровождается увеличением количества базофилов). Во-вторых, при лейкемоидных реакциях нередко наблюдаются дегенеративные изменения в нейтрофилах, чего никогда не бывает при лейкозах.

Іноді деякі утруднення викликає диференціація гострого лейкозу від інфекційного мононуклеозу, інфекційного лімфоцитозу. Клінічна картина в більшості випадків дозволяє диференціювати ці хвороби (ангіна, лихоманка, гепатоспленомегалія, болючість при пальпації і збільшення лімфатичних вузлів типові для мононуклеозу), але остаточну думку виносять все ж таки на підставі морфології: рясна базофільна цитоплазма, відсутність характерних для лейкозу змін ядра дозволяють діагностувати мононуклеоз. У всіх сумнівних випадках необхідно робити мієлограму, яка показана при будь-яких анеміях невідомого генезу, тромбоцитопеніях, панцитопеніях, гепатоспленомегаліях, генералізованому збільшенні лімфатичних вузлів.

В типових випадках усі види лейкозу супроводжуються лейкоцитозом, іноді – до 500·10⁹/л. Лейкоцитарна формула характеризується гіперрегенераторним зсувом вліво. Розвивається анемія і тромбоцитопенія. Картина крові при різних видах лейкозу має свої особливості.

При гострому мієлобластному лейкозі у крові багато мієлобластів, трапляються поодинокі дозрілі гранулоцити (паличкоядерні, сегментоядерні), відсутні перехідні форми – промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити (лейкемічний провал).

При хронічному мієлолейкозі наявні усі форми гранулоцитів – молоді, перехідні і дозрілі. Переважають нейтрофіли. Збільшена кількість еозинофілів, а також базофілів (до 3-5 %) – еозинофільно-базофільна асоціація. З прогресуванням хвороби лейкоцитарна формула все більше зсувається вліво – зростає процент мієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів. У термінальній стадії з’являються монобласти, еритробласти, недиференційовані клітини (бластний криз). Хвороба набирає гострого перебігу.

При хронічному лімфолейкозі у крові велика кількість дозрілих лімфоцитів, поодинокі пролімфоцити і лімфобласти, значна кількість зруйнованих лімфоцитів (тіні Гумпрехта).

2. Причини розвитку, клініка та невідкладна допомога при тиреотоксичній кризі у дітей.

Тиреотоксичний криз – це ускладнення ДТЗ, яке може розвинутись на фоні стресу, інтеркурентного захворюванння, фізичної напруги, після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.

Клініка: загострення всіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювота, рясне потовиділення, гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, втратою свідомості, а потім комою. Хворі помирають від гострої серцевої недостатності або недостатності наднирникових залоз.

Лікування кризу:

1. Тіонаміди (мерказоліл тощо) – 40-80мг/добу (перорально, через назогастральний зонд або ректально).

2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя внутрішньовенно крапельно або в клізмі.

3. Глюкокортикоїди у зв’язку із гіпофункцією наднирникових залоз (преднізолон 2-6мг/кг).

4. При зниженні артеріального тиску – мінералокортикоїди – флудрокортизон.

5. Β-адреноблокатори 2 мг/кг на добу перорально 3-6 разів на добу або в/в повільно.

6. Седативні препарати (діазепам, аміназін, дроперидол). У важких випадках може бути застосований наркоз.

7. Показані десенсибілізуючі препарати – супрастін, піпольфен.

8. При вираженій гіпертермії використовують фізичні методи охолодження. При неефективності – амідопірин або контрікал, як антогоністи протеаз, або анальгін.

9. З метою регідратації та детоксикації – внутрішньовенно або ректально вводяться глюкозо-солеві розчини (1:1).

10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням β-адреноблокаторів.

11. Великі дози вітамінів (С і групи В).

12. Постійна оксигенотерапія.

13. Для покращення мікроциркуляції – розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.

14. Для профілактики інфекцій – антибіотики широкого спектру.

15. Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних і метаболічних проявів. Якщо протягом 24-48 годин стан хворого не поліпшується рекомендується плазмофорез, перитонеальний діаліз, гемосорбція.

3. Хлопчик 4-х років, відстає в психічному розвитку. Народився від доношеної вагітності в асфіксії. Маса тіла при народженні 3500, зріст 52 см. З перших місяців відстає в психомоторному розвитку. Головку почав тримати в 9 місяців, сидіти в 1 рік 6 міс., не говорить. Прорізалося 2 зуби.

Об’єктивно: маса тіла 12 кг, зріст 85 см. Шкірні покриви сухі, холодні. Обличчя амімічне, пастозне, очні щілини звужені, губи потовщені, язик великий, не вміщується в ротовій порожнині. Хлопчик не ходить, в’ялий, пасивний. Волосся сухе. Набряки на кистях, стопах, над- и підключичні ямки виповнені. Набряки щільні. Кінцівки короткі. Мозковий череп збільшений, відкрите бокове тім’ячко, широко розставлені ноги, широке перенісся. Пульс 84 в хв. Тони серця ослаблені, систолічний шум на верхівці. Живіт збільшений в об’ємі, пупкова грижа.

Кістковий вік відповідає новонародженому. Нв 90 г/л, еритроцити – 3,2х10¹²/л. Холестерин 16 ммоль/л. ТТГ 50 мкЕд/мл.

Завдання:

1. Поставте діагноз. Вроджений гіпотиреоз

2. Які гормони впливають на розумовий розвиток дитини. Тиреоїдні

3. Що таке периферичний (тканинний) гіпотиреоз? Виникає при резистентності до гормонів ЩЗ.

4. Який прогноз у відношенні розумового розвитку? Несприятливий

5. План лікування даного хворого. Дієта № 10, бо набряковість. Основним методом лікування вродженого гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдними препаратами. Лікування проводиться довічно.

Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин в дозуванні 25, 50 та 100 мкг в таблетці. Дозу підбирають індивідуально, залежно від ступеня недостатності функції залози, тривалості захворювання до початку лікування, віку та маси дитини. Спочатку необхідно ліквідувати дефіцит тиреоїдних гормонів в організмі дитини, досягти еутиреоїдного стану.

В лікуванні гіпотиреозу застосовують також L-трийодтиронін (таблетки по 20-50мкг). Але для підтримання його базального рівня необхідне часте приймання даного препарату.

Із комбінованих препаратів використовують тиреотом, тиреотом-форте, ліотрикс та інші. Також проводиться симптоматична терапія (аевіт, ноотропіл)

4. Аналіз спинномозкової рідини:

Вік 1,5 року. Відділення: інфекційне. Хворіє друга доба, наголошується підвищення температури до 39°С, втрата свідомості, на шкірі - «зірчастий» висип. Кількість 4 мл. Колір до центрифугування – білуватий. Тиск 340 мм вод ст. Ксантохромія +. Прозорість до центрифугування – каламутна. Цитоз не піддається підрахунку, 2-3 еритроцити в полі зору, в клітинах і поза ними виявлені диплококи. Білок 2,5 г/л. Цукор крові 6,4 мМ/л, ліквору - 1,7 мМ/л. Лікворограмма: лімфоцити 5%, нейтрофіли 95%.

Інтерпретуйте ці дані. Про що вони свідчать? Колір, каламутність, підвищений тиск, високий рівень цитозу за рахунок нейтрофілів, підвищений цукор і і білок, виявлено диплококи. Дані свідчать про гнійний менінгіт, найімовірніше менінгококовий.

5.Гемограма

Дитині 7 днів

Гемоглобін – 40 г/л, еритроцити – 1,8×10¹²/л, КП-0,8, лейкоцити – 9×10⁹/л, ШОЕ – 12 мм/год, тромбоцити – 120 ‰. Лейкоформула: паличкоядерні-3%, сегментоядерні-63%, лімфоцити-25%, моноцити-5%, еозинофіли-2%. Тривалість кровотечі – 3 хвилини. Час згортання – 15 хвилин – не наступило. Відповідь: Анемія гіпохромна, вкрай важка. Подовжений час згортання.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 15

1. Основні клінічні синдроми та диференційна діагностика лімфогранулематозу у дітей.