37. Врожденная косолапость. Клиника. Диагностика, Консервативное и оперативное лечение

В структуре всей детской ортопедической патологии врожденная косолапость занимает второе место после врожденного вывиха бедра и составляет 35,8%. У мальчиков встречается вдвое чаще, чем у девочек Косолапость - врожденная контрактура суставов стопы, имеющая три элемента деформации: 1) подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус); 2) опущением наружного края стопы (супинацией); 3) приведением переднего отдела ее (аддукцией). Характерное положение стопы при врожденной косолапости дополняется ротацией голени (кнаружи или кнутри). поперечным перегибом подошвы с образованием поперечной борозды (так называемой борозды Адамса) и варусной деформацией пальцев стопы.

Врожденная косолапость подразделяется на две клинические формы типичную форму (около 80%) и нетипичную форму (около 20%). Типичные формы подразделяются на 1) легкую форму - деформации, при которой возможны движения в голеностопном суставе и ее удается без особого насилия исправить; 2) форма средней тяжести - деформацию (мягкотканная, связочная), при которой движения ограничены, при попытке корригировать ее ощущается пружинистая податливость, а за ней следует предел выпрямления; 3) тяжелую форму - деформация, при попытке корригировать которую движения невозможны из-за резких изменений в суставах стопы и ощущения наличия прочного упора, препятствующего выпрямлению.

К нетипичным формам относится косолапость на почве сложных аномалий развития артрогриппоза, амниотических перетяжек. Деформация определяется сразу после рождения ребенка.

Лечение врожденной косолапости.

Консервативные методы лечения должны начинаться с 10-12 дня после рождения В раннем возрасте все кости состоят из хряща, имюют только ядра окостенения и Весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко корригируется. При легких формах врожденной косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами по Финку-Эттингенну, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками, которые периодически меняют в течение 5-6 месяцев. Стопа выводится в правильное положение и фиксируется В нем. Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2-3 месячного возраста ребенка. В перерывах между наложением бинтов при легкой форме проводят корригирующую гимнастику и массаж стопы и голени.

В настоящее время в практике детских ортопедов широкое распространение получил метод раннего функционального лечения врожденной косолапости. Сущность его заключается в направленном функциональном воздействии на определенные мышечные группы для коррекции деформации в этапной гипсовой повязке и применение этапных туторов из полимерных материалов (чаще из поливика), фиксирующих стопу и позволяющих включить в комплекс лечебных мероприятий физиотерапию, ЛФК, ванны и массаж.

Для направленного воздействия на определенные группы мышц под повязкой оставляется свободной пространство для движения стопой в сторону коррекции деформации и вместе с тем делается препятствие для движения стопой в сторону деформации. Гипсовые повязки накладываются на срок от 5 дней до 28 дней в зависимости от возраста ребенка, за это время связочно-мышечная контрактура ослабевает связки растягиваются и стопа без боли поддается еще некоторой коррекции.

Лечебные мероприятия не ограничиваются только полным устранением компонентов врожденной косолапости. Последующее лечение должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания результатов коррекции и на профилактику рецидивов деформации. Физиотерапевтическое лечение включает: аппликации озокерита, парафина, электростимуляцию мышц и пронаторов стоп, иглорефлексотерапию для стимуляции двигательных центров, общие и местные ванны. Большое значение придается ЛФК, пассивной и активной гимнастике, массажу, применению гипсовых туторов или шин из поливика, деротационных повязок. Лечение считается законченным, если устранена деформация и ребенок активно удерживает стопу в правильном положении по отношению к голени. По данным Т.С. Зацепина, при проведении настойчивого консервативного лечения в 82% случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка.

Хирургическое лечение косолапости является вынужденным методом лечения врожденной косолапости и проводится в возрасте старше 1 года. В настоящее время используются 3 направления в хирургическом лечении косолапости: 1) операции на сухожильно-связочном аппарате; 2) различного рода резекции костей стопы; 3) устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Из вмешательств на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция Зацепина, сущность которой заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью.

После этого стопа сразу же устанавливается в правильном положении и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой способствует перестройке стопы и созданию правильной ее формы. После операции ребенок должен пребывать в гипсовой повязке в течение 6-8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития.

Если деформация стопы не устранена до 12 лет, то проводят операции на костях. Следует упомянуть клиновидную и серповидную резекцию стопы, тройной подтаранный артродез. Клиновидная или серповидная резекция по Куслику предполагает иссечение части костей в области клиновидных костей, с основанием, обращенным кпереди и кнаружи. После заживления ран накладывается гипсовая повязка на срок 4 месяца, а затем пластиковая шина еще на 6-8 месяцев (для полной перестройки костей стопы). Грубая резекция костей приводит к укорочению стопы и нарушению ее формы и функции.

В настоящее время в исправлении запущенных форм косолапости используются дистракционные аппараты внешней фиксации. Конструкции аппаратов внешней фиксации позволяют устранить все компоненты косолапости.