46. Переломы лодыжек. Классификация. Клиника, Диагностика. Лечение

В дистальном отделе костей голени расположено два образования именуемых лодыжками. Это утолщение нижнего эпифиза малоберцо-вои кости (наружная лодыжка) и отросток нижнего эпифиза больше-берцовой кости с внутренней стороны (медиальная лодыжка). Обе они сочленяясь с большеберцовой и таранной костями, образуют голено­стопный сустав (рис. 116).

Переломы одной лодыжки

Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возни­кают преимущественно при прямом физическом воздействии — удар по лодыжке или лодыжкой о твёрдый предмет. Более половины этих перело­мов бывает без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции. Непрямой механизм — избыточная супинация или i фонация стопы, приводящая к переломам лодыжек от давления таранной костью или отрывным переломам вследствие натяжения связки.

Клиническая картина и диагностика

Больные жалуются на боль и ограничение функций голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Нередко обнаруживают довольно обширные кровопод­тёки, особенно если с момента травмы прошло более 1 сут. При пальпа­ции лодыжки определяют локальную болезненность, а при наличии сме­щения — деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломан­ную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение свя­зок, раздражающее места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. При помощи рентгенографии голеностопного сустава в двух проекциях подтверждают диагноз.

Лечение

Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно. В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина и через 10 мин приступают к репозиции. Больной лежит на спине, ногу сгиба­ют в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставле­ние отломков производят движением стопы, обратным механизму трав­мы, под контролем и с помощью пальцев хирурга. Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гип­совой повязкой от верхней трети голени до концов пальцев.

Объём иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, — исключение из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав.

Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 нед, при переломе внутренней — 6 нед. Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 5-6 нед, внутрен­ней — через 8 нед.

Переломы двух лодыжек, сочетание этих переломов с переломом пе­реднего или заднего края большеберцовой кости (каждый край расце­нивают как дополнительную лодыжку, отсюда старые наименования «трёхлодыжечный», «четырёхлодыжечный» перелом и т.д., рис. 118), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки костей голени (дистального меберцового синдесмоза) необходимо рассматривать как тяжёлую травму голеностопного сустава. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. После выписки из стационара пациен­тов лечат в амбулаторных условиях, и здесь врачи нередко допускают ошибку — сокращают срок иммобилизации.

Следует помнить, что независимо от способа лечения продолжитель­ность гипсовой иммобилизации расчитывают так: не менее 1 мес на сло­манную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.

Переломы обеих лодыжек

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные (рис. 118).

• Пронационно-абдукционные переломы возникают при механичес­ком воздействии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапря­жения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малобер­цовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, устанавливаясь в положе- ние подвывиха или вывиха. Это пере­лом Дюпюитрена (рис. 119 а).

• Супинационно-аддукционные переломы — результат отклонения и внутренней ротации стопы. Происхо­дит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава называют переломом Мальгеня.

Клиническая картина и диагностика

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвы­вихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкооб-разное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации вы­являют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологическим исследованием опре­деляют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Следует отметить, что клинические проявления переломов лодыжек вариабельны и зависят от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и др.

Лечение

Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализации, за ис­ключением лиц с переломами одной лодыжки без смещения отломков.

Консервативное лечение состоит из пункции голеностопного суста­ва и анестезии его 20-30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии сме­щения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При переломах обеих лодыжек накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до концов пальцев. При «трёхлодыжечных переломах» циркулярная повяз­ка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Это необходимо для обездвижения коленного сустава, исключения функ ции трёхглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и сме­щение отломков.

Сроки постоянной иммобилизации при переломах Мальгеня (и ем подобных) 8 нед, съёмной - 2-4 нед; при переломах Дюпюитрена по стоянная иммобилизация - 8 нед, съёмная - 2-4 нед; постоянная им мобилизация «трёхлодыжечных переломов» составляет 10-12 нед. Вос­становление трудоспособности происходит соответственно через 9-11 10-12 и 14-16 нед.

Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхнос­тей — показание к немедленному восстановлению правильных анато­мических взаимоотношений. Применяют местное обезболивание, реже общее. Положение больного — лёжа на спине. Повреждённую конеч­ность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотя-ги. Стопу смещают и ротируют кнутри, устанавливая в варусном поло­жении (рис. 120). По окончании репозиции накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Далее выполняют контрольное рентгенологическое исследование. В случае успеха повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выполняют осторожно, без обезболивания, не забывая о возможности смещения отломков.

Трёхлодыжечные переломы

При этих переломах обнаруживают нарушение целостности переднего или заднего краёв большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) сто пы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы в сторону, противоположную механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости — стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан пе­редний край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходного. Наклады-вают гипсовую иммобилизацию до средней трети бедра. Через 4 нед стопу иыводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной — 12 нед, съёмной — 4-6 нед. Восста­новление трудоспособности происходит через 16-18 нед.

Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпози­ции мягких тканей. Если репозицию или устранение вывиха не удалось выполнить бескровным путём, следует перейти к оперативным методам лечения. Часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез мало­берцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. Возможные способы фиксации переломов лодыжек представлены на рис. 121.