15.1.Рак шейки матки:

Злокачественные новообразования в шейки матки чаще всего локализуются в месте (стыка) цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал и многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки (это так называемая «зона бурь»)

Группа риска по развитию рака шейки матки:

• Вмешательства на шейку матки в анамнезе;

• Рецидивирующие заболевания шейки матки;

• Старые разрывы шейки матки;

• Начало половой жизни до 17 лет;

• Большое количество половых партнеров;

• Заболевания с гормональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);

• Большое количество абортов;

• Более 3 родов;

• Воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.

Классификация рака шейки матки:

По стадиям:

0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста):

Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм; диаметр опухоли не превышает 1см (микроинвазивный рак);

Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3мм;

IIа стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;

IIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

IIIа стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;

IIIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;

IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Классификация по системе TNM:

T - первичная опухоль:

Tis – преинвазивный рак;

T1 – рак, ограниченный шейкой матки;

T2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на стенку матки;

T3 – рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;

T4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;

N – регионарные лимфатические узлы таза:

N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;

N1 – выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенки таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью;

Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

М – отдаленные метастазы:

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Клиническая картина рака шейки матки:

• Боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро;

• Кровотечения ( чаще контактные);

• Бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью;

• Частые позывы к мочеиспусканию( при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

• Упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполном его опорожнении при мочеиспускании);

• Гидро- и пионефроз ( вследствие сдавления мочеточника);

• Запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).

Диагностика рака шейки матки:

• Осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):

• При микроинвазивном раке шейки матки определяются на шейки матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;

• При экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;

• При эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева;

• Кольпоскопия:

• При микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия;

• При клинически выраженном раке шейки матки определяются образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами;

• Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами;

• Цитологическое исследование;

• Цервикоскопия;

• Гистологическое исследование биоптатов.

Лечение рака шейки матки:

Преинвазивный рак (0 стадия):

• При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в цервикальном канале может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СО2-лазера;

• При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой;

• Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии.

Микроинвазивный рак шейки матки (Iа стадия):

• экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин;

• при наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию.

• клинически выраженный рак шейки матки (Iб и более стадии)

Iб стадия – показано комбинированное лечение в 2-х вариантах:

• Дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки;

• Расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.

• При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.

• Расширенная экстирпация матки заключается в удалении матки с придатками и верхней частью влагалища, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов и в запирательной ямке.

II стадия – чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство.

III стадия – сочетанная лучевая терапия;

IV стадия – симптоматическая терапия;

Противоопухолевые лекарственные средства (блеомицин, проспидин, препараты платины) – чаще используются при лечении рецидивов и метастазов.

Итак, при раке шейки матки используют следующие методы лечения;

• Хирургический;

• Комбинированный – использование два принципиально разных методов лечения (лучевого и хирургического).

• Сочетанный лучевой;

• Химиотерапия;

• Комплексный – использование всех трех способов воздействия (хирургического, лучевого и лекарственного).

Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки при Iб стадии составляет 75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии – 35-40%, в среднем при всех стадиях – около 60%.

Профилактика рака шейки матки состоит в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки. Важную роль играют профилактические осмотры женщин в женских консультациях, специальных смотровых кабинетах поликлиник, где проводят гинекологическое исследование и забор материала для цитологического исследования.