17.2. Рак эндометрия.

Классификация

1. По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома.

2. По распространенности TNM.

3. Рабочая классификация: 1 стадия - раковая опухоль в пределах эндометрия; 2 стадия - опухоль прорастает всю матку; при параметральном варианте • инфильтрат, не достигает боковой стенки таза; при маточно-влагалищном варианте - опухоль захватывает верхнюю треть влагалища; 3 стадия - при параметральном варианте – опухоль достигает боковой стенки таза; при маточном варианте - опухоль спускается ниже верхней трети влагалища; 4 стадия - все то же, но имеются отдаленные метастазы (ЖКТ - печень, легкие) и (или) прорастает в смежные органы.

Клиника.

1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании: небольшое увеличение матки, ее тестоватость.

2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации.

4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов.

Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:

1 вариант - гормональнозависимый. В 70% случаев встречается у женщин детородного возраста, в пременопаузе и ранней менопаузе. Дисфункция гипоталамуса может приводить к хроническим ановуляторным циклам с последующим развитием гиперэстрогении, что в свою очередь приводит к гиперплазии эндометрия. Для этого варианта в клинике характерно: ДМК, бесплодие, триада Дильмана (сахарный диабет, ожирение, гипертензия). Клетки раковой опухоли при этом варианте высокодифференцированы, что делает прогноз для лечения более благоприятным. Лечение этого варианта осуществляется в основном гормонами.

2 вариант - гормональнонезависимый (иммунозависимый). Чаще всего развивается в постменопаузе. При этом в яичниках выявляется атрофия. Клетки такой опухоли низкодифференцированы и поэтому прогноз лечения неблагоприятный, гормонотерапия при этом варианте не показана.

Диагностика. Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Хирургическое (экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение.

1 стадия - гормональная терапия.

2 стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией.

3 стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности.

4 стадия - симптоматическая терапия.

18.1. Кисты яичников: клиника. Диагностика. Лечение

Кисты - небластоматозные непролиферирующие опухоли яичников.

Различают следующие виды кист:

1. Фолликулярная киста яичника - ретенционное образование, возникающее за счет накопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле.

Макроскопически фолликулярные кисты – однокамерные тонкостенные образования туго-эластической консистенции.

Клиническая картина фолликулярных кист яичника:

- могут возникать в любом возрасте женщины, но чаще после периода полового созревания, что свидетельствует о гормональной зависимости этих образований;

- боль внизу живота;

- изредка киста обладает гормональной активностью (секреция эстрогенов);

- возможно нарушение менструального цикла;

- при влагалищном исследовании - киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, диаметр её не превышает 6-8см. Она мало болезненна при пальпации.

Диагностика:

-бимануальное исследование;

-ультразвуковое исследование;

-лапароскопия.

Лечение фолликулярных кист яичника:

- возможно самостоятельное рассасывание кист небольших размеров. Поэтому при установлении диагноза фолликулярной кисты яичника диаметром до 6 см рекомендуется провести наблюдение за больной в течение 2-3 менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, показано оперативное лечение:

- операция – удаление кисты и формирование яичника из оставшейся здоровой ткани;

- в климактерическом периоде удаляют придатки матки на стороне кисты.

2. Киста желтого тела – сходна по строению с желтым телом и отличается от него лишь размером, который обычно не превышает 7-8 см диаметре. Стенки кисты толстые. Внутренняя поверхность кисты желтая и складчатая. Содержимое кисты – светлая прозрачная жидкость иногда с примесью крови. Макроскопически клетки желтого тела располагаются в стенке кисты в виде пласта или отдельных групп клеток, имеются лютеиновые и текалютеиновые клетки.

Кисты желтого тела встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Часто сопровождаются воспалением в области придатков матки. Специфические клинические признаки отсутствуют.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнеза, данных ультразвукового исследования и лапароскопии.

Наиболее часто осложнение кисты желтого тела – кровоизлияние в полость кисты.

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Поэтому при кистах желтого тела показано наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов. Если в течение этого времени обратного развития не происходит, показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизмененной ткани яичника.

3. Параовариальная киста – ретенционное доброкачественное опухолевидное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. Диагностируется в основном в возрасте 20-40 лет. В редких случаях возможна малигнизация параовариальной кисты.

Макроскопически параовариальная киста – образование округлой или овальной формы, туго-эластической консистенции, в подавляющем большинстве случаев однокамерное с прозрачным жидким содержимым. Размеры его различные, но чаще 8-10 см. Стенка кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью (состоит из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты). По верхнему полюсу кисты, как правило, располагается удлиненная деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, а в редких случаях может быть также распластан по ее нижней поверхности. При посте кисты в сторону брюшной полости происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки, образуется ножка кисты, состоящая из листков брыжейки маточной трубы. Чаще всего в состав такой ножки входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.

Клиническая картина параовариальной кисты:

- боль внизу живота и в пояснице;

- по мере роста кисты могут иметь место симптомы сдавления соседних органов и увеличение размеров живота;

- нарушение менструального цикла и бесплодие (редко);

- при перекруте ножки кисты – картина острого живота (процесс имеет тяжелое течение при больших размерах кист, когда в ножку входят маточная труба и связки яичника).

Установить диагноз параовариальной кисты помогают ультразвуковое исследование, когда наряду с кистозной структурой в области придатков определяется плотное образование (яичник), и лапароскопия.

Лечение параовариальной кисты – оперативное: рассечение листка широкой связки матки (лучше спереди) и вылущивание кисты из интралигаментарного пространства с последующим ушиванием листка широкой связки матки кисетным швом (яичник и маточные трубы при этом сохраняются).

4.Эндометрииодные кисты (шоколадные) – развиваются при локализации эндометриоза в яичниках.

Основной жалобой больных при эндометриозе яичников являются боли, усиливающиеся во время менструации. Иногда боли принимают весьма интенсивный характер, появляются симптомы раздражения брюшины, что обусловлено микроперфорацией эндометриоидных кист и попаданием их содержимого (крови в брюшную полость). Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу.

В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, туго-эластической консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование.

Диагностика эндометриоидных кист:

- клиническая картина – изменение размеров кист яичников в зависимости от фаз менструального цикла;

- УЗИ – определение опухолевидного образование с жидким содержимым;

- лапароскопия;

- микроскопическое исследование ткани кисты, взятой во время лапароскопии или лапаротомии.

Больным с эндометриоидными кистами яичников показано комбинированное лечение – резекция яичников в пределах здоровых тканей и по возможности восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу; у пожилых больных удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может привести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции назначают чистые гестагены – норколут (прерывистыми курсами, 3 месяца прием препарата, 2-3 месяца перерыв) в течении 18-24 месяцев; 12,5% раствор 17- оксипрогестерона капроната.

При выявлении во время лапароскопии малых форм или начальных форм эндометриоза яичников производят их коагуляцию СО2- лазером, затем в течение 9-12 месяцев назначают чистые гестагены, в предменструальном периоде после лечения при необходимости производят контрольную лапароскопию.

При эндометриозе вместо гестагенов можно использовать диназол.

18.2.Гарднереллёз – заболевание, которым страдают преимущественно женщины, в организме которых резко увеличивается количество бактерий рода Гарднерелла, т.е. в организме женщины всегда присутствует небольшое количество гарднерелл. Возбудителем данного заболевания является Gardnerella vaginalis.

Гарднереллёз относят к «скрытым» инфекциям потому, что очень скудны клинические проявления этого заболевания у мужчин и, как правило, проявляются уже только осложнения.

У мужчин гарднереллёзная инфекция проходит в силу анатомических особенностей, как правило, в форме носительства (клинических проявлений болезни нет, но лабораторными методами гарднереллы определяются) или воспаления головки полового члена и крайней плоти (баланопостит) со скудной симптоматикой. Как правило, у мужчин с нормально работающей иммунной системой проходит самоизлечение через 2-3 дня после инфицирования. При наличии ассоциации с другими патогенными и условно патогенными микроорганизмами (хламидии, микоплазмы, уреоплазмы, трихомонады) может возникать уретрит. Течение таких уретритов вялое со скудной симптоматикой (зуд, рези при мочеиспускании) и незначительными серознослизистыми выделениями. Часто гарднереллёзные уретриты протекают в форме затяжного хронического воспаления. Как осложнение гарднереллёзного уретрита возможно развитие эпидидимита (воспаление придатка яичка), простатита, цистита и пиелонефрита, бесплодия.

Передаётся заболевание у мужчин только половым путём. Мужчины носители гарднереллёза заражают партнёрш даже не подозревая об этом.

Лабораторная диагностика гарднерелеза:

1. Культуральный метод (бактериологический посев).

2. Цитологический метод (мазок-соскоб). При исследовании соскобов-мазков у пациентов с данной патологией под малым увеличением определяются так называемые «ключевые клетки». Ключевые клетки – это образования, которые возникают при прикреплении гарднерелл к поверхности клеток эпителия уретры.

3. Методы генодиагностики. Данный метод основан на избирательной аппликации in vitro фрагмента ДНК, специфичного для Gardnerella vaginalis, с последующей его идентификацией. На сегодняшний день метод ПЦР (полимеразная цепная реакция) – самый чувствительный и специфичный, но не даёт информацию о количестве гарднерелл. Поэтому в обязательном порядке ПЦР диагностика дополняется мазком-отпечатком.

В норме количество гарднерелл в организме женщины минимально – буквально единичные бактерии, поэтому ни одним методом (даже ПЦР) они не определяются.

Целью диагностики является не только определение факта наличия гарднерелл, но определения их количества и чувствительности к антибактериальным препаратам. Крайне важно определить и другие патологические микроорганизмы.

Лечение гаднереллёза у мужчин проводится в комплексе с лечением других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, вызвавших уретропростатит. От гаднереллёзной инфекции мужчины, как правило, лечатся, как партнёры, страдающих гарднереллёзом женщин. Мужчинам чаще назначаются местно мази или кремы и препараты, улучшающие работу иммунной системы. Применяют антибактериальные препараты – метронидазол, клиндамицин. В период лечения половые контакты допустимы только с использованием презервативов. Контрольный анализ целесообразно выполнить через 2 недели после лечения и повторно через один месяц.

Прогноз – практически всегда благоприятный.

Профилактика: гарднереллёз – передаётся половым путём – пользуйтесь средствами защиты, будьте избирательны в половых связях, обращайтесь своевременно к врачу для диагностики и санации (оздоровления). При гарднереллёзе у женщины необходимо обследовать и оздоровить всех её партнёров. Суть профилактики для мужчины сводится к излечению партнёрши. Не позже 2 часов после случайной половой связи для профилактики заболеваний передающихся половым путём можно использовать местно растворы антисептиков – мирамистин, гибитан, хлоргексидин, декасан, но стопроцентной гарантии нет.

18.3.Ювенильные кровотечения.

Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений:

- перенесенные подряд тяжелые детские инфекции;

- хронические очаги инфекции в носоглотке;

- патология матери во время беременности;

- травматизм в родах;

- невынашивание беременности при стремлении ее сохранить;

- септические заболевания новорожденных;

- алиментарный фактор;

- психогенный фактор;

- экологический фактор.

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной, прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Клиническая картина ювенильных кровотечений:

- ювенильные кровотечения наблюдаются часто в первые 2 года после менархе;

- симптомы анемии – слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия;

- при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови;

- при тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови.

Диагностика ювенильных кровотечений:

- типичная клиническая картина;

- ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики.

Лечение ювенильных кровотечений:

1-й этап – остановка кровотечения:

1) консервативные методы:

- препараты, повышающие свертывание крови;

- препараты, повышающие сократительную активность матки;

- аутомамминизация (электрофорез на околососковую зону молочных желез с хлоридом кальция);

- при вторичной анемии – переливание горячей донорской крови;

- препараты крови с достаточным содержанием фибриногена;

- гормональный гомеостаз (при отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий):

а) синтетические прогестины (гормональные контрацептивы) – по 1 таблетке через 1-2 часа до остановки кровотечения. На следующий день необходимо дать ту же дозу, при которой остановилось кровотечение. На 3-й день – та же доза. В последующие дни – на 0.5 таблетки меньше каждый день до терапевтической дозы (1 таблетка в день). Принимают препараты в течение 21 дня.

2) хирургические методы:

- выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

2-й этап – патогенетическая терапия (“воспитание” двухфазного менструального цикла):

- синтетические прогестины – во 2-й цикл после кровотечения (дают “отдых” системе “гипоталамус - гипофиз- яичники”);

- после определения механизма дисфункционального маточного кровотечения модулируют цикл (по тестам функциональной диагностики):

а) при гиперэстрогенемии – во 2-ю фазу дают гестагены;

б) атрезия фолликула – в начале цикла небольшие дозы эстрогенов, в середине – эстроген-гестагенные препараты, в конце – гестагены;

- негормональная стимуляция функции яичников:

а) 1-я фаза цикла – витамины группы В (с целью нормализации метаболизма эстрогенов);

б) 2-я фаза цикла – аскорбиновая кислота (до 1 гр. в сутки);

в) в середине цикла (с 10 по 25 день) – витамин Е;

- физиотерапия:

а) эндоназальный электрофорез витаминов группы В;

б) воротник по Щербаку;

в) электрофорез на шейные симпатические ганглии;

г) электрофорез на низ живота с медью в 1-ю фазу цикла, с цинком – во 2-ю фазу цикла.

2-й этап лечения проводится в течение 6-8 циклов.