34.1.Аменорея центрального генеза.

I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушек 15-16 лет и старше, менструации при этом никогда не было).

1) Может возникать при органических поражениях ЦНС: опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;

2) Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;

3) Патология гипоталамо-гипофизарной области:

- Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;

- Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;

- Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;

- Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.

II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):

1. Психогенная аменорея – возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм.

Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

При психогенной аменорее наряду со вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко приводящие к развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома.

При гормональных исследованиях выявляют монотонный характер содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30% и также имеет монотонный характер.

При длительной психогенной аменорее могут несколько уменьшаться размеры матки.

Диагноз психогенной аменореи устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином.

Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

2. Гипоталамическая форма вторичной аменореи (аменорея на фоне потери массы тела) – развивается у девушек и молодых женщин, применяющих бедную белками диету с косметической целью.

Причиной аменореи в данном случае является недостаточность гипофизарной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воздействий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором может явиться психо-эмоциональный стресс. Определённую роль играет объём жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.

Клиническая картина этой формы аменореи характеризуется прежде всего снижением массы тела на 15-25% от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желёз, наружных и внутренних половых органов. Резким снижением, а иногда отсутствием аппетита, работоспособность и социальная активность высокие.

Диагноз несложен благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях выявляют снижение уровня гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня, кариопикнотический индекс снижен до 20-25%. при ультразвуковом исследовании отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.

Лечение включает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов, витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия.

Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам, однако менструальный цикл может носить неустойчивый характер.

35.1.Эндокринное бесплодие – бесплодие, обусловленное нарушением овуляции:

1. Ановуляция.

Хроническая ановуляция может быть следствием нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма и количества выделения гонадолиберинов и гонадотропных гормонов гипофиза).развившегося вследствие нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, церебральной травмы и др. Ановуляция является также симптомом эндокринных заболеваний, а именно поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии. Послеродового ожирения, гипо- и гипертиреоза. Болезни Иценко-Кушинга, нервных и психических заболеваний.

Проявлениями хронической ановуляции, помимо бесплодия, могут быть нарушения менструального цикла – дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея, олигоменорея.

Диагноз ановуляции основан на данных тестов функциональной диагностики: монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический индекс (как правило, колеблющийся в пределах, характерных для начала первой фазы цикла), отсутствие симптома «зрачка», натяжение шеечной слизи 2-6см, с диагностической целью применяют лапароскопию, при которой оценивают внешний вид яичников, отсутствие овуляторной стигмы и жёлтых тел, выявляют неэндокринные причины бесплодия – спаечный процесс, наличие эндометриоидных эктопий в малом тазу. Дополнительная хромопертубация – введение красящего вещества (индигокармин, метиленовый синий) через наружный маточный зев – позволяет установить непроходимость маточных труб или локализацию их непроходимости.

2. Лютеинизация неовулировавшего фолликула.

Предполагают, что в возникновении этой патологии определённую роль играют стресс. Гиперпролактинемия и воспаления яичников.

Диагноз весьма затруднителен, т.к. тесты функциональной диагностики и содержание гормонов в крови и моче не отличаются от таковых в течение овуляторного цикла. При ультразвуковом исследовании и измерении диаметров фолликулов отмечают медленное постепенное уменьшение размеров преовуляторного фолликула (тогда как для овуляции характерно исчезновение доминантного фолликула). При лапароскопии, выполненной на 13-15-й день цикла, выявляют геморрагическое жёлтое тело без овуляторной стигмы.

3. Недостаточность лютеиновой фазы цикла (гипофункция жёлтого тела) – сопровождается уменьшением синтеза прогестерона.

Причиной бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть: неполноценные секреторные превращения эндометрия, препятствующие имплантации оплодотворённой яйцеклетки; снижение перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Недостаточность лютеиновой фазы цикла может наблюдаться как физиологическое явление после менархе, родов, абортов в течение нескольких менструальных циклов. Причинами недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть гиперандрогения надпочечникового происхождения, гиперпролактинемия, воспалительные заболевания матки и придатков, гипотиреоз. Помимо бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы цикла отмечаются скудные кровянистые выделения на 4-7-й день до очередной менструации.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла устанавливается на основании укорочения гипертермической фазы базальной температуры до 4-8 дней при разнице температуры в первой и второй фазе цикла менее 0,4оС; снижения содержания прегнандиола в моче ниже 3мг/сутки, прогестерона в крови ниже 15нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии за 2-3 дня до менструации.

Все многочисленные варианты эндокринных расстройств, ведущие к нарушению овуляции, могут быть условно объединены в отдельные клинические группы, для которых характерен соответсвующий симптосокомплекс:

- I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность (патологические состояния, определяемые как генитальное недоразвитие);

- II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция (больные с расстройствами менструального цикла);

- III группа – яичниковая недостаточность;

- IV группа – врождённые или приобретённые нарушения половой системы;

- V группа – гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области;

- VI группа – гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области;

- VII группа – аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение эндокринного бесплодия проводят женщинам до 35 лет при отсутствия у них соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к беременности и родам.

При наличии эндокринных заболеваний необходима терапия указанной этиологии.

Распространённым методом ановуляции является стимуляция овуляции. Применяются следующие схемы введения препаратов:

1) Кломифен (кломифеницитрат, клостильбегид) – по 50-150мг с 5-го по 9-й день от начала менструации или от начала менструальной реакции, индуцированной лекарственными препаратами. С этой целью применяют оральные контрацептивы типа нон-овалона, бисекурина и др. по 1 таблетке в день в течение 7-10 дней;

2) Кломифен в той же дозе и в те же сроки в сочетании с хорионическим гонадотропином, который вводят после достижения доминантным фолликулом преовуляторных размеров (не менее 18мм в диаметре) в дозе 4500-3000 ЕД;

3) Можно использовать тамоксифен (зитозониум), обладающий антиэстрогенной активностью. Препарат назначают с 5-го по 9-й день цикла в дозе 10-20мг в день;

4) Пергонал (человеческий менопаузальный гонадотропин) с 5-го дня индуцированной менструальной реакции в дозе 150 ЕД ежедневно под контролем ультразвукового измерения диаметра фолликулов.

Можно использовать синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса, стимулирующего выделение лютеинизирующего гонадотропина гипофизом и опосредованно овуляцию в яичнике. Препарат вводят в/в с часовым интервалом в так называемом пульсирующем режиме, имитирующем выделение гонадолиберина гипоталамусом.

При бесплодии, вызванном недостаточностью лютеиновой фазы цикла, проводят патогенетическое лечение заболеваний, вызвавших это нарушение функции яичников. Проводят также гормональную терапию заместительного характера препаратами жёлтого тела или норстероидами, обладающими гестагенным действием. Используют прогестерон по 1мл 1% раствора в/м с 18-20-го дня цикла в течение 6-8 дней; 17-оксипрогестерона капронат по 1мл 12,5% раствора на 17-й или 20-й день цикла; норколут, который назначают с 16-го по 26-й день цикла в дозе 5мг в день. Рекомендуется применение хорионического гонадотропина, стимулирующего гормональную секрецию жёлтого тела (по 1000-1500 ЕД в/м на 2-й, 4-й, 6-й день повышения базальной температуры). Длительность терапии 3-4 менструальных цикла.

При бесплодии, обусловленном лютеинизацией неовулировавшего фолликула, рекомендуется стимуляция овуляции.

Необходимо помнить, что при неправильном подборе дозы препаратов, стимулирующих овуляцию, может возникнуть осложнение – синдром гиперстимуляции яичников.

Прогноз в отношении восстановления репродуктивной функции при правильном определении причины эндокринного бесплодия и своевременном проведении адекватной терапии благоприятный. При наличии у женщины заболеваний или нарушений функций эндокринных желёз лечение необходимо начинать с терапии указанных эндокринных заболеваний. Обычно нормализация функции эндокринных желёз приводят к восстановлению овуляторного менструального цикла. Только при продолжающейся ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы цикла рекомендуется стимуляция овуляции и терапия, о которой говорилось выше.

В случаях, когда бесплодие связано с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы, терапия малоэффективна.

При наступлении беременности после проведения лечения необходимо наблюдение за женщинами с ранних сроков, поскольку эти беременные составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности в I триместре беременности.