48. Критерии эффективности психотерапии.

Разработка критериев эффективной психотерапии – непростая задача. Так, эти критерии должны удовлетворять целому ряду условий. Во-первых, они должны достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетов трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической; 2) психологической; 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимыми друг от друга. Для оценки эффективности личностно-ориентированной психотерапии при неврозах используются несколько критериев, которые до некоторой степени рассматриваются и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Ожидаемая степень понимания больным психологических механизмов его заболевания принята в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения.  На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношение больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье.  В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности. Требует разработки критериев эффективности психотерапия при ряде других заболеваний. Так, Гузиков предлагает оценивать эффективность психотерапии при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: 1) степень преодоления пациентом анозогнозии; 2) степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; 3) степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и др. отношений пациента; 4) длительность ремиссии (по книге Б.Д Карвасарского).  В исследованиях Воловика, Вида анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопроградиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступает психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии.  Основными направлениями психотерапевтического вмешательства здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного (по книге Б.Д Карвасарского) . Среди критериев психотерапии и реабилитации соматических заболеваний выделяются следующие: медицинский (включающий в себя и физический), психологический, профессиональный и социально-экономический . Для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, - клинические шкалы, психологические, социально- психологические, психофизиологические методики и т.д. Чтобы можно было говорить о динамике в состоянии больного, необходимо применять при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся от первоначальных, чтобы уменьшить искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий. При оценке эффективности психотерапии больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы. Улучшению состояния больного сопутствует нормализация психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно- соматических, физиологических и психических функций. На сегодняшний день проблема разработки адекватных методов оценки эффективности психотерапии до конца не решена и вызывает много дискуссий. Дополнительные сложности создает необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований при разработке таких методов. Некоторые авторы видят выход в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время исследователи анализируют отдельные наблюдения (например, в групповой терапии), разрабатывают специальную методологию такого анализа, также с использованием статистических методов. Используя специальную математическую процедуру, называемую мета- анализом («анализом анализов»), Smith M.L., Glass G.V., Miller T.J. (1980) сравнивали результаты 475 исследований, в которых сообщалось о состоянии больных, прошедших курс психотерапии и не получивших лечения. Главным выводом был следующий: среднестатистический пациент, прошедший психотерапию, чувствовал себя лучше, чем 80 % тех пациентов, которые не получали терапии. Другие мета-анализы подтвердили это заключение. Эти обзоры показали, что если результаты всех форм психологического лечения рассматриваются вместе, то подтверждается точка зрения об эффективности психотерапии . Однако критики мета-анализа утверждают, что даже такая сложная комбинация результатов, представляющая собой «мешанину» хороших и посредственных исследований эффективности лечения различными методами, может вводить в заблуждение. По мнению критиков, эти исследования не отвечают на более важный вопрос: какие методы являются наиболее эффективными при лечении определенных больных.