2.2. Серповидноклеточная анемия

(S-гемоглобинопатия, дрепаноцитоз)

(классификация по МКБ Х Д 57)

Это наследственная гемолитическая анемия, при которой у больного вместо нормального гемоглобина HbA синтезируется HbS, обладающий пониженной растворимостью, изменяющий структуру в условиях гипоксии.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу, заболевание проявляется у гомозиготных особей. У гетерозигот HbS синтезируется, но его количество не является клинически значимым, уровень гемоглобина в пределах нормы, признаки заболевания отсутствуют. В то же время в ряде работ показано, что у гетерозигот HbS повышен риск внезапной смерти во время тяжелой физической нагрузки.

Патогенез. В HbS в отличие от HbA нарушена последовательность размещения аминокислотных остатков в β-цепи, а именно глутаминовая аминокислота в 6 положении β-цепи глобина заменена на валин. Это приводит к изменению электрического заряда гемоглобина и, соответственно, нестабильности его формы. В условиях гипоксии, при снижении парциального давления кислорода до 60 мм рт. ст. и ниже HbS изменяет свою конфигурацию, выпадает в осадок в виде веретенообразных кристаллов. В результате эритроциты приобретают серповидную форму, при повреждении мембраны кристаллами они подвергаются гемолизу.

Заболевание распространено в странах тропической Африки, Ближнего Востока, встречается у жителей Азербайджана, Грузии, Дагестана.

Клинические признаки впервые появляются чаще всего во втором полугодии жизни, когда HbF замещается на HbS. У больных отмечается умеренный постоянный гемолиз, который периодически может сменяться кризами, протекающими в различных вариантах.

Типичны вазоокклюзионные кризы. Наличие серповидноклеточных эритроцитов способствует повышению вязкости крови, замедлению кровотока в микроциркуляторном русле, что приводит к тромбозам вен брюшной полости, лёгких, селезёнки, почек, головного мозга с последующим развитием ишемических поражений и инфарктов этих органов. Больные жалуются на боли в грудной клетке, животе. У них развивается дыхательная недостаточность, лихорадка, появляется симметричный болезненный отёк кистей и стоп. Возникновение кризов провоцируется инфекцией, перегреванием и другими стрессовыми ситуациями.

У детей раннего возраста может развиться секвестрационный криз, когда внезапное скопление большого количества крови в печени и селезёнки приводит к развитию гиповолемического шока, падению артериального давления, снижению гемоглобина до 10-20 г/л и гипоксии тканей.

Кроме того, при серповидноклеточной анемии могут наблюдаться гемолитические кризы с появлением черной мочи, желтухи, выраженной бледности (особенно при сочетании с дефицитом Г-6-ФДГ) и апластические саморегулирующиеся кризы при разрушении предшественников эритроцитов в костном мозге (при парвовирусной инфекции В₁₉).

Болевые приступы - частое проявление серповидноклеточной анемии. Боль обычно локализуется в спине, ребрах и конечностях, имея постоянную локализацию и интенсивность. Изменение характера боли заставляет предположить развитие осложнения, например, холецистита. Больные отстают в физическом и половом развитии от своих сверстников. У них часто развиваются инфекционные заболевания лёгких, почек, остеомиелит, ишемические поражения сердца, глаз, язвы на нижних конечностях, желчнокаменная болезнь. Спленомегалия к 5 годам уменьшается из-за повторных инфарктов селезенки.

В клиническом анализе крови выявляются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, длительно сохраняющийся лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в сторону молодых форм, может отмечаться тромбоцитоз. Характерен пойкилоцитоз: типичные искривленные серповидноклеточные эритроциты (при уровне HbS более 60%), а также мишеневидные эритроциты, эритроциты с базофильной пунктацией. При развитии функционального аспленизма, возникающему обычно к 10-му году жизни ребёнка, обнаруживаются тельца Говела-Жолли. Отмечается гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, повышение сывороточного железа.

Диагноз подтверждает появление серповидных эритроцитов при добавлении к образцу крови некоторых химических веществ (2% метабисульфит натрия) или после наложения жгута на основание пальца, при пробе с висячей каплей в условиях гипоксии.

Проводится электрофорез гемоглобина для выявления HbS. Благодаря этому методу можно отличить гомозиготную серповидноклеточную анемию (80-100% HbS, HbА отсутствует) от гетерозиготного состояния (20-25% HbS) или от других аномалий строения гемоглобина. С помощью полимеразной цепной реакции возможно обнаружение мутантного гена уже на ранних сроках беременности, начиная с 7-10 недель.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами гемолитических анемий. При серповидноклеточной анемии ОРЭ обычно нормальная или повышенная.

Лечение. При развитии секвестрационного или вазоокклюзионного криза показана инфузионная терапия, причем в первом случае используется форсированное введение жидкости для экстренного восполнения объёма циркулирующей крови. Требуется оксигенотерапия.

Выраженный болевой синдром является показанием к назначению обезболивающих средств, в том числе наркотических анальгетиков. Для улучшения реологических свойств крови показаны трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота. Совместное применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина и гидроксимочевины повышают синтез HbF, присутствие которого переносится легче, чем HbS, и в целом уровень Hb. Более редкими становятся приступы болей.

Основной метод лечения – переливание эритроцитарной массы, используются отмытые или размороженные эритроциты. Гемотрансфузии проводятся при резком снижении гемоглобина и ретикулоцитов, повторных болевых приступах, рефракторных к обычной терапии анальгетиками.

Развитие инфекционных осложнений требует назначения комплексной антибактериальной и инфузионной терапии. Профилактически дети раннего возраста с серповидноклеточной анемией получают бициллин или оральные формы пенициллина (по 125-250 мг ежедневно), фолиевую кислоту (по 1 мг внутрь 1 раз в сутки, курс 1 месяц). Профилактическое применение антибиотиков неэффективно. В возрасте более 3 лет рекомендуется вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Перспективными методами лечения являются трансплантация костного мозга, в том числе использование для трансплантации стволовых клеток, полученных из пуповинной крови.

Больному с серповидноклеточной анемией необходимо избегать состояний, сопровождающихся развитием дегидратации и гипоксии, т.к. они провоцируют обострение заболевания. Показано ежегодное офтальмологическое обследование из-за высокой частоты ишемических поражений сетчатки. Диспансерное наблюдение проводится пожизненно.

Прогноз серьёзный, больные умирают от инфарктов внутренних органов, повторных инсультов, шока, тяжёлых инфекционных процессов. Пик смертности 1-3 года. В последние годы около 85% больных доживает до 20 лет.

Нередко выявляются смешанные гемоглобинопатии, когда у одного и того же человека встречаются различные типы патологического гемоглобина, например, HbSC, HbSD, HbSF и т.д. В большинстве случаев у таких людей развивается гемолитическая анемия, сочетающая клинические признаки соответствующих видов анемии.

Для гемоглобинопатии HbSC («африканский ревматизм») характерны боли в костях и суставах (основная жалоба), гемолитические и апластические кризы, офтальмологические осложнения (ретинопатия и инфаркты сетчатки). В анализах крови нормохромная анемия различной степени тяжести, мишеневидные эритроциты, повышение непрямого билирубина. ОРЭ не изменена. Выявление серповидноклеточных эритроцитов и мутантных генов позволяет подтвердить диагноз. Течение заболевания тяжёлое, может заканчиваться летальным исходом к 10-летнему возрасту.