1. Неиммунные анемии

Среди факторов физического характера ведущее значение имеет механическое повреждение эритроцитов. Оно имеет место у пациентов с искусственными клапанами сердца, протезами сосудов и прооперированных с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Так называемая «маршевая» гемоглобинурия (редкая форма механической ГА) обусловлена внутрисосудистым гемолизом эритроцитов при травмировании их в капиллярах стоп при длительных пешеходных переходах или беге по жёсткому грунту.

Воздействие термических факторов на эритроциты наблюдается при ожоговой болезни. Гемолиз может развиваться при выраженном снижении осмотического давления, например, при ошибочном внутривенном введении гипотонических растворов.

К химическим факторам, приводящим к разрушению эритроцитов, относятся яды гемолитического действия (соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора, нитробензол), некоторые лекарства (нитриты, сульфаниламиды, фенацетин).

В роли биологических факторов выступают грибной, змеиный, пчелиный яды, эндо- и экзотоксины бактерий (гемолитические стрептококки, стафилококки, анаэробы), продукты метаболизма паразитов (малярийного плазмодия, лейшманий). Гемолиз эритроцитов может провоцироваться дефицитом «мембраностабилизирующих» факторов – витамина Е.

2. Иммунные анемии

Далее будет рассказано о наиболее клинически значимых видах - изоиммунных и аутоиммунных анемиях.

2.1. Изоиммунные анемии

Развиваются при переливании несовместимой по системе АВО или Rh-фактору крови эритроциты донора выступают в качестве антигена, к ним вырабатываются антитела, приводя к гемолизу чужеродных эритроцитов. Другой классический пример изоиммунной анемии - гемолитическая болезнь новорождённых.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННЫХ (ГБН)

ГБН – заболевание, возникающее при антигенной несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору (чаще всего) и его подтипам, по системе АВО или редким факторам крови Kell, Kidd, Duffy. Встречается у 0,5% новорожденных.

Патогенез. Если мать Rh-отрицательная, а ребёнок Rh-положительный, то во время беременности эритроциты плода, проникающие через плаценту в организм матери, будут вызывать образование у неё Rh-антител. Эти антитела безвредны для матери, но при обратном попадании в систему кровотока плода вызывают у него гемолиз эритроцитов. Резус-конфликт во время беременности возникает только у 4-5% Rh-несовместимых матери и ребёнка.

Если мать не имеет агглютиногенов А или В (группа крови I), а у плода они есть (группа крови II, III, IV), то у матери образуются антитела к агглютиногенам. В 10% случаев это иммуноглобулины класса G, которые проходят через плаценту. В организме ребёнка они будут вызывать агглютинацию и последующий гемолиз эритроцитов.

Тип гемолиза – преимущественно внутрисосудистый. Иммунный конфликт (1:1000 новорожденных) чаще проявляется при гестозах беременности, внутриутробных инфекциях, при повторных беременностях.

Клинические проявления. Выделяют 3 формы ГБН: желтушную, отёчную и анемическую. Кроме того, заболевание может протекать в виде сочетания синдромов.

Желтушная форма – наиболее частая. Иктеричность кожи и слизистых появляется обычно в течение первых суток после рождения или присутствует сразу с момента появления ребёнка на свет. Характерны вялость, гиподинамия, монотонный крик, срыгивания. Объективно определяются гипорефлексия, гепатоспленомегалия, могут быть местные геморрагические проявления. Цвет мочи тёмный за счёт присутствия уробилина.

Тяжесть состояния находится в прямой зависимости от степени непрямой гипербилирубинемии. Непрямой билирубин оказывает токсическое действие на ткани организма, нарушая работу дыхательных ферментов и вызывая тканевую гипоксию. Он тропен к липоидной ткани, которая в большом количестве находится в центральной нервной системе, печени, надпочечниках. Непрямой билирубин в высокой концентрации вызывает так называемую «ядерную желтуху» - повреждение базальных ганглиев головного мозга и мозжечка. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер при уровне более 340 мкмоль/л у доношенных детей и более 170 мкмоль/л у недоношенных.

В клиническом анализе крови анемия, физиологический макроцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз до 10 и более на 100 лейкоцитов, лейкоцитоз с резким сдвигом влево до миелоцитов, миелобластов. Почасовой прирост билирубина превышает 6 мкмоль/л, уровень билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса резко положительная.

Отёчная форма - наиболее тяжёлый вариант ГБН, встречается при конфликте по Rh-фактору. Отмечаются бледность с восковидным оттенком, цианоз, гепатоспленомегалия. Характерны генерализованный отёк подкожной клетчатки, сердечная недостаточность с наличием свободной жидкости в брюшной, плевральной, перикардиальной полостях. Могут определяться умеренные геморрагические проявления на коже.

В клиническом анализе крови выраженная анемия, высокий ретикулоцитоз (до 700 ‰), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нормобластоз, встречаются эритробласты; характерна гипопротеинемия.

Анемическая форма - наиболее благоприятно протекающая форма ГБН. Клинические признаки развиваются в середине или к концу первой недели жизни в виде бледности, увеличения печени и селезёнки. В анализе крови выявляются анемия, ретикулоцитоз, анизоцитоз, микросфероцитоз, полихромазия, эритрокариоцитоз. ОРЭ не изменена.

Диагноз ГБН подтверждает выявление несовместимости крови матери и ребёнка по Rh -фактору или по системе АВО. Группа крови ребёнка определяется сразу после рождения по пуповинной крови. Проба Кумбса при АВО-несовместимости может быть отрицательной.

Во время беременности на развитие иммунного конфликта указывает нарастание в крови женщины уровня антител - Ig G к соответствующим факторам. По данным УЗИ, амниоцентеза и спектрофотометрического измерения оптической плотности желчного пигмента билирубина в амниотической жидкости можно судить о степени поражения плода.

Лечение. При ГБН с несовместимостью по Rh-фактору родоразрешение проводят на 37-38 неделе гестации. При ГБН вскармливание материнским молоком назначают не ранее 2-3 недели жизни, т.к. содержащиеся в молоке матери антитела могут усугубить течение заболевания.

При нарастании уровня билирубина проводится заменное переливание крови (ЗПК), при котором ребёнку переливается 2-3 ОЦК.

Показания к ЗПК:

• уровень билирубина выше 340 мкмоль/л у доношенных новорождённых и выше 250 мкмоль/л у недоношенных;

• содержание непрямого билирубина в пуповинной крови более 68 мкмоль/л;

• почасовой прирост билирубина превышает 6,8 мкмоль/л;

• уровень гемоглобина менее 140 г/л.

В среднем при желтушной форме ГБН переливают 170 мл/кг массы новорожденного, при отечной форме показаны повторные ЗПК в меньшем объеме - по 75-80 мл/кг. При анемической форме наибольший эффект оказывает переливание эритроцитарной массы при Hb менее 100 г/л.

При АВО-конфликте используется кровь только I группы (О) одинаковой резус-принадлежности с реципиентом. При конфликте по Rh-фактору переливают одногруппную кровь, но обязательно резус-отрицательную.

При переливании кровь подогревается до 36^о-37^о, вводится по катетеру в пупочную вену. Скорость инфузии не должна превышать 3-4 мл/мин. После проведения ЗПК у ребёнка в течение нескольких месяцев будут определяться группа крови и Rh-фактор, соответствующие таковым перелитой крови. Возможно проведение плазмафереза. После ЗПК показан курс антибактериальной терапии (цефалоспорины 5-7 дней).

Хороший эффект оказывает фототерапия с использованием люминесцентных ламп. При этом из непрямого билирубина образуются водорастворимые изомеры, распад и выведение которых из организма происходит в несколько раз быстрее по сравнению с непрямым билирубином.

Необходимость инфузионной терапии обусловлена не гипербилирубинемией, а наличием рвоты, срыгивания, потерями жидкости при проведении фототерапии и невозможностью восполнения их энтеральным путем. Назначение фенобарбитала для лечения гипербилирубинемии у новорожденных признано неэффективным.

Профилактика. Развитие Rh-конфликта можно предупредить введением женщинам после родов или аборта анти-Д-глобулина, который способствует разрушению эритроцитов плода, попавших в кровоток матери, и их быстрому выведению. Его вводят в первые сутки однократно в/м в дозе 200-250 мкг.

Беременным с высоким титром Rh-антител возможно проведение подсадки кожного лоскута 2х2 см от мужа и/или плазмаферез.

Прогноз. Неблагоприятный исход может наступить при отёчной форме ГБН, при тяжёлом течении желтушной формы, в остальных случаях - благоприятный.