3.2. Дефицит пируваткиназы

Редкая форма гемолитической анемии. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Среди больных преобладают жители Северной Европы.

Патогенез. Пируваткиназа – ключевой фермент, участвующий в процессе гликолиза, одного из основных источников энергии в эритроцитах. Дефицит фермента приводит к дефициту АТФ, потере эритроцитами калия и дегидратации клеток, к накоплению в эритроцитах промежуточных продуктов (2,3-дифосфоглицерата), что способствует более лёгкому освобождению кислорода из гемоглобина в тканях.

Тип гемолиза – внутриклеточный. Типично усиление гемолиза при инфекционных заболеваниях, редко гемолиз индуцируется приемом медикаментов. Больные с дефицитом пируваткиназы имеют хроническую несфероцитарную ГА.

Клинические проявления могут возникать в раннем возрасте, варьируют от лёгких до очень тяжёлых с частыми кризами. Характерные симптомы, как и при других ГА, – анемия, бледность, желтуха, увеличение селезёнки. Нередко развивается желчнокаменная болезнь.

В клиническом анализе крови анемия различной степени выраженности нормохромная, ретикулоцитоз, макроцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена, снижается после инкубации в термостате. В биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин. Диагноз подтверждает выявление сниженной активности пируваткиназы.

Дефицит пируваткиназы эритроцитов можно заподозрить при наличии гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом без микросфероцитоза и признаков других нарушений структуры мембран эритроцитов, при отсутствии данных в пользу аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной пробе Кумбса.

В отличие от дефицита Г-6-ФДГ при дефиците пируваткиназы медикаментозно индуцированная анемия усиливается при продолжении введения лекарства, спровоцировавшего гемолиз. Сфероцитоз, тельца Гейнца в эритроцитах отсутствуют. Уточняет диагноз определение активности фермента пируваткиназы.

Лечение. Патогенетическая терапия не разработана. При кризе с низкими значениями гемоглобина используется гемотрансфузия, оказывающая временный эффект, показаны фолаты. При тяжёлом течении прибегают к спленэктомии. Гипербилирубинемия у новорожденных может быть показанием к заменному переливанию крови.

II. Приобретенные гемолитические анемии

(классификация по МКБ Х Д 59)

Это анемии, при которых повышенное разрушение эритроцитов происходит под воздействием внешних (по отношению к клеткам крови) факторов: физических, химических, биологических.

Классификация приобретенных гемолитических анемий:

1. неиммунные - ожоговая, паразитарная, механическая, др.;

2. иммунные:

• изоиммунные (аллоиммунные) - антитела или антигены попадают в организм ребёнка извне: от матери во время беременности и родов (антитела) или при переливании несовместимой крови (антигены);

• трансиммунные - антитела попадают в организм плода во время беременности от матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, и вызывают у него гемолиз; после рождения ребёнка они постепенно разрушаются и вновь не образуются;

• гетероиммунные - антитела вырабатываются к гаптенам (неполным антигенам), фиксированным на поверхности эритроцитов, что приводит к разрушению последних с помощью макрофагов, комплемента. К гаптенам в свободном, нефиксированном состоянии антитела не вырабатываются. Роль антигенов могут выполнять вирусы, бактерии, лекарства (антибиотики, сульфаниламиды);

• аутоиммунные – антитела вырабатываются к собственным неизменённым эритроцитам.