Глава 4

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Судьба пострадавшего с повреждением позвоночника в значи­тельной мере зависит от характера первой медицинской помощи и транспортировки. Заподозрить повреждение позвоночника и спин­ного мозга можно по двум основным признакам: болям в области позвоночника и наличию пареза или паралича конечностей.

При оказании неотложной медицинской помощи пострадавшему на месте происшествия важно знать: имеется стабильное или не­стабильное повреждение. Принципиальная разница между ними со­стоит в том, что стабильные повреждения являются более легкими и не имеют тенденции к вторичным смещениям, а нестабильные требуют принятия мер, исключающих возможность дополнительного или вторичного смещения и повреждения спинного мозга или его оболочек, корешков. Это может возникнуть при неосторожной эва­куации и перекладывании пострадавшего или эвакуации в поло­жении сидя.

Заподозрить нестабильное повреждение врач может на основа­нии выяснения обстоятельств травмы, вероятного механизма наси­лия, вызвавшего повреждение, жалоб и осмотра пострадавшего. На­личие припухлости, следов ушиба в виде ссадин и кровоподтеков в межлопаточной области позволяет подумать о чисто сгибательном механизме, кровоподтеков и ссадин в области одного надплечья или лопатки, кровоподтека в области одной ягодицы - о сгибательно-вращательном механизме и т. д. Значительное увели­чение межостистого промежутка позволяет подумать о разрыве надостистых и межостистых связок. Увеличение межостистого про­межутка и изломанность линии остистых отростков в виде штыка дает возможность считать достоверным подозрение о наличии не­стабильного повреждения, т. е. переломо-вывиха. Падение тяжести на слегка согнутую голову позволяет подумать о компрессионном оскольчатом переломе тела шейного позвонка, ушибы и ссадины в об­ласти затылка у ныряльщика—о сгибательном повреждении, в об­ласти лба и лица—о разгибательном.

Наиболее частой и типичной является жалоба на наличие бо­лей. Боли могут локализоваться только в области повреждения и охватывать не менее 2-3 позвонков, могут распространяться из шейно-грудного в грудной отдел, из грудопоясничного н поясничный. В грудном отделе позвоночника боли могут носить опоясывающий характер, в поясничном —иррадиировать по ходу нервных ко­решков. В некоторых случаях корешковые боли могут появляться позднее, что зависит от вторичного их повреждения вследствие неправильной транспортировки или лечения. Интенсивность болей может быть различной: от незначительных до нестерпимых. Боле­вой синдром выражен наиболее ярко в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки сглаживается и даже исчезает.

Судьба пострадавшего с травмой позвоночника в значитель­ной мере зависит от характера первой помощи и транспортировки. Поэтому врачу, который оказывает ее, чтобы не ошибиться в ле­чебной тактике, необходимо боль в области шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника расценивать как перелом его, а все диагностированные повреждения позвоночника считать неста­бильными. Мы согласны с К. С. Терновым и М. И. Синило (1987), что гипердиагностика принесет только пользу пострадавшему, а врач избавится от возможных ошибок. По-видимому, правильным принци­пом при оказании первой медицинской помощи будет старое прави­ле: «При подозрении на перелом позвоночника шинируй тогда, ког­да больной лежит и транспортируй его осторожно в лечебное учреждение».

Оказание первой медицинской помощи должно сводиться: при необходимости к осторожному извлечению пострадавшего из-под обвалов или других придавливающих средств (автомобиль, дере­во), защите раны наложением асептической повязки, введению обезболивающих и бережному перекладыванию на щит. При травме шейного отдела позвоночника и резком болевом синдроме морфий вводить нельзя, так как он угнетает дыхание. Транспортная иммо­билизация во всех случаях должна осуществляться лежа на спине на щите или широкой доске. При переломах шейного отдела дополнительно с успехом используются шины Башмакова, ВМОЛА (шина Дерябина) или хорошо выполненный ватно-марлевый воротник Шан­ца. Шины Башмакова и ВМОЛА выполняются из трех табельных шин Крамера. Шина ВМОЛА, создавая хорошую неподвижность по­врежденному шейному отделу позвоночника на весь период транс­портировки больного в лечебное учреждение, имеет преимущество перед шиной Башмакова—позволяет пострадавшему ротировать голову на случай предупреждения регургитации. При флексионном механизме травмы и не осложненном повреждении грудного или поясничного отделов позвоночника при отсутствии щита или широ­кой доски допускается транспортировка больного на носилках лежа на животе с несколько приподнятой верхней частью туловища.

Опыт работы по оказанию помощи и лечению больных с трав­мой позвоночника показал, что нередко пострадавших с места про­исшествия транспортировали в лечебное учреждение в положении сидя или вели пешком, если не было параличей. После таких не­правильных действий состояние пострадавших ухудшалось вследст­вие смещения костных фрагментов—развивались параличи, либо усиливались боли в руках или ногах. Причем обратное развитие этих явлений длилось месяцами или годами, а иногда являлось причиной смерти.

Во время сельхозработ при перевозке зерна грузовая автома­шина перевернулась. Рабочий Н., 32 года, выпал из кабины авто­мобиля, ударился головой о землю, почувствовал сильные боли в верхнем шейном отделе, слабость в руках и ногах с ощущением прохождения в них электрического тока в момент травмы. С по­мощью товарищей смог встать, выйти на проезжую часть дороги. К сожалению, для транспортировки в лечебное учреждение товари­щи по работе сочли возможным посадить пострадавшего в кабину попутного грузового автомобиля. На первом же ухабе сельской до­роги шофер резко затормозил, машину тряхнуло, а голова постра­давшего по инерции в начале «пошла вперед, а потом кзади. У пострадавшего исчезли все движения в руках и ногах. Он был пе­реложен в кузов автомобиля на солому на спину. По было уже поздно, вскоре больной умер от остановки дыхания и сердечной деятельности.

На вскрытии обнаружен перелом корней дужек второго шейного позвонка со смещением тела его кпереди и тяжелым сдавлен нем спинного мозга (осложненный нестабильный переломо-вывих С_II позвонка). Следовательно, можно предположить, что в момент пер­вой травмы у пострадавшего наступил перелом корней дужек С_II позвонка с легким ушибом спинного мозга и тетрапарезом, который при правильном оказании первой медицинской помощи и лечении позволил бы сохранить больному жизнь, здоровье и трудоспособ­ность. Во время повторной травмы (сгибание и разгибание головы в момент резкого торможения автомобиля) в период неправильной транспортировки в положении сидя наступило роковое смещение отломков и сдавленно спинного мозга. Последнее и явилось при­чиной смерти пострадавшего 32-х лет, отца двух детей.

Второй случай грубой ошибки при транспортировке пострадав­шего из травмпункта в лечебное учреждение был допущен врачом скорой помощи.

Врач травмпункта клинически и рентгенологически диагности­ровал у пострадавшего компрессионный клиновидный не осложненный перелом тела первого поясничного позвонка I степени, уложил его на кушетку, вызвал врача скорой медицинской помощи для транспортировки больного в специализированное лечебное учреж­дение и ушел в операционную производить первичную хирургиче­скую обработку очередному больному с травмой кисти. Прибывший доктор скорой медицинской помощи поднял больного с кушетки, проводил до санитарной машины и предложил войти в нее, а сам сел в кабину. По дороге машину подбросило, больной почувствовал резкое усиление болей в грудо-поясничном отделе и слабость в ногах. В лечебном учреждении (институт травматологии) диагностирован компрессионный клиновидный перелом тела первого поясничного позвонка 2—3 ст., осложненный нижним парапарезом. Для излечения пострадавшего потребовалось оперативное лечение—резекция тела поврежденного первого поясничного позвонка, коррекция кифоза с замещением дефекта костным трансплантатом, стационарное лече­ние в течение 4 месяцев и амбулаторное с установлением второй группы инвалидности до 1,5 лет.

В приведенных наблюдениях дефекты в оказании первой меди­цинской помощи (отсутствие обеспечения покоя или неподвижности поврежденному отделу позвоночника) явились основной причиной смерти в первом случае и необходимости сложного оперативного лечения для восстановления стойкой потери трудоспособности во втором.