6.4. Переломы корней дужек сii позвонка

Перелом корней дужек Си позвонка наступает при падении пострадавшего на голову или тяжести на нее, если голова на­ходится в положении экстензии. Линия повреждения проходит вертикально, имеет зубчатый характер. Одновременно разрывает­ся межпозвоночный диск между телами С_II—С_III позвонков. Дужка его остается на месте, передняя продольная связка, как прави­ло, не повреждается. Вследствие полного отделения тела аксиса от его полудужек и тела С_III позвонка происходит смещение кпе­реди (травматический спондилолистез) аксиса, атланта и чере­па. Механического сдавления спинного мозга не наступает. Оно возможно только при условиях чрезмерной дислокации аксиса. Степень механического сдавления спинного мозга возможна от незначительной компрессии до срезания его задней дужкой сме­стившегося кпереди атланта.

Клиническая симптоматика, кроме возможных ушибов мягких тканей, ссадин, кровоизлияния в области лба и темени, припух­лости и пастозности в задних отделах шеи, ограничения движений головы в шейном отделе, симптома «статуи», напряжения мышц и болей в верхнем шейном отделе нередко имеет и выраженную не­стабильность. Для ее устранения больной вынужден удерживать голову руками.

Решающим в диагностике повреждения является спондилография в боковой проекции.

Лечение. С соблюдением особой осторожности пострадавшему производят спондилографию. При подтверждении диагноза и отсут­ствии срочных показаний для ревизии спинного мозга больному накладывают скелетное вытяжение за теменные бугры. Вытяжение осуществляют на жесткой кровати по горизонтальной плоскости или с небольшим возвышенным головным концом ее. Вытяжение за кости черепа осуществляется грузом 4—5 кг в течение 6—8 недель, затем иммобилизация—торакокраниальным гипсовым кор­сетом до 4—6 месяцев. При отсутствии сращения, наличии неста­бильности или ее прогрессировании показано оперативное лече­ние—передняя костнопластическая стабилизация.

6.5. Повреждения тел шейных позвонков. Особенности лечения и методики внешней иммобилизации

Повреждения шейного отдела позвоночника остаются одним из самых тяжелых видов травм опорно-двигательного аппарата. Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи C_III—С_VII позвонков явля­ются наиболее часто встречающимися нестабильными повреждения­ми этого отдела позвоночника. Чаще всего они локализуются на уровне с_V—с_VII позвонков. Как правило, больные жалуются на боли и ограничение подвижности в шейном отделе. При осложнен­ной травме в одних случаях возможны жалобы пострадавшего на слабость в руках, ногах, снижение в них чувствительности, в других—на отсутствие движений в конечностях и чувствитель­ности в них, нарушение функции тазовых органов. Ее весьма мно­гочисленная вариабельность зависит от степени повреждения спинного мозга и его корешков.

При объективном обследовании выявляются: вынужденное по­ложение головы, ограничение объема движений, симптом статуи, при пальпации—напряжение длинных мышц спины, локальная бо­лезненность, выстояние остистого отростка сместившегося позвонка, увеличение межостистого промежутка между сместившимся и ниже­лежащим позвонком, изломанность линии остистых отростков, спинальная симптоматика от раздражения корешков до моноплегии, диплегии, гемиплегии и тетраплегии с нарушением функции тазо­вых органов.

Рентгенологические данные подвывихов, вывихов, переломов и переломо-вывихов описаны в разделе «Механизмы повреждений позвоночника».

Приступая к лечению пострадавшего, получившего травму шейного отдела позвоночника, необходимо четко определить ме­ханизм, уровень, характер и тяжесть повреждения, а также сте­пень выраженности неврологических расстройств. Эти показате­ли определяются на основании анамнеза, клинических и рентгено­логических методов обследования больного. По показаниям счита­ем целесообразным проведение ликвородинамических проб и веноспондилографии.

В настоящее время четко определен алгоритм действий врача при каждой клинической форме повреждения, позволяя в каждом отдельном случае избрать патогенетически целесообразный метод лечения с учетом тяжести состояния пострадавшего, времени, про­шедшего с момента травмы, неврологической симптоматики, степе­ни и характера нестабильности. При свежих, несвежих вывихах и переломо-вывихах на уровне С_II—с_VII позвонков в рамках оказания ургентной помощи вправление сместившихся позвонков счи­таем неотложным, т. е. экстренным видом помощи, а откладывание вправления вывихнутого позвонка—грубой тактической ошибкой. С целью устранения дислокации позвонков, деформации позвоноч­ного канала и передней компрессии спинного мозга производится ручное вправление по Гютеру (И. Р. Воронович, Н. И. Хвисюк и др.) или одномоментное форсированное скелетное вытяжение за теменные бугры большими грузами в течение 1—1,5—2 часов по методике Бёлера (1953). В большинстве случаев вправление све­жих вывихов достигается грузом от 15—18 до 35 кг, несвежих и застарелых—от 25 до 35—и более кг. В процессе вправления и по мере постепенного увеличения груза осуществляется рентгенологический контроль через каждые 15—20 минут. После вправления вывиха груз уменьшается до 4—5 кг и голове придает­ся положение экстензии. Закрытое вправление вывихов в шейном отделе позвоночника форсированным вытяжением является эффек­тивным и безопасным методом как для одно-, так и двусторон­них вывихов в руках опытного врача и соблюдения всех деталей вправления. Врачу следует помнить, что позвоночный канал наи­менее проходим в положении крайнего сгибания и следует избе­гать этого во время манипуляций или скелетного вытяжения. Нейтральное положение с вытяжением по длине является наиболее оптимальным. Вправление может производить врач, хорошо пони­мающий рентгенотопографические взаимоотношения спинного мозга и его корешков с телом поврежденного позвонка, его суставными отростками и дужкой. Врач может уйти от больного только после уменьшения груза до 4—5 кг, убедившись в отсутствии осложнений и удовлетворительном состоянии пострадавшего. Все манипуляции при одномоментном форсированном вправлении без общения с боль­ным не рекомендуются. В принципе они возможны, но в этих слу­чаях функции спинного мозга должны четко контролироваться врачом по показаниям монитора.

В дальнейшем консервативное лечение показано больным, на­ходящимся в крайне тяжелом состоянии, если оперативное вмеша­тельство связано с большим риском для жизни, вследствие тяжелой сочетанной травмы или сопутствующих заболеваний. Вопрос о по­казаниях к операции у этих больных решается только после стаби­лизации общего состояния больного. Консервативное лечение по­казано больным при наличии I степени повреждения тел позвонков и отсутствии неврологической симптоматики. Оно возможно и у больных, если в первые сутки после закрытого форсированного вправления отмечается хороший регресс неврологических измене­ний. При консервативном лечении вытяжение за теменные бугры осуществляют в течение 6—7 недель, затем накладывают торакокраниальный гипсовый корсет на 3—4 месяца. Отдельным больным осуществляют иммобилизацию шеи гипсовым или картонно-ватномарлевым воротником Шанца еще в течение 4—5 недель.

Оперативное лечение целесообразно у больных при безуспеш­ности закрытого вправления, диагностировании повреждения с вы­раженной нестабильностью, вывихах в сочетании с переломом суставных отростков, дужки, осложненных переломо-вывихах, повреждениях с прогрессирующими неврологическими расстройст­вами и симптомами.

Открытый оперативный метод вправления у этой группы пост­радавших является более щадящим и менее опасным для пострадав­шего.

При осложненных переломах позвоночника с повреждением спин­ного мозга нарушение его функции зависит от ушиба, сотрясения, сдавленна, кровоизлияния, отека, повреждения корешков, разрыва спинного мозга и от сочетания этих повреждений. В первое время после травмы трудно отдифференцировать, какая из этих причин вызвала нарушение функции спинного мозга. Поэтому при малейшем подозрении на сдавление спинного мозга показана возможно ранняя декомпрессия спинного мозга. В настоящее время общепринято, что у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга, должно быть устранено любое сдавление спинного мозга, а опера­ция закончена вправлением перелома и стабилизацией поврежденного отдела. Наилучшую стабилизацию в шейном отделе создает фиксация его фиксатором-«стяжкой» Вороновича. Она устраняет подвижность в области повреждения, создает условия для сращения переломов в анатомически правильном положении, предотвращает возможность возникновения ранних и поздних осложнений, значительно облег­чает послеоперационный уход за пострадавшим. После операции лечение больных должно быть направлено на профилактику про­лежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных ослож­нении, восстановление утраченных функций конечностей и подго­товку к протезированию.

Внешней иммобилизации в восстановлении анатомии и функции шейного отдела позвоночника следует уделять особо важное значе­ние. Весьма надежным ее средством является торакокраниальная гипсовая повязка, наложенная в условиях разгрузки и гиперэкстензии шейного отдела. Применение любых других «облегченных» повязок, как правило, приводит к рецидивам смещений, кифотической деформации на уровне повреждения, сосудистым и невроло­гическим нарушениям в позднем периоде. Однако опыт лечения повреждений шеи с 1965 года убедил нас в том, что зафиксиро­вать шейный отдел позвоночника в положении гиперэкстензии общепринятыми методами практически не представляется возможным. Даже строгое выполнение методики наложения торакокраниальной гипсовой повязки в условиях разгрузки путем вытяжения за пет­лю Глиссона или скелетного вытяжения за теменные бугры в аппа­рате для наложения корсетов в положении сидя или стоя не ис­ключает рецидивов подвывиха шейного позвонка с ангуляционной деформацией на уровне повреждения. Да и само вытяжение (ске­летное, петлей Глиссона) предрасполагает не к формированию, а устранению шейного лордоза.

В целях совершенствования методики выполнения фиксирую­щего корсета и предупреждения указанных осложнений нами с 1983 года наложение торакокраниального гипсового корсета осу­ществляется только в положении лежа. При наложении гипсового корсета надплечье пострадавшего располагается на краю стола, голова легко и свободно поддерживается одной рукой за скобу для скелетного вытяжения, другой—за затылочную область в положении гиперэкстензии. Горизонтальное положение больного и дозированное скелетное вытяжения за скобу с поддержкой го­ловы руками позволяет обеспечить полное расслабление мышц сгибателей, исключить нагрузку на передние структуры позвоноч­ника и зафиксировать шейный отдел в положении гиперэкстензии. Данная методика позволяет легко дозировать степень гиперэкс­тензии, исключить рецидив подвывиха и кифотической деформа­ции на уровне повреждения.

Таким образом, каждая травматическая деформация позвоноч­ного столба в ургентном порядке должна быть вправлена и за­фиксирована. Иммобилизация шеи в положении больного лежа с гиперэкстензией позвоночника торакокраниальным гипсовым корсетом исключает рецидив подвывиха шейного позвонка и кифотической деформации на уровне повреждения, улучшает результаты лечения.