2. Лейкоздар

Гемобластоздар – қан түзуші тін клеткаларынан дамитын клонды сипаттағы өсінділік ауру. Екі ірі топқа бөлінеді: лейкоздар – сүйек кемігінің біріншілік зақымдануынан дамитын қан түзуші тіннің өсінді ауруы және алғашында сүйек кемігінен тыс дамитын лейкемиялық емес гемобластоздар.

1. Жіті лейкоз

Өсінділік клеткалардың морфологиялық сипаттарына байланысты лейкоздарды жіті (негізінен жетілмеген бластты клеткалармен сипатталған) және сүлелі (жетілген ажыратылатын клеткалары да болатын) түрлеріне бөледі.

Эпидемиологиясы. Гемобластоздар салыстырмалы түрде сиректеу кездеседі, 100000 тұрғынға шаққанда 10 кездесуді құрайтын аурушаңдық. Онкологиялық аурулар арасында гемобластоздар 6- 7% құрайды. Жіті лейкоз 10000 тұрғын арасында 5 адамда кездеседі де, аурушаңдықтың 2 типі байқалады: 3-4 жыл және 60-69 жас арасы.

Жіті лейкоздың миелоидты түрлері ересектерде басым кездессе, ал лимфобластты түрлері – балаларда жиі кездеседі.

Этиологиясы. Этиологиясы белгісіз. Рисктік факторлары:

• Генетикалық аурулар: туа біткен агранулоцитоз, Дауна синдромы, Фанкони анемиясы, Клайнфельтер синдромы, т.б.

• Иондаушы радиация жоғарғы дозаларда (атом бомбасы, Чернобыль АЭС апаты)

• Химиялық әсерлер (бензинмен, бензолмен ұзақ қатынаста болу)

• Вирустық инфекция (адамның Т-клеткалық ретровирусы HTLV-1)

• Шылым шегу

• Химиотерапия алу.

Патогенезі. Лейкоздардың клонды теориясы, мутацияға ұшыраған бір гемопоэздік клетка сүйек кемігінде онкоөсінділік қатардың (клонның) дамуына себепкер болады. Лейкозды клеткаларға колония түзу қабілетінің төмендеуі, пролиферация мен ажыратылу қабілеттерінің асинхронизмі тән болады. Бластты клеткаларда қадағалаусыз үдемелі пролиферация (бөлініп көбею) қабілеті пайда болады да, ал ажыратылу қабілеті толық не жартылай жоғалады. Митотоксикоз циклінің ұзаруы, апоптоз қабілетінің тежелуінен бластты клеткалар өмірінің ұзаруы дамиды.

Бластты клеткалардың жалпы массасы 1 кг жеткенде лейкоздың клиникалық көрінісі айқындала бастайды. Бластты клеткаларға микросомалық қоршаулардың қажеттігі болмайды, гемопоэзді реттеуді қадағалауынан шығып кетеді де, басқа ағзаларда (тері, бүйрек, ми қабықтары, т.б.) метастаздар беру қабілеті дамиды. Өсінділік прогрессия заңына сәйкес уақыт өткен сайын дерттік клондар саны арта түседі де, олардың қатерлілік қасиеті арта түседі. Өсінділік клеткаларда әртүрлі хромосомалық аберрациялар (транслокациялар, делециялар, инверсиялар) болады, олар ремиссия кездерінде жоғалады да қайта шабуылдаған кездері қайта пайда болады. Қатерлі ағымдағы клеткалар қалыпты гемопоэздік клеткаларды, қалыпты клеткалардың аналықтары фракцияларын біртіндеп азайтады да, сондықтан өздеріне ғана тән клникалық көріністер беретін анемия, гранулоцитопения, моноцито-пения мен тромбоцитопения дамиды.

Жіті лейкоздардың классификациясы.

FAB-классификациясы (Франция-Америка-Британия жіктеуі)

Жіті лимфобластты емес лейкоздар (барлық жіті лейкоздардың 70%

құрайды)

М1 – жіті миелобластты лейкоз

М2 – жартылай жетілуі бар жіті миелобластты лейкоз

М3 – жіті промиелоцитарлы лейкоз

М4 – жіті миеломонобластты лейкоз

М5 – жіті монобластты лейкоз

М7 – жіті мегакариобластты лейкоз

М0 – жіті ерте дамыған миелобластты лейкоз

Жіті лимфобластты лейкоздар (барлық жіті лейкоздардың 30%

құрайды)

Т-клеткалы жіті лимфолейкоз

В-клеткалы жіті лимфолейкоз

Жіті лейкоздың басталуы жіті ағымда немесе жасырын болуы ықтимал, бірнеше апта немесе айлардан лейкоз белгілерінің айқындалуына дейін олардың алғашқы түсініксіз белгілері байқалуы мүмкін: шаршағыштық, остеоальгиялар, субфебрилитет. Қан анализінде осы кезеңде лимфоцитозы бар лейкопения немесе таяқшалы ядролы солға ығысуы бар түсініксіз аздаған лейкоцитоз (9-10х1012/л), кейдебірен-саран метамиелоциттер мен миелоциттер болуы мүмкін.

Жіті лейкоздың негізгі клиникалық синдромдары:

• Интоксикациялық (қызба, әлсіздік, т.б.)

• Пролиферациялық (гепато-спленомегалия, лимфоденопатия, терідегі лейкемидтер)

• Анемия

• Геморрагия

• Нейролейкоз с/мы

• Инфекциялық асқынулар с/мы

Жіті лейкоздың айқындалуы кезінде қызба, өңінің бозаруы, бас ауыруы мен бас айналуы, геморрагиялық көріністер (мұрыннан, жатырдан, асқазан-ішектен қан кетулер, терідегі геморрагиялар) болуы мүмкін. Гепатомегалия мен спленомегалия әлсіз білінеді. Айқын лимфоаденопатия ересектердегі жіті лейкозға тән бола қоймайды және ол балалардағы жіті лейкозда жиірек кездеседі. Ауыз қуысы мен миндалиндердегі жаралы-некрозды өзгерістер, гипертрофиялық гингивиттер науқас адамдадың 30% кездеседі.

Дене температура қалыпты, субфебрильді не фебрильді болуы мүмкін. Гипертермияның себептеріне екіншілік инфекцияның қосылуымен (бактериялық, вирустық не грибоктық), сонымен қатар бластты клеткалардың пирогенді заттарды бөлуімен де түсіндіріледі.

Науқас адамда өңінің бозаруы, терідегі геморрагиялар, кейде лейкемидтер анықталады: тері деңгейінен биіктеу қошқылданып-көгерген дөңгелек пішінді түзілістер. Лимфотүйіндерінің ұлғаюлары мен гепато-спленомегалия кейде анықталады. Нейролейкоз дамыса ОЖЖ мен ми қабықтарының зақымдану белгілері байқалады: бас ауыруы, жүрегінің айнуы, құсу, бейберекеттік, оң нәтижелі Керинг симптомы, желке бұлшықеттерінің қатаюы, нервтер функциясының бұзылулары мен парездер анықталады. Неврологиялық көрініс кейде геморрагиялық синдромның белгісі ретінде геморрагиялық инсульттің дамуынан да болады.

Геморрагиялық синдром әсіресе жіті промиелоцитарлы лейкозға өте тән.

Әрқилы инфекциялық асқынулар лейкозда дамитын иммунодефицитпен байланысты және ол ошақты инфекциядан ауыр ағымды инфекцияға (пневмонии, сепсис) дейінгі аралықтағы көрініс беруі мүмкін.

Жіті лейкоз ағымының кезеңдері:

1) I кезең – аурудың дебюті немесе манифестациясы

2) II кезең – ремиссия

3) III кезең – рецидивтері

Толық клиникалық-лабораторлық ремиссия дегеніміз клиникалық симптоматикасының айқындылығы жоқ, сүйек кемігінде гемопоэздің басқа өсінділік қатарларының қалыпты болуымен қатар бластты клетка-лар мөлшері 5% аспайтын және қан түзілуінің экстрамодуллярлық ошақтарының болмауымен сипатталады. Жіті лейкоздың рецидиві (қайталануы) – дегеніміз сүйек кемігінде бластты клеткалар мөлшерінің 10% артуы немесе сүйек кемігінен тыс зақымдануларының болуымен сипаталады.

Жіті лейкоз диагностикасы: ҚЖА - әртүрлі қарқындылық дәрежесіндегі анемия, лейкоциттер саны қалыпты не азайған не артқан болуы мүмкін. Үнемі болмаса да, лейкоцитоздың және 30% артық бластты клеткалардың анықталуы жіті лейкозға тән деп саналады. Тромбоциттер саны қалыпты не азайған не артқан болуы ықтимал. Сүйек кемігінде немесе миелограммада – бластты клеткалардың 30% артуы (30% «шегі»), гранулоцитопоэздің, эритропоэз бен мегакарио-цитопоэздің шектелулері анықталады.

Жіті лейкоздың тптері мен типтен кіші түрлерін қосымша зерттеулер арқылы анықтайды.

Цитохимиялық зерттеу:

• Миелоидты қатардағы түрлеріне бластты клеткалардың миелопероксидазаға оң реакция беруі тән

• Гликогенге ШИК-реакциясы миелоидты қатар клеткаларында диффузды сипатта, ал лимфоидты қатарда түйіршекті сипатта жүреді

• Реакция на альфанафтилэкстеразаға реакция моноцитарлы қатардағы клеткаларда ғана оң нәтижелі болады

Цитогенетикалық зерттеулер жіті лейкоз кезіндегі әртүрлі хромосомалық аномалияларды анықтайды.

Иммунологиялық фенотиптеу қажет кезде жіті лейкоз түрлерін анықтау үшін қолданылады, моноклонды антиденелер көмегімен гемопоэзді клеткалардың беткейлері мен цитоплазмаларында спецификалық антигендер (топтасқан кластерлер) анықталады.

Емі.

Жіті лейкоз емінің мақсаты – онкоөсінділік клеткалардың эрадикациясы мен қалыпты гемопоэзді қалпына келтіру. Жіті лейкозға күдіктің болуы гематолог дәрігердің кеңесі мен арнайы стационарға жатқызу қажеттілігі туындайды.

Жіті лейкоз емінің негізгі түрлері:

• Химиотерапия

• Сәулемен емдеу

• Сүйек кемігі мен бағаналы клеткалар трансплантациясы

• Асқынуларының алдын алу мен емдеу

• Көмекші емдер

Гигиеналық және эпидемияға қарсы жалпылай тәртіп пен шараларды қолдану. Неігізгі емі – полихимиотерапия. Емінің әртүрлі кестелері мен тіркемелері (стандарттары) бар. Емінің негізгі этаптары:

1. ремиссия индукциясы

2. ремиссия консолидациясы

3. нейролейкемияның алдын алу

4. ремиссиядағы ем мен постиндукциялық терапия

Бірінші этап – ремиссия индукциясы – ремиссияға жетуге бағытталған. Ремиссия консолидациясы, яғни ремиссияны тұрақтандыру, үшін емнің индукциялық кестесін қайталайды немесе одан да агрессиялы ем кестесін қолданады.

Ремиссия кезінде реиндукцияның тұрақты төменгі дозалық кестесі қолданылады. Лейкозға қарсы дәрілердің негізгі топтары:

1. глюкокортикостероидтар

2. антиметаболиттер: 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, метотрекстат –

циклоспецификалық, нәтижелілігі метаболиттер мен нуклеин

қышқылының туындыларынан кем болмайды.

3. цитозин – арабинозид (цитозар) – антикистаболит, ДНК синтезін

тежейді, циклге тәуелді.

4. өсімдік алкалоидтары, антимитоздық заттар – винкристин,

винбластин – циклге тәуелді емес

5. алкилирлеуші заттар – циклофосфан – циклге тәуелді емес

6. нитромочевина туындылары – циклге тәуелді, лейкоз клеткалары

өсуін тежейді

7. онкоөсіндіге қарсы антибиотиктер (даунорубиуин, рубиномицин,

адреномицин) – ДНК мен РНК синтездерін тежеу арқылы

лейкоз клеткалары өсуін тежейді.

8. ферменттер (L-аспирагиназа, этапозид)

9. анракиноиндар (митоксантрон, амсакрин) – фазаға тәуелді емес.

Химиотерапияның маңыздысы қарқындылық дозасы қағидасын сақтау (емдеу протоколы талаптарын мүлтіксіз орындау), ем тиімділігін арттыру мақсатында цитостатиктік емнің комбинациясын құру.

Цитостатиктік ем кезінде цитостатиктік аурумен асқыну болуы мүмкін. Мысалы, винкристиннің нейротоксикалық әсері, аллергия дамытуы; рубомициннің нефротиксикаық әсері. Цитостатиктік ауру қан түзілуінің жалпылай тежелуімен, энтеропатиялар мен гепатит, кардиомиопатия, пневмопатиялар дамуларымен, несеп қышқылының әсерінен бүйректің интерстициясының зақымдануымен сипатталады. Сондықтан осы кезде түбегейлі клиникалық гематологиялық қадағалау керек болады.

Жіті лимфобластты емес лейкозының ең тиімді емдік бағдарламасы «7+3» кестесі болып саналады, яғни (7 күн бойы күнделікті цитарабинді және 3 күн бойы даунорубицинді егу).

Промиелоцитарлы лейкоз емінің ерекшелігіне третиониннің ретиноид-ты қышқылының туындыларын цитостатиктермен қосақтап қолдану ауру болжамын жақсартатыны жатады.

Жіті лимфоцитарлы лейкоздың емдік бағдарламасының міндетті түрлегі бөлігіне нейролептиктерді профилактикалық мақсатта қолдану болып табылады және ол химиялық дәрілерді қолдану (метотрексат, циторабин, дексаметазон) және бас сүйекті рентгенмен сәулелендіру арқылы жүргізіледі. Нейролептикаді профилактикалық мақсатта қолдану ремиссияның индукциясы кезеңінде бірден басталуы тиіс.

Сүйек кемігіне бағаналы клеткалардың трансплантациясы әр адамға дербес анықталады. Мынадай түрлерге бөлінеді: аутологиялық трансплантация, яғни аурудың толық клиникалық-гематологиялық ремиссиясы кезінде алынып дайындалған сүйек кемігін өзіне қайта егу, және аллогенді трансплантация сәйкес донордан (ең жақсысы туыс адамнан) сүйек кемігін егу. Егілетін адамның жасы 45-50 жастан аспауы керек және науқас адамның соматикалық және психикалық статустары ескеріледі. Сүйек кемігінің трансплантациясы – өте күрделі және қымбат ота деп саналады, оның тиімді мерзімі жіті лимфоцитарлы емес лейкозда алғашқы клиникалық-гематологиялық ремиссия кезі болып саналса, ал жіті лимфоцитарлық лейкозда – одан басқа екінші және басқа да ремиссия кездері болады. Транспланттаттың орнығуы мен гемопоэздің қалыпқа келу кезеңдері (алғашқы 2-3 апта) науқас адамдар инфекцияға өте сезімтал болады, өміріне қауіп тууы мүмкін және аллогенді трансплантация кезінде 30% жиілікте және олардың 50% қайтыс болатын өте қауіпті асқынуы ретінде «транспланттаттың қожайынға қарсу тұру» жіті реакциясы аталады. Көмекші емдік шара ретінде инфузиялық емді қолданады – эритроциттік, тромбоциттік массаларды құю, метаболизмдік бұзылыстарды реттеу.

Лейкоздардың біріншілік профилактикасына, толық жетілмесе де, салауатты өмір салтын сақтау, шылым шекпеу, дәрілік заттарды бей-берекетсіз қолданбау және канцерогенді заттарды шектеу жатады.

Екіншілік профилактикасы: Лейкозға шалдыққан адамдар гематологтың қадағалауында болуы тиіс, цитостатиктік дәрілерді қабылдау қажеттігін ұғындыру және олардың жағымсыз әсерлері туралы мағлұматтар беру және емделмеген жағдайда ауру болжамының ауыр екенін түсіндіру. Санитарлық-гигиеналық тәртіпті үнемі сақтау, инвазиялық зерттеулерді шектеу, ауыз қуысына санация жасау, инсоляция мен сәулелі емдерден және жоғары тығыздықтағы токтардан қашу қажет. Ремиссия кезінде: ҚЖА 2-3 айда 1 рет, несептің жалпы анализін 3-6 айда 1 рет және қан құрамындағы билирубин мен трансаминазаларда, қалдықты азоттарды жылына 2 рет анықтап отыру керек. Төс пункциясын 3-4 айда 1 рет жасату қажет. Басқа мамандардың кеңестері: ЛОР – жылына 2 рет, стоматолог – жылына 2 рет, окулист – 3 айда 1 рет, невропатолог – қажетіне қарай.

Жіті лейкоздың болжамы өте күрделі.