Діуретична терапія при нефротичному синдромі.

Лікування сечогінними засобами при нефротичному синдромі слід проводити обережно, тому що форсований діурез може викликати гіповолемічний колапс. При гіповолемічному варіанті нефротичного синдрому діуретики протипоказані. При відсутності гіповолемії показаннями до призначення діуретиків є: порушення функції подиху; порушення функції кровообігу; виражений набряковий синдром, що порушує фізичну активність хворого; виражені трофічні зміни шкіри, викликані масивними набряками; постійний психоемоційний стрес внаслідок масивних набряків.

Лікування набряків можна починати із призначення тіазидових діуретиків у наступних дозах: гіпотіазид – 25-100 мг на день, циклометіазид – 0,5-1,5 мг на день, бринальдис – 20-60 мг на день, гігротон – 25-100 мг на день (дози поступово збільшують при відсутності ефекту, при цьому необхідний контроль за АТ й можливими симптомами гіпокаліємії).

При відсутності ефекту від застосування тіазідових діуретиків переходять до лікування могутнішими петлевими діуретиками: фуросемідом, етакриновою кислотою, буметанидом.

Фурасемід призначається всередину в початковій дозі 20-40 мг, максимальна доза фуросеміду – 400-600 мг. При відсутності ефекту від перорального приймання фурасеміду препарат вводять внутрішньовенно в добовій дозі від 20 до 1200 мг (залежно від вираженості набрякового синдрому). Фурасемід підвищує клубочкову фільтрацію, тому є препаратом вибору при ХНН.

Урегіт (етакринова кислота) застосовується в добовій дозі від 510 до 200 мг.

Фурасемід і урегіт можна комбінувати з тіазидовими діуретиками, при цьому сечогінний ефект зростає.

Тіазидові й петлеві діуретики можна поєднувати з калійзберігаючими діуретиками – антагоністами альдостерону (при відсутності ХНН із гіперкаліємією): верошпіроном (альдактоном) у добовій дозі від 50 до 200-300 мг, тріамтереном у добовій дозі від 50 до 300 мг.

Є готові комбінації, що включають салуретики й калійзберігаючі діуретики: тріампур (в 1 таблетці втримується 25 мг тріамтерену й 12,5 мг гіпотіазиду), фурезис (50 мг тріамтерену й 40 мг фуросеміду), фурсил (фуросемід і амілорид).

Дія сечогінних препаратів підсилюється під впливом еуфіліну (введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через 30 хв. після введення фуросеміду або приймання його всередину).

При лікуванні невеликих набряків можуть бути ефективні сечогінні трави.

Лікування набрякового синдрому, рефрактерного до діуретиків.

Основними причинами рефрактерності набрякового синдрому до діуретинів являються:

• тривале надмірне споживання рідини й солі;

• зменшення обсягу циркулюючої крові внаслідок тривалого обмеження споживання повареної солі, тривалого застосування діуретиків, екстраренальних втрат рідини, важкої гіпоальбумінемії;

• наявність супутніх захворювань або ускладнень: ХНН, артеріальної гіпертензії, недостатності кровообігу, цирозу печінки; використання неадекватних низьких доз діуретиків або їх неадекватних комбінацій.

Приступаючи до лікування рефрактерних набряків, слід ретельно проаналізувати можливі причини рефрактерності й усунути їх.

Дуже важливими причинами рефрактерності є гіпоальбумінемія, зниження колоїдно-осмотичного тиску крові, зменшення обсягу циркулюючої крові. Для збільшення ОЦК застосовується внутрішньовенне краплинне введення поліглюкіну, 400 мл 20% розчину манітолу в дозі 1 г/кг. Гіпоальбумінемія усувається внутрішньовенним краплинним введенням 100-150 мл 20% розчину альбуміну. Застосування цих засобів сприяє збільшенню діурезу й зменшенню набряків. При необхідності призначають діуретичні препарати не пізніше чим через 2 години після закінчення введення засобів, що збільшують ОЦК.

У ряді випадків для лікування виражених набряків застосовується методика водної імерсії. Хворого поміщають на 2-4 години в сидячу ванну або басейн, наповнений водою температури 34^о С. Підводне занурення викликає перерозподіл рідини в організмі зі збільшенням обсягу циркулюючої крові, що стимулює викид предсердного натрійуретичного фактора з наступним розвитком натрійуретичного й діуретичного ефекту.

При лікуванні рефрактерних набряків застосовується також метод ультрафільтрації, що дозволяє вилучити із крові надлишок води.