- •Клинический протокол диагностики и лечения «Артериальная гипертония»
- •3. Коды по мкб - 10:
- •4. Сокращения, используемые в протоколе:
- •5. Определение.
- •10. Клиническая классификация
- •11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
- •12. Диагностические критерии.
- •12.1. Жалобы и анамнез.
- •12.2. Физикальное обследование.
- •12.3. Лабораторные исследования. [2]
- •12.4. Инструментальные исследования. [2]
- •12.5. Показания для консультации специалистов. [2]
- •12.6. Дифференциальный диагноз
- •13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
- •1. Основные исследования:
- •2. Дополнительные исследования:
- •14. Цели лечения:
- •15. Тактика лечения:
- •15.1. Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)
- •15.2. Медикаментозное лечение [2]
- •15.3. Другие виды лечения.
- •15.4. Хирургическое вмешательство. [7]
- •15.5. Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня пмсп, с указанием факторов риска). [8]
- •15.6. Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)
- •16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
- •22. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
10. Клиническая классификация
Таблица 1 - Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)
Категории ДД |
САД |
|
ДАД |
Оптимальное |
< 120 |
и |
<80 |
Нормальное |
120 - 129 |
и/или |
80-84 |
Высокое нормальное • АГ 1 степени • АГ 2 степени • АГ 3 степени |
130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 190 |
и/или и/или и/или и/или |
85-89 90-99 100-109 ≥110 |
Изолированная систолическая АГ* |
≥ 140 |
и |
<90 |
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.
Таблица 2 - Критерии стратификации риска (факторы, влияющие на прогноз) [2]
Факторы риска
■ Значение САД и ДАД ■ Уровень пульсового АД (у пожилых). ■ Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет) ■ Курение ■ Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (4 мг/дл), или ТГ >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) ■ Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) ■ Нарушение толерантности к глюкозе ■ Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см ■ Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ. |
Бессимптомное поражение органов-мишеней
■ ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или: ■ Эхо кардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин) ■ Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки ■ Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с ■ Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин ■ Низкий клиренс креатинина** (<60 мл/мин) ■ Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или коэффициент альбумин/креатинин >22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г |
Сахарный диабет
■ Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях ■ Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл). |
Ассоциированные клинические состояния
■ Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака; ■ Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность; ■ Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки ■ Заболевания периферических артерий ■ Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва |
Примечания:
* - максимальный риск при концентрической ГЛЖ: повышение индекса массы миокарда левого желудочка и отношение толщины стенки и радиуса >0,42,
** - формула Кокрофта-Голта
СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и, поэтому, по значимости аналогичен АКС.
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
• Церебро-васкулярное заболевание: Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее ОНМК;
• Заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН;
• Заболевание почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин; Протеинурия (>300 мг/сут);
• Заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
• Гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
• Сахарный диабет.
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3).
Таблица 3 - Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений
Другие факторы риска. ПОМ или заболевания |
АД, мм.pт.ст. |
||||
Нормальное АД: САД 20-129 или ДАД 80-84 |
Высокое нормальное АД: САД 130-139 или ДАД 85-89 |
I-я степень гипертонии САД 140-159 ДАД 90-99 |
II-я степень гипертонии САД 160-179 ДАД 100-109 |
III-я степень гипертонии САД ≥ 180 ДАД ≥ 110 |
|
Нет других факторов риска |
Средний риск |
Средний риск |
Низкий дополнительный риск |
Умеренный дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
1 -2 фактора риска |
Низкий дополнительный риск |
Низкий дополнительный риск |
Умеренный дополнительный риск |
Умеренный дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
≥3 факторов риска, метаболический синдром, ПОМ или сахарный диабет |
Умеренный дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
Высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Установленные сердечнососудистые заболевания или заболевания почек |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Очень высокий дополнительный риск |
Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).
Таблица 4 - Пациенты с очень высоким риском [2]
Критерии высокого риска
■ САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст. ■ САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД (<70 мм.рт.ст.) ■ СД ■ >3 факторов риска ■ IIOM: - ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ - ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка, - увеличение жесткости стенки артерии, - умеренное повышение сывороточного креатинина, - уменьшение КК ■ Микроальбуминурия или протеинурия ■ АКС |
Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний.
Группы риска [2]
• Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.
• Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
• Высокий риск (риск 3) - АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.
• Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.