- •Клинический протокол диагностики и лечения «Артериальная гипертония»
- •3. Коды по мкб - 10:
- •4. Сокращения, используемые в протоколе:
- •5. Определение.
- •10. Клиническая классификация
- •11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
- •12. Диагностические критерии.
- •12.1. Жалобы и анамнез.
- •12.2. Физикальное обследование.
- •12.3. Лабораторные исследования. [2]
- •12.4. Инструментальные исследования. [2]
- •12.5. Показания для консультации специалистов. [2]
- •12.6. Дифференциальный диагноз
- •13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
- •1. Основные исследования:
- •2. Дополнительные исследования:
- •14. Цели лечения:
- •15. Тактика лечения:
- •15.1. Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)
- •15.2. Медикаментозное лечение [2]
- •15.3. Другие виды лечения.
- •15.4. Хирургическое вмешательство. [7]
- •15.5. Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня пмсп, с указанием факторов риска). [8]
- •15.6. Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)
- •16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
- •22. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
14. Цели лечения:
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний -ИБС, СД и т.д.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм.рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм.рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм.рт.ст. и менее.
15. Тактика лечения:
15.1. Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)
• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин;
• увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров;
• отказ от курения;
• нормализация массы тела (ИМТ <25 кг/м2);
15.2. Медикаментозное лечение [2]
Рекомендации по проведению процедур или лечения:
Класс I - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны
Класс II - противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа - преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.
Класс IIb - польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.
Класс III - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.
Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.
Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.
Клиническая тактика:
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ɑ-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Таблица 8 - Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов [2]
ИАПФ |
БРА |
β-АБ |
АК |
ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС |
ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ |
ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность |
(дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность |
АК (верапамил/діштиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии |
Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН |
Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ |
Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН |
Таблица 9 - Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП [2]
Класс препаратов |
Абсолютные противопоказания |
Относительные противопоказания |
Тиазидные диуретики |
Подагра |
МС, НТГ. ДЛП, беременность |
β-АБ |
Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА |
Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
АК дигидропиридиновые |
|
Тахиаритмии, ХСН |
АК недигидропиридиновые |
Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН |
|
ИАПФ |
Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек |
|
БРА |
Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий |
|
Диуретики антагонисты альдостерона |
Гиперкалиемия, ХПН |
|
Таблица 10 - Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации [2]
Поражение органов-мишеней |
|
• ГЛЖ • Бессимптомный атеросклероз • МАУ • Поражение почек |
• БРА, ИАПФ. АК • АК, ИАПФ • ИАПФ, БРА • ИАПФ, БРА |
Ассоциированные клинические состояния |
|
• Предшествующий МИ • Предшествующий ИМ • ИБС • ХСН • Мерцательная аритмия пароксизмальная • Мерцательная аритмия постоянная • Почечная недостаточность/протеинурия • Заболевания периферических артерий |
• Любые антигипертензивные препараты • β-АБ, ИАПФ. БРА • β-АБ, АК, ИАПФ. • Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона • ИАПФ, БРА • β-АБ, недигидропиридиновые АК • ИАПФ, БРА, петлевые диуретики • АК |
Особые клинические ситуации |
|
• ИСАГ (пожилые) • МС • СД • Беременность |
• диуретики, АК • БРА, ИАПФ, АК • БРА, ИАПФ • АК, метилдопа |
Таблица 11 - Список основных медикаментозных средств
Наименование |
Ед. изм. |
Кол-во |
Обоснование |
Кл. |
Ур. |
Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг Периндоприл 5 мг, 10 мг Рамиприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Лизиноприл 10 мг, 20 мг Фозиноприл 10 мг, 20 м г Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг |
Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. |
30 30 28 28 28 28 |
Гемодинамический и органопротективный эффекты |
I |
А |
Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан 80 мг, 160 мг Лозартан 50 5мг. 100 мг Кандесартан 8 мг, 16 мг |
Табл. Табл. Табл. |
30 30 28 |
Гемодинамический и органопротективный эффекты |
I |
А |
Антагонисты кальция, дигидропиридиновые Амлодипин 2,5 мг 5 мг, 10 мг Лерканидипин 10 мг Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг |
Таб. Таб. Таб. |
30 30 28 |
Расширение периферических и коронарных сосудов, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде |
I |
А |
Бета-адреноблокаторы Метопролол 50 мг, 100 мг Бисопролол 2.5 мг, 5 мг., 10 мг Карведилол 6.5 мг, 12,5 мг, 25 мг Небиволол 5 мг |
Таб. Таб. Таб. Таб. |
28 30 30 28 |
Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, безопасность при беременности |
I |
А |
Диуретики Гидрохлортиазид 25 мг |
Табл. |
20 |
Объемная разгрузка сердца |
I |
А |
Индапамид 1,5 мг, 2,5 мг
Торасемид 2,5 мг, 5 мг Фуросемид 40 мг, Спиронолактон 25 мг, 50 мг |
Табл., капс.
Табл. Табл. Табл. |
30
30 30 30 |
Улучшение эндотелиальной функции сосудов, снижение ОПСС Объемная разгрузка сердца Объемная разгрузка сердца Гемодинамическая разгрузка миокарда |
I I I I |
А А А А |
Комбинированные препараты ИАПФ + диуретик БРА + диуретик ИАПФ + АК БРА+ АК Дигидропиридиновый А К + β-АБ АК + диуретик |
|
|
|
I |
А |
Альфа-адреноблокаторы Урапидил 30 мг, 60 мг, 90 мг |
Капс. |
30 |
Снижение ОПСС, уменьшение симпатического влияния на ССС |
I |
А |
Агонисты имидазолиновых рецепторов Моксонидин 0,2 мг, 0,4 мг |
Табл. |
28 |
Угнетение активности сосудодвигательного центра, уменьшение симпатического влияния на ССС, седативный эффект |
I |
А |
Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота 75 мг, 100 мг. |
Табл. |
30 |
Для улучшения реологических свойств крови |
IIа |
В |
Статины Аторвастатин 10 мг, 20 мг Симвастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг Розувастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг |
Табл. Табл. Табл. |
30 28 30 |
Гиполитидемическое средство, с целью улучшения эндотелиальной функции сосудов |
I |
А |
ацетилсалициловая кислота рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Для минимизации риска геморрагического МИ лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
статины для достижения целевых уровней ОХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.
Таблица 12 -Дополнительные диагностические исследования, проводимые на данном этапе при гипертоническом кризе
Код |
Наименование услуги |
Кратность |
Обоснование |
Кл. |
Ур. |
|
Консультация невропатолога |
1 |
Коррекция лечения |
I |
А |
Таблица 13 -Лекарственные средства,рекомендуемые для купирования гипертонических кризов [13]
Наименование |
Ед. изм. |
Обоснование |
Кл. |
Ур. |
Нифедипин 10 мг |
Табл. |
Гипотензивное действие |
I |
А |
Каптоприл 25 мг |
Табл. |
Гипотензивное действие |
I |
А |
Урапидил 5 мл, 10 мл |
Амп. |
Гипотензивное действие |
I |
А |
Эналаприл 1,25 мг/1 мл |
Амп |
|
|
|
Изосорбида динитрат 0,1% - 10,0 мл в/в капельно |
Амп. |
разгрузка малого круга кровообращения |
IIа |
С |
Фуросемид 40 мг/сутки |
Амп. |
Разгрузка большого и малого <ругов кровообращения |
I |
А |