Классификация

Гистологические формы рака молочной железы:

•    неинфильтрирующие опухоли: ♦внутрипротоковый рак; ♦дольковый рак;

•    инфильтративный рак: ♦инфильтративный протоковый рак; ♦инфильтративный дольковый рак;

•    редкие гистологические формы: ♦слизистый; ♦медуллярный; ♦папиллярный; ♦тубулярный; ♦аденокистозный; ♦секреторный; ♦апокриновый; ♦рак с метаплазией; ♦другие.

•    рак Педжета (соска).

Около 85–90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков.

Международная клиническая классификация TNM (2002 г.)

Первичная опухоль:

•    Tis — рак in situ;

•    T1 — размер опухоли до 2,0 см;

•    T1mic — размер опухоли до 0,1 см.

•    T1a — размер опухоли до 0,5 см;

•    T1b — размер опухоли до 1,0 см;

•    T1c — размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;

•    T2 — размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;

•    T3 — размер опухоли более 5,0 см;

•    T4 — распространение опухоли на грудную стенку, кожу;

•    T4a — распространение опухоли на грудную стенку;

•    T4b — отёк кожи, изъязвление, сателлиты в коже;

•    T4c — признаки 4а, 4b;

•    T4d — «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарных лимфатических узлов:

•    Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

•    N0 — нет признаков поражения лимфоузлов.

•    N1 — смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.

•    N2а — фиксированные друг с другом подмышечные лимфатические узлы.

•    N2b — клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

•    N3а — метастазы в подключичные лимфатические узлы с или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

•    N3b — метастазы в парастернальные лимфатические узлы при наличии метастазов в подмышечные лимфатические узлы.

•    N3c — метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или парастернальных лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы:

•    М0 — нет клинически определяемых отдалённых метастазов;

•    М1 — клинически определяемые отдалённые метастазы.

Стадии:

•    стадия 0: TisN0M0;

•    стадия I: T1N0M0;

•    стадия IIA: T1–2N0M0;

•    стадия IIB: T2N1M0, T3N0M0;

•    стадия IIIA: T0–2N2M0, T3N1–2M0;

•    стадия IIIB: T4N0–2M0;

•    стадия IIIC: T1–4N3M0;

•    стадия IV: наличие M1.

Этиология

Этиология заболевания не известна, специфический этиологический фактор не выявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железы особенностей образа жизни и факторов окружающей среды. Однако лишь 30–50% случаев рака молочной железы можно объяснить наличием известных факторов риска.

Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы:

•    низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1–2 раза): ♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов; ♦ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%; ♦диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстродиола в плазме крови; ♦прерывание первой беременности;

•    среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2–3 раза): ♦раннее менерхе; ♦поздняя менопауза; ♦первые роды после 30 лет; ♦бесплодие; ♦наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе; ♦употребление алкоголя; ♦увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2; ♦пролиферативные заболевания молочных желёз; ♦ожирение в постменопаузе;

•    высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз): ♦возраст более 50 лет; ♦отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1й линии; ♦рак молочной железы по данным анамнеза; ♦воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза; ♦пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия; ♦мутации генов BRCA1, BRCA2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железы служат наличие в семье одной и более родственниц 1–2й степени родства, страдающих раком молочной железы, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочных желёз, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевые ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Среди них р53 и PTEN ответственны за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли–Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации BRCA1 и BRCA2 (breast cancer associated) ответственны за 40–70% случаев развития наследственного рака молочной железы. При этом выяснили, что у носителей мутаций данных генов рискпервичного рака молочной железы достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железы — 50–60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железы у носителей BRCA1 соответствует возрасту 35–39 лет, у носителей BRCA2 — возрасту 43–54 лет.

Прогноз у носителей мутации BRCA2 более благоприятный, чем у носителей мутации BRCA1 и при спорадическом раке молочной железы.

У носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 ранние роды не оказывают защитного действия. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций этих генов должна быть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

•    рекомендовать проведение профилактической мастэктомии;

•    отказаться от органсохраняющих операций;

•    рекомендовать профилактическое удаление другой молочной железы;

•    расширить показания к химиотерапии;

•    рекомендовать профилактическую оварэктомию (при мутации BRCA1).

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представлены постулатами B. Fisher: