Патогенез

Этапы развития новообразований до конца не изучены. Процесс канцерогенеза включает этап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогены и стимулирующих рост клеток (повышающих продукцию мутагенных факторов роста либо воздействующих на поверхностные рецепторы клеток — например HER2/neu).

После повреждения клетки эстрогены стимулируют репликацию повреждённой клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. Присутствие эстрогенов — обязательный фактор развития рака молочнойжелезы, обеспечивающий этап промоции. Отдалённые метастазы возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса — в течение первых 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространённости процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемых опухолях) до классической картины рака молочной железы (см. Физикальное исследование).

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первых симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожных покровов, соска иареолы, появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области, выделений из соска); выполнялись ли операции на молочных железах, их травмы; проводилось ли лечение заболеваний лёгких, костной системы, печени за последние 6–8 мес (типичная локализация отдалённых метастазов при раке молочной железы).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железы (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формы молочных желёз (деформация), состояние соска и ареолы (втяжение, изъязвление), состояние кожных покровов (гиперемия, отёк, наличие внутрикожных метастазов). Из кожных симптомов чаще всего наблюдаютсимптом «лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формы рака молочной железы.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железы, но и определить размеры первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, что даёт представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железы и отёк кожи, прорастание кожи молочной железы опухолью, осмотр считают чуть ли не самым достоверным методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бывает недоступным для рентгенологическогоисследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочных желёз у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5–10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не эффективны при диагностике непальпируемых опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов.