1. Осмотр и пальпация молочных желёз только в первой половине менструального цикла. 2. Пальпация молочных желёз в двух положениях больной — стоя и лёжа.

Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить ихпальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д.

Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки стоя лицом к врачу, подключичные — в положении лёжа, а надключичные — когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальные исследования

Рентгеновская маммография — основной метод объективной оценки состояния молочных желёз. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев, оценить степень распространённости процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй молочной железы, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как «золотой стандарт» — ведущий метод скрининга.

•    Преимущества маммографии: ♦возможность полипозиционного изображения молочной железы; ♦самая высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность до 97%); ♦возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов); ♦возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли и пр.); ♦возможность объективного сравнительного анализа изображения молочной железы на маммограмме в динамике.

•    Недостатки маммографии: ♦дозовая нагрузка (0,15–0,2 мЗв на снимок); ♦снижение информативности метода при плотном фоне молочной железы, в том числе при рентгенонегативном РМЖ до 6%.

Вышеуказанное требует использовать дополнительные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Маммографию производят в двух проекциях (прямой и боковой) на 7–10й день менструального цикла на специальных аппаратах с использованием усиливающих экранов, позволяющих проводить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить макрокальцификаты, характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты.

Показания

•    обследование женщин из группы риска, массовые профосмотры (после 35 лет);

•    любые изменения в молочных железах, обнаруженные при физикальном исследовании;

•    метастазы в подмышечные лимфоузлы или метастазы любой локализации из невыявленного первичного очага;

•    обследование перед пластической операцией на молочной железе; перед назначением ЗГТ;

•    наблюдение больных раком молочной железы.

Ультразвуковое исследование. УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективностьпри определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований – 80%.

•    Показания ♦обследование женщин до 35 лет при профосмотрах; ♦обследование беременных и лактирующих; ♦ диагностика и дифференциальная диагностика солидного и полостного образования; ♦ дифференциальная диагностика при увеличении аксиллярных лимфоузлов; ♦ заболевания молочных желёз; ♦ контроль за течением воспалительного процесса; ♦ контролируемая пункция; ♦ одновременное склерозирование кист.

•    Преимущества УЗИ: ♦безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин); ♦высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки); дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера); ♦оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желёз, особенно при их разрывах и утечке содержимого; ♦обследование молочных желёз в острый период травмы или воспаления; ♦визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе, многократное динамическое исследование в процессе лечения.

•    Недостатки УЗИ: ♦отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез); ♦малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая); ♦субъективность интерпретации полученного изображения; ♦нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (не удаётся визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде микрокальцинатов без опухолевой массы).

В последние годы широко используется допплеросонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

•    Показания к допплеросонографии ♦пальпируемые образования при подозрении на рак при сомнительных данных рентгенографии, УЗИ; ♦непальпируемые узловые образования неясной природы; ♦признаки злокачественного образования при УЗИ у женщин до 30–35 лет, отсутствующие на рентгенограмме; ♦неинформативность повторных пункций; ♦оценка прогноза фиброаденом и узловых пролифератов с целью определения дальнейшей тактики ведения больной.

Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоёмкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод рентгеновской компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.

Магнитнорезонансная томография. В последние годы изучают возможность использования МРТ в диагностике РМЖ.

Преимущества данного метода заключаются в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканых элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. Обсуждают роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода.

Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли, диаметром более 2 мм, однако значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность — 73,5%.

Высокая стоимость исследования обусловливает целесообразность её применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.

Опыт применения МРТ показывает, что остаётся проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с рентгеновской компьютерной томографией, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.

Дополнительные методы диагностики

•    Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными всем цифровым методам, включая возможность обработки изображений с целью оптимизации его восприятия.

•    Лазерная маммография позволяет обнаружить патологические изменения в молочной железе и проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

•    Метод дуктографии — для диагностики изменений, локализованных в молочных протоках.

•    Пневмоцистография — для диагностики внутрикистозной патологии.

•    СВЧ-радиометрический метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений на этапе первичного отбора больных, нуждающихся в углубленном обследовании, а также для диагностики маммографических негативных форм рака молочной железы.

Пункционная биопсия. При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункцию узловых образований производят следующим образом: больную укладывают на стол или кушетку; кожу над местом пункции смазывают антисептиком.

Образование фиксируют пальцами и пунктируют сухой иглой, надетой на сухой 10миллилитровый шприц (оптимально — одноразовый). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем иглу извлекают, и содержимое её канала выдувают на чистое обезжиренное предметное стекло. С помощью иглы материал тонким слоем распределяют по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивают и без какойлибо фиксации направляют в цитологическую лабораторию. В зависимости от результатов цитологического исследования решают вопрос о тактике лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят, в первую очередь, с раком молочной железы. Кроме того, необходимо исключить доброкачественные опухоли молочной железы (внутрипротоковая аденома, фиброаденома) и опухолеподобными поражениями (эктазия протоков, воспалительные псевдоопухоли, гамартома).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Необходимо, по возможности, выяснить причины дисгормональных расстройств, привлекая соответствующих специалистов (гинекологов, эндокринологов и других), поскольку, не устранив эти причины, трудно рассчитывать на успех лечения ДДМЖ. При воспалительных заболеваниях женской половой сферы, печени, желчевыводящих путей, гипотиреозелечение следует начинать с устранения этой патологии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Фибрознокистозная мастопатия (ФКМ).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

•    Устранение причин, провоцирующих возникновение заболевания и поддерживающих его существование.

•    Гармонизация нейроэндокринной системы.

•    Устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желёз.

•    Удаление оперативным путём очагов пролиферации в молочных железах (пролифератиная форма узловой мастопатии, кисты с пристеночным компонентом).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Лечение доброкачественных диспластических заболеваний молочных желёз должно проводиться с учётом:

•    возраста;

•    формы заболевания;

•    характера нарушения менструального цикла;

•    заинтересованности в сохранении репродуктивной функции или, наоборот, в контрацепции;

•    наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагенитальной патологии.

Лечебная тактика больных ДДМЖ представлена в табл. 30-3.

Таблица 30-3. Лечебная тактика у больных ДДМЖ

Клинические формы ДДМЖ	Операция	Пункция, аспирация содержимого	Консервативная терапия
Непролиферативная узловая*	–	–	+
Пролиферативная узловая	+	–	+
Крупные кисты >20 мм без** пролиферации		+	+
Крупные кисты >20 мм с пролиферацией	+	–	+
Диффузная с мелкими кистами <20 мм	–	–	+
Диффузная			+

* При неэффективности консервативной терапии – оперативное лечение (секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием). ** При повторном наполнении кисты – оперативное лечение (секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием).