Фаза деструкции оп (а. С. Ермолов, 2013) или «Поздняя фаза оп» по международной классификации

Поздняя фаза ОТП или период деструкции острого тяжелого панкреатита начинается на 2 неделе заболевания [32, 33, 62, 63]. Все источники напоминают, что отсчет временных интервалов следует вести от первого момента возникновения типичной для острого панкреатита абдоминальной боли, а не от даты поступления в стационар [33, 62]. В это время формируются местные осложнения позднего периода ОТП. Они перечислены в международной классификации (Атланта, 1992, 2012). Однако практически во всех русскоязычных источниках при описании хирургической стратегии и тактики при ОТП наряду с упомянутыми терминами широко употребляются другие обозначения. Это «панкреатогенные инфильтрат, абсцесс и флегмона», а также «секвестры поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки» (таблица 4). Этих определений нет в современной международной классификации острого панкреатита, однако их традиционно применяют в отечественной литературе практически все авторы, в том числе и те, кто придерживается международной классификации ОП.

Таблица 4

Местные осложнения позднего периода острого панкреатита

Название местных осложнений в международной классификации (Атланта, 1992, 2012)		Аналогичные термины, используемые русскоязычными авторами, соответствующие англоязычным по срокам развития и клинической картине.
Панкреонекроз неотграниченный	Стерильный	Панкреатогенный инфильтрат
	Инфицированный	Панкреатогенный инфильтрат с абсцедированием (чаще всего гнойный оментобурсит)
Перипанкреонекроз (ретроперитонеонекроз) неотграниченный	Стерильный	Панкреатогенный инфильтрат с вовлечением забрюшинной клетчатки
	Инфицированный	Панкреатогенный инфильтрат с вовлечением забрюшинной клетчатки с абсцедированием или забрюшинная флегмона
/Панкреонекроз отграниченный	Стерильный	Сформированные асептические тканевые секвестры паренхимы ПЖ
	Инфицированный	Панкреатический абсцесс с хорошо выраженной стенкой
Перипанкреонекроз ограниченный экстрапанкреатический некроз	Стерильный	Сформированные тканевые секвестры в перипанкреатической и забрюшинной клетчатке
	Инфицированный	Перипанкреатический абсцесс
Псевдокиста	Стерильная	Псевдокиста Стерильная
	Инфицированная	Псевдокиста Инфицированная

Термины «перипанкреатический» и «экстрапанкреатический» используются в англоязычных руководствах с целью разграничения обозначений клетчатки, которая непосредственно прилежит к ПЖ (к ее головке, телу, хвосту), или расположена в отдаленных от ПЖ отделах забрюшинного пространства (паранефрон справа и слева, параколон, тазовая клетчатка)

Началом поздней фазы ОП (фазы деструкции) у многих отечественных и русскоязычных авторов принято считать появление асептического панкреатогенного инфильтрата [105, 106]. Именно пальпируемый в животе инфильтрат является клиническим признаком наличия панкреонекроза, перипанкреонекроза или ретроперитонеонекроза.

Некоторые авторы считают, что образование пальпируемого инфильтрата происходит, только в том случае, если процесс некроза распространился на забрюшинную клетчатку [32]. Если поражена клетчатка, непосредственно прилегающая к поверхности ПЖ, и при этом процесс распространяется на 3 (или менее чем 3) анатомические области забрюшинной клетчатки, то частота развития инфильтрата - 37,7%. Если поражено 4-6 анатомических областей забрюшинной клетчатки, частота - 76,5%, распространение на 7 областей и более – 77,9%.[32].

Лечение стерильного панкреатогенного инфильтрата по мнению большинства хирургов-панкреатологов - «это комплексная консервативная терапия острого тяжелого панкреатита в соответствии с патофизиологическими особенностями течения этой фазы заболевания» – антибактериальная, иммунокорригирующая терапия, создающая условия для асептической резорбции инфильтрата.

Диссипация (резорбция) стерильного инфильтрата под влиянием комплексной консервативной терапии наступает в 15-50% случаев, причем имеется корреляция с площадью поражения забрюшинной клетчатки. Разброс данных происходит из-за отсутствия четких диагностических критериев инфицированности. Большинство авторов доверяют диагностической тонкоигольной пункции (ТИП) под лучевой навигацией с бактериологическим исследованием пунктата [68, 77, 84].

Одно из местных осложнений поздней фазы острого тяжелого панкреатита в асептическом периоде – ранняя асептическая псевдокиста. При ее диаметре менее 5 см по данным лучевой визуализации показана консервативная терапия ОТП (антибактериальная терапия, противовоспалительная, иммунокоррекция). При более крупных размерах в случае симптомного сдавления соседних органов (например, интрапанкреатического отдела холедоха) может быть применено пункционно-дренирующее вмешательство под лучевой навигацией. Наружный панкреатический свищ – частый исход подобных операций. Большинство авторов придерживаются активно-выжидательной тактики с динамическим УЗИ и КТ- контролем.

Второй период поздней фазы деструкции острого тяжелого панкреатита является периодом инфицирования панкреонекроза – период гнойно-деструктивных осложнений (см. таблицу 2).

Наличие факта инфицирования инфильтрата, по мнению авторов некоторых исследований - это показание к оперативному лечению [107, 108, 109]. Другие авторы разграничивают понятия инфицированного инфильтрата и гнойно-деструктивного осложнения и обосновывают иные пути разрешения панкреатогенного инфильтрата в том числе и инфицированного [32, 34, 128]. Это или диссипация инфильтрата, или образование инфицированной ложной кисты при наличии связи с дукто-ацинарной системой, или инфицирование инфильтрата с образованием неотграниченного инфицированного панкреонекроза, перипанкреонекроза, ретроперитонеонекроза (забрюшинная панкреатогенная флегмона). В случае отграниченного процесса формируется абсцесс, что по клиническим и лучевым признакам сходно с инфицированной псевдокистой (абсцесс, киста ПЖ, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинный абсцесс) [32, 34, 128]. Сроки формирования забрюшинной панкреатогенной флегмоны - это конец 2, начало 3 недели болезни, абсцесса или инфицированной ложной кисты – как правило, позже 3 недели заболевания [32], в англоязычных источниках – позже 4 недели болезни [79, 100, 101, 104]. Таким образом, схема лечения ОТП в поздней фазе – фазе инфицированного панкреонекроза, перипанкреонекроза, панкреатогенного ретроперитонеонекроза складывается из методов лечения 1) инфицированного панкреатогенного инфильтрата, 2) панкреатогенного абсцесса, 3) панкреатогенной флегмоны, 4)инфицированной ложной кисты. Множество открытых и малоинвазивных вмешательств, разнообразие их оценок практическими хирургами - от полного отрицания до стопроцентного применения - затрудняет выбор рационального подхода к этому сложному вопросу.

В некоторых рандомизированных исследованиях указывается, что при использовании минимально инвазивных технологий при некротизирующем ОП возрастает частота таких осложнений, как кишечные свищи и кровотечения [100, 101]. С другой стороны, открытые оперативные вмешательства, такие как ранние некрэктомии при ретропанкреонекрозе или плановые санационные релапаротомии значительно увеличивают риск тяжелых системных осложнений и поздней ПОН, возникающих в послеоперационном периоде. Кроме того, было показано, что операции, в раннем периоде ОП, могут быть независимым предиктором плохого исхода. [115, 117]. Смертность уменьшается при оперативном вмешательстве, отложенном на более позднее время [115, 117].

Открытые операции стандартны по объему и техникам выполнения. Вопросы и разногласия в основном касаются того, когда использовать то или иное вмешательство, в какой фазе болезни, при каких именно осложнениях; и от каких вмешательств, предлагавшихся ранее, следует в наше время отказываться, в пользу миниинвазивных манипуляций [69].

Малоинвазивные вмешательства, весьма активно применяющиеся в последнее время при ОП, весьма разнообразны по технологии, показания к ним не унифицированы, аппаратура иногда стандартная, а иногда предназначенная для других вмешательств и приспособленная для лечения ОТП. Отношение одних хирургов к малоинвазивной хирургии ОТП сдержанное, а других – наоборот, предпочтительное [69].

Попыткой разрешения подобных вопросов можно назвать совместную веб-конференцию Международной Ассоциации Панкреатологов и Американской Панкреатологической Ассоциации, которая состоялась в 2012. Обсуждены принципы вмешательств при остром тяжелом некротизирующем панкреатите [69, 103]. При этом отмечено, что основное разнообразие малоинвазивных и открытых вмешательств имеет отношение к лечению гнойных осложнений поздней фазы ОТП – клиническим вариантам инфицированного панкреонекроза. В итоговом документе представлена классификация вмешательств, предложенная в 2011 году B. P. Loveday, M. S. Petrov, S. Connor с разделением по трем следующим признакам [114]:

1. Метод визуализации, используемый при вмешательстве: открытый хирургический, лучевой, эндоскопический, комбинированный и пр.

2. Доступ к очагу: пероральный транспапиллярный, трансмуральный, чрескожный ретроперитонеальный, чрескожный трансперитонеальный, и др.

3. Цель вмешательства: дренирование и эвакуация, лаваж, фрагментация некротизированного плотного тканевого материала, иссечение, некрэктомия.

В итоговом документе отмечено, что классификация важна для понимания многообразия применяемых методов лечения, их описания, оценки результатов и сравнения эффективности [69] (таблица 5). В этом же документе приведена детализация и расшифровка каждого из пунктов классификации (таблица 6).

Таблица 5

Минимально инвазивные вмешательства, выполняемые при остром тяжелом

некротизирующем панкреатите [114]

Название метода вмешательства	Метод визуализации	Доступ	Цель вмешательства
Чрескожное дренирование [103, 112, 113]	Лучевой	Чрескожный Ретроперитонеальный	Дренирование
		Чрескожный Трансперитонеальный
		Чрескожный Трансмуральный
Малоинвазивная некрсеквестрэктомия под лучевой навигацией	Лучевой	Чрескожный Ретроперитонеальный	Некрэктомия
Лапароскопическая цистогастростомия	Эндоскопический	Per-os Трансмуральный	Дренирование
Ретроперитонеальная Некрэктомия [112]	Комбинированный метод визуализации	Чрескожный Ретроперитонеальный	Некрэктомия
Эндоскопическое транспапиллярное дренирование	Комбинированный метод визуализации	Per-os Транспапиллярный	Дренирование
Трансмуральное эндоскопическое дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии	Комбинированный метод визуализации	Per-os Трансмуральный	Дренирование
Дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии [115]	Комбинированный метод визуализации	Per-os Трансмуральный	Лаваж-промывание
Активное эндоскопическое вмешательство [102, 116]	Комбинированный метод визуализации	Per-os Трансмуральный	Некрэктомия
Малоинвазивная ретроперитонеальная панкреатическая некрсеквестрэктомия [117]	Эндоскопический	Чрескожный Ретроперитонеальный	Некрэктомия
Ретроперитонеальная лапаротомия [117]	Открытый хирургический	Чрескожный Ретроперитонеальный	Некрэктомия
Субтотальная резекция [117, 118]	Открытый хирургический	Чрескожный Трансперитонеальный	Иссечение, удаление острым путем
Открытая некрэктомия и продолженные местные санации [100, 104, 119]	Открытый хирургический	Чрескожный Трансперитонеальный	Некрэктомия
Открытая цистогастростомия	Открытый хирургический	Чрескожный Трансмуральный	Дренирование

Таблица 6

Классификация вмешательств при панкреонекрозе по способу визуализации,

доступу и цели (visualization, route, purpose VRP – classification) [114]

V - визуализация

V1 - радиологическая Используются только радиологические методы (рентгеноскопия, КТ, УЗИ, МРТ)для визуализации и помощи в подходе к поврежденному органу (УЗИ, КТ-навигация)

V2 - Эндоскопическая Используется видеоэндоскопический инструментарий (гибкие или ригидные эндоскопы, урологические эндоскопы) для визуализации и помощи в подходе к пораженному органу

V3 – Гибридные методы Используются эндоскопические технологии, как основной метод визуализации, вместе с радиологическими методиками (например, эндоскопическая ультрасонография)

V4 - Открытые Используются различные методы рассечения кожи и других тканей для обеспечения доступа к месту вмешательства

Vx Недостаточно информации

Vz Другие техники визуализации

R - route - доступ

R1 Per-os Транспапиллярный Пероральный доступ к БДС, и далее - через БДС – в панкреатический проток R2 -Per-os трансмуральный

Пероральный доступ, и далее внутренний доступ через стенку органа желудочно -/кишечного тракта

R3 -Чрескожный ретроперитонеальный Чрескожный наружный доступ, далее – внутренний, через ретроперитонеальное пространство

R4 -Чрескожный трансперитонеальный Чрескожный наружный доступ, далее – внутренний, через брюшную полость

R5 -Чрескожный трансмуральный Чрескожный наружный доступ, далее – внутренний, через стенку органа желудочно кишечного тракта

Rx Недостаточно информации

Rz Другие доступы

P – purpos - цель

P1 -Дренирование Наружное дренирование - эвакуация жидкости или плотного тканевого материала во внешнюю среду или внутреннее дренирование – в просвет желудочно-кишечного тракта

P2 –Лаваж «Размывание» твердого вещества жидкостью для облегчения внешнего или внутреннего дренирования

P3 -Фрагментирование Фрагментирование плотного тканевого материала, инструментальным или механическим способом для облегчения внешнего или внутреннего дренирования

P4 -Некрэктомия Извлечение или иссечение твердого материала острым или тупым путем

P5 -Иссечение Высечение всей поджелудочной железы или ее части, для удаления всего некроза тканей

Px Недостаточно информации

Pz Другие цели