1.5 Международная классификация острого панкреатита и ее роль в определении рационального алгоритма диагностики и лечения острого тяжелого панкреатита

Первым, кто изучил, классифицировал и опубликовал проблемы ОП, был хирург Массачусетского Госпиталя (США) Reginald Fitz (1889). Ему принадлежит первая  классификация ОП, признанная хирургическим сообществом [32]. За прошедшие более чем 100 лет зарубежными и отечественными хирургами и морфологами было предложено более 100 видов различных классификаций, которые отражали современные им взгляды на клинику, патогенез, диагностику и течение ОП [32].

В России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 году на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В. С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП. Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта - 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В. С. Савельева (1983) и С. А. Шалимова (1990), [31,32,38, 39,40]. В этой ситуации оказались затрудненными единые подходы к определениям, терминологии, принципам стратификации пациентов. Не было единого мнения о наличии и длительности фаз заболевания, а также об их клинических и морфологических признаках [31, 26]. Отсюда и не снижающаяся долгие годы общая и послеоперационная летальность при ОП [37]. Международным сообществом хирургов-панкреатологов проблема единой стратегии в диагностике и лечении осторого панкреатита решается более успешно. Международная группа 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 году подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11-13 сентября 1992 года в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП и принципы его лечения. Классификация отражала «все узловые точки диагностики и хирургической тактики лечения острого панкреатита». Это касалось определений, терминологии, наименований форм заболевания, вариантов течения, критериев тяжести заболевания, осложнений и т.д. [34]

Классификационные принципы ОП, принятые в Атланте, остаются актуальными и используются в настоящее время практически во всем мире. В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении острого панкреатита; а также с учетом появления новых диагностических возможностей, как неинвазивных (КТ, МРТ) так и инвазивных (РХПГ, пункции с навигацией и пр.) [34, 35]. В 2007 году, по инициативе M.G. Sarr (США), в очередной раз создана международная рабочая группа по 3 пересмотру классификации ОП Атланта 1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях. Выводы делались на основании методов доказательной медицины [24,25,26,27,28,36]. Консенсус был достигнут в 2012 году, и в феврале 2013 был опубликован и рекомендован к применению окончательный текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012 [33] – (перевод из первоисточника близко к тексту).

Международная классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012)

Раздел А. По типу острого панкреатита

1. Интерстициальный отечный острый панкреатит

2. Некротизирующий острый панкреатит

Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести

1. Острый легкий панкреатит

Клиника. Быстрый положительный эффект от инфузионной терапии обычно в течение 3-7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ. Нет необходимости в оперативном лечении. Частота - 80-85% пациентов с ОП [33,37].

Патоморфология. Эта форма ОП соответствует интерстициальному отечному панкреатиту. Редко - микроскопический некроз паренхимы ПЖ.

2. Острый панкреатит средней степени тяжести

Клиника. Клиническая картина характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 часов. Степень органной дисфункции рекомендуется определять по модифицированной шкале Маршалла (J. C. Marshall,1997) [30,33]. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.

Патоморфология. Локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ (панкреонекроз) различной распространенности и локализации. Некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации (перипанкреонекроз). Формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита.

3. Острый панкреатит тяжелой степени

Клиника. Постоянная или прогрессирующая, органная дисфункция, которая не купируется инфузионной терапией более 48 часов. Степень органной дисфункции определять по модифицированной шкале Маршалла (J. C. Marshall, 1997) [30, 33]. Тяжелый острый панкреатит может протекать с местными осложнениями острого панкреатита или без них.

Патоморфология. Некроз паренхимы ПЖ (панкреонекроз) различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный. Некроз перипанкреатических тканей (перипанкреанекроз) различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный. Формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита.

Раздел В. Фазы течения острого панкреатита

1. Ранняя фаза – 1-2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.

2. Поздняя фаза - позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, сопровождается местными осложнениями, чаще гнойными, и \или органной недостаточностью преходящей или постоянной.

Раздел Г. Осложнения острого панкреатита