1.6 Современные подходы к лечению

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Рассмотренные выше фазы развития острого панкреатита, получившие отражение в международной классификации ОП, предполагают необходимость этапности в его лечении. Это - один из основополагающих принципов современного взгляда на ОП [57]. Однако дискутабельными остаются вопросы о том, каково содержание этапов, их последовательность, каковы временные интервалы их выполнения [57, 76, 82, 91].

Для лечения ОП в настоящее время используется три принципиально различных направления. 1). Консервативная медикаментозная терапия и вопросы питания. 2). Малоинвазивные вмешательства.3).Открытые оперативные вмешательства. Разными авторами предлагаются отличающиеся друг от друга схемы использования упомянутых направлений в лечении ОП и его осложнений [16, 17, 18, 40, 104, 107].

1.6.1 Принципы лечения острого панкреатита

легкой степени тяжести

Принципы диагностики (клинической, лабораторной, лучевой), основания и критерии для установления диагноза острого легкого панкреатита (ОЛП) (интерстициального, отечного), а также временные рамки развития этапов болезни определены в «Классификации Атланта - 1992, и «Пересмотра - 2012» [33, 63, 64, 65, 66, 67]. Исходя из этого, в многочисленных публикациях приведена проверенная методами доказательной медицины стратегия лечения острого легкого панкреатита - консервативная, медикаментозная терапия. Имеется также детализация лекарственной терапии. Приведены схемы применения антисекреторных препаратов, режимы интенсивной гидратации и нутритивной поддержки, вопросы раннего энтерального питания и т. д. [61, 62, 63]. Пациенты с ОЛП лечатся в хирургическом стационаре, без госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [32, 33, 61, 62, 63].

Стратегия диагностики и лечения. Британская рабочая группа хирургов – панкреатологов по третьему пересмотру классификации ОП Атланта-1992 рекомендует тяжесть ОП определять в первые сутки госпитализации. В 1 сутки проводится оценка состояния по клиническим и лабораторным данным, а в последующие 24 часа - (до 48 часов от начала болезни) - по интегрированным шкалам. При наличии 3 критериев шкалы Ranson или 8 баллов по шкале APACHE II должен быть определен ОТП [54]. Другой объективной оценкой ОТП считается шкала Balthazar [68]. При отсутствии этих признаков ставится диагноз «Острый легкий панкреатит». Когда не удается точно определить степень тяжести ОП, по большинству рекомендаций, необходимо лечить ОП как тяжелый [58, 63, 70, 71].

Принципы лечения острого панкреатита легкой степени тяжести

1. Устранение болевого синдрома с использованием эпидуральной анальгезии на уровне Th5 - Th9. Некоторые авторы применяют анальгоседацию с ИВЛ по показаниям [32, 68].

2. Подавление внешней секреции провоспалительных интерлейкинов [32,61].

3. Миотропные спазмолитики для ликвидации спазма сфинктеров билиарной

системы и панкреатических протоков [32]

4. Интенсивная гидратация 250-500 мл в час изотонического раствора кристаллоидов. Ранняя интенсивная внутривенная гидратация имеет преимущества в первые 12 - 24 ч. и мало преимуществ позже [32, 63, 79].

5. Часть авторов рекомендует антиферментную терапию [32]. По другим данным влияние антиферментной терапии на показатели летальности при остром панкреатите не доказано [79].

6. Профилактическая антибактериальная терапия рекомендуется некоторыми отечественными и русскоязычными авторами при тяжелом ОП [32, 70, 71, 72]. При легком ОП антибактериальная терапия не показана.

7. Раннее энтеральное питание [22].

При ОЛП в 4,2% при помощи лучевых методов диагностики выявляются острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления. Чаще всего – это серозный оментобурсит. Большинство авторов в этих случаях рекомендуют воздерживаться от применения даже мини-инвазивных (пункционных, дренирующих) вмешательств. Подобные жидкостные образования при ОЛП, как правило, подвергается обратному развитию под влияние комплексного медикаментозного лечения [32, 33].