2. Классификация лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза

По классификации ВОЗ (1998г.) различают:

- монорезистентная лекарственная устойчивость (ЛУ) – к одному противотуберкулезному препарату;

- полирезистентная ЛУ – к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рафампицина;

- множественная ЛУ – как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина или ЛУ к изониазиду, рифампицину и другим основным и резервным противотуберкулезным препаратам.

В клинических условиях выявление «множественной лекарственной резистентности» МБТ к резервным препаратам определяет новое качественное состояние больных, как в плане течения заболевания, так и в плане проведения химиотерапии и всего дальнейшего лечения этой категории пациентов.

Существует классификация лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, предложенная В.Ю.Мишиным и В.И. Чукановым в 2002 году. По этой классификации авторы различают две группы больных с множественной устойчивостью (МЛУ) МБТ:

1) больные с МЛУ к основным препаратам;

2) больные с МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов.

Больные, относящиеся к 1-й группе, имеют лучший клинический прогноз в плане эффективной химиотерапии, потому что у них есть определенный резерв противотуберкулезных препаратов.

Больные, относящиеся ко 2-й группе, имеют неблагоприятный прогноз и их лечение вызывает определенные трудности, так как резерва противотуберкулезных препаратов у них нет.

Наряду с этим выделяется первичная (экзогенная) лекарственная устойчивость МБТ, как устойчивость, определяемая у пациентов, принимавших противотуберкулезные препараты менее 3-4 недель. В данном случае подразумевается, что больной заразился этим штаммом МБТ.

Вторичная (приобретенная или эндогенная) лекарственная устойчивость определяется как устойчивость МБТ, развивающаяся в процессе химиотерапии. Приобретенную лекарственную устойчивость следует рассматривать у тех больных, которые имели в начале лечения чувствительные МБТ, с развитием устойчивости через 3-6 месяцев.

А.Г. Хоменко (1980 г.) предложил термин «скрытая» лекарственная устойчивость, при этом у половины больных в каверне имеется лекарственная устойчивость МБТ к большему числу противотуберкулезных препаратов, чем в мокроте.

В клинике более широко применяется классификация на первичную и вторичную лекарственную устойчивость. Именно эти две разновидности лекарственной устойчивости МБТ определяют и тактику, и стратегию химиотерапии больного туберкулезом.

3. Микробиологическая диагностика лекарственной устойчивости при туберкулезе

Для определения лекарственной устойчивости МБТ используют метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена, который основан на добавлении определенных стандартных концентраций противотуберкулезных препаратов, которые принято называть критическими при расчете на мкг/мл. Для различных противотуберкулезных препаратов установлена определенная критическая концентрация. Она имеет клиническое значение, так как отражает воздействие препарата на МБТ в условиях макроорганизма.

Критические концентрации противотуберкулезных препаратов определения лекарственной устойчивости методом абсолютных концентраций на среде Левенштейна-Йенсена составляют для изониазида – 1 мкг/мл, для рифампицина – 40 мкг/мл, для пиразинамида – 200 мкг/мл, для этамбутола – 2 мкг/мл, для стрептомицина – 10 мкг/мл, для канамицина – 30 мкг/мл, для протионамида (этионамида) – мкг/мл, для циклосерина – 30 мкг/мл.

В большинстве случаев метод абсолютных концентраций применяется для непрямого определения лекарственной устойчивости. Вначале производят посев мокроты на твердые питательные среды и получают чистую культуру МБТ, которую пересевают на питательные среды, содержащие определенные концентрации противотуберкулезных препаратов. Так как сроки выделения МБТ на питательных средах составляют не менее 1-1,5 месяцев, то результаты определения устойчивости указанным методом обычно получают не ранее чем через 2-2,5 месяца после посева материала.