6.2. Химиотерапия

Классификация противотуберкулезных препаратов.

Противотуберкулезные препараты подразделяются на основные (препараты 1-го ряда) и резервные (препараты 2-го ряда).

К основным противотуберкулезным препаратам относятся наиболее эффективные, обладающие бактерицидным действием и с наименьшим числом побочных реакций.

К резервным препаратам относятся препараты, обладающие бактериостатическим действием и назначающиеся при выявлении лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам или при их непереносимости.

По Приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 выделяют:

1. Основные противотуберкулезные препараты:

- изониазид (феназид, фтивазид, метазид);

- рифампицин;

- пиразинамид;

- этамбутол;

- стрептомицин.

2. Резервные противотуберкулезные препараты:

- протионамид (этионамид);

- канамицин (амикацин);

- капреомицин;

- циклосерин;

- рифабутин;

- ПАСК;

- фторхинолоны.

При комбинированном лечении больных лекарственно-устойчивым тузом используют три основных схемы химиотерапии:

1) индивидуальная схема;

2) стандартная схема;

3) эмпирическая схема.

Индивидуальная схема химиотерапии подбирается для каждого конкретного больного согласно результатов исследования лекарственной устойчивости МБТ, основанного на быстрых методах с использованием автоматизированной системы ВАСТЕС или молекулярно-генетического анализа. Эта схема состоит из комбинации пяти и более основных и резервных противотуберкулезных препаратов, к которым сохранилась чувствительность МБТ. Такая схема химиотерапии препятствует возникновению вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Стандартная схема химиотерапии основана на региональных популяционных исследованиях. Этот режим химиотерапии состоит из стандартной комбинации четырех-пяти основных и резервных противотуберкулезных препаратов. Стандартный режим химиотерапии проводится всем больным до получения данных определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам по непрямому методу. Эта схема химиотерапии не предупреждает развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ и не требует дорогостоящего оборудования и трудоемких лабораторных исследований.

Эмпирическая схема химиотерапии применяется в группах высокого риска по развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза легких до получения данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам по непрямому методу. Этот режим состоит из комбинации основных и резервных противотуберкулезных препаратов и в незначительной степени предупреждает развитие вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

В 2004 году в Кировской области у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких первичная лекарственная устойчивость к 1-му препарату составляла 25%, к 2-м препаратам – 14%, к 3-м и более – 61%.

Доказано, что для предупреждения развития лекарственной устойчивости необходимо правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких с применением современных научно-обоснованных и доказательных режимов химиотерапии. Приказом МЗ РФ № 109 предусмотрен IIб режим химиотерапии для лечения больных туберкулезом легких с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ. До получения результатов бактериологического исследования больным рекомендуется эмпирический режим химиотерапии. После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ проводится коррекция химиотерапии. Один резервный препарат никогда не добавляют к неэффективному режиму из-за опасности формирования вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

При выявлении у больных туберкулезом легких полирезистентной лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам используются резервные: канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, парааминосалициловая кислота и фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин). Лечение больных туберкулезом легких с полирезистентной лекарственной устойчивостью МБТ к основным препаратам проводится по IV режиму химиотерапии, утвержденному Приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г.

При лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких интенсивная фаза продолжается не 2 месяца, а 6 месяцев, и лечение проводится комбинацией как минимум из 5 препаратов. Интенсивная фаза химиотерапии продолжается до прекращения бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамики заболевания. Если через 6 месяцев остается бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике лечения больного принимает КЭК лечебного учреждения с участием хирурга.

При малой эффективности химиотерапии и для предупреждения обострения туберкулезного процесса лечение увеличивается до 12-18 месяцев.