Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургическое лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть радикальным и паллиативным.

Радикальным способом лечения прободной язвы является резекция желудка.

Из паллиативных способов в настоящее время обычно применяют ушивание прободной язвы. Изредка производят ушивание язвы с наложением гастроэнтероанастомоза и тампонаду прободной язвы сальником.

Первичная резекция при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки показана у больных молодого и среднего возраста с длительным язвенным анамнезом, если с момента прободения прошло не более 6—8 часов.

Ушивание прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще производят под эфирно-кислородным наркозом, реже — под местной анестезией или комбинированным обезболиванием.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают рядом серозно-мышечных швов

Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завязывании швов края язвы инвагинируют. Если имеется возможность, то накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке. В случаях сужения пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо наложить гастроэнтероанастомоз. При этом лучше накладывать передний анастомоз с дополнительным межкишечным соустьем, так как при наложении заднего гастроэнтероанастомоза, в случае возникновения рецидива язвенной болезни, повторные операции на желудке технически более сложны.

Закончив ушивание язвы, брюшную полость тщательно осушивают марлевыми салфетками, удаляют излившееся желудочное содержимое и вводят антибиотики. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Ушивание прободного отверстия при каллезных язвах сопровождается иногда большими трудностями. В таких случаях можно с успехом применить пластику прободного отверстия сальником на ножке. Для этого прободное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, и прошивают у свободного конца двумя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1—2 см от края отверстия с одной и другой стороны.

При натягивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы накладывают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника

Гастростомия по Витцелю.

П о к а з а н и я: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка. Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва.

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозномышечных шва, которые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проделанное отверстие.

Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине 4—5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Модификация по Гернезу и ХоДакДи.

В рану выводят переднюю стенку желудка и наней в области воздушного пузыря накладывают кисетный шов. В центре его желудок вскрывают и вводят резиновый зонд. Шов затягиваюти этой же нитью прошивают зонд для лучшей его фиксации. Трубку укладывают вертикально на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, как и в методе Витцеля.

Авторы считают, что отверстие, не находясь в контакте с жидким содержимым желудка, предупреждает его вытекание наружу. Данная модификация является более совершенной методикой способа Витцеля и применяется большинством хирургов.

Способ Штамма — Сенна — Кадера. На передней стенке желудка накладывают кисетный шов по окружности диаметром 5—6 см, в центре шва делают отверстие и вводят в желудок резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0—1,5 см к периферии от него накладывают последовательно еще два кисетных шва, погружающих ранее наложенный шов. Швы завязывают,в результате чего трубка оказывается в серозном канале, имеющем отвесное направление. Производят гастропексию, как при способе Витцеля.

Гастростомия по Топроверу.

Вскрытие брюшной полости производят левым трансректальным разрезом длиной 6—8 см. В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку желудка. На верхушку образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже держалок на вытянутую стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шелковых шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см от держалок, второй и третий — на расстоянии 1,5 см один от другого. Кисетные швы не затягивают, а берут на зажимы. Стенку желудка рассекают между держалками на протяжении 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку соответствующего диаметра. Кисетные швы поочередно завязывают начиная с первого, в результате чего трубка оказывается в искусственном канале, образованном из стенки желудка.

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на остальном протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота.

Третьим рядом швов подшивают стенку желудка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизистая оболочка желудка накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Кожную рану на остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка.

Ушивание отверстия в желудке при прободной язве.

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделена передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов в том же направлении.

Осушение брюшной полости. Из брюшной полости электроотсосом и сухими салфетками тщательно удаляют желудочное содержимое и выпот. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пищеводнокишечного соустья.Операцию производят главным образом при распространенном раке желудка. После удаления желудка вместе с большим и малым сальниками, связками, регионарными лимфатическими узлами между пищеводом и тощей кишкой в 30—40 см от flexura duodenojejunalis накладывают пищеводнотонкокишечный анастомозпо типу конец в бок. Петлю тощей кишки проводят в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки и соединяют с пищеводом двухрядным кишечным швом с дополнительным наложением энтероэнтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки.Наиболее частое осложнение при гастрэктомии — недостаточность швов пищеводнокишечного анастомоза, которые приходится.

После гастрэктомии и резекции желудка убольных нередко развиваются различные диспепсические расстройства, которые объединяются под названием «болезнь оперированного желудка». Стремясь избежать ряда функциональных нарушений, в последние годы стали широко применять операции пластического замещения желудка участком тонкой или толстой кишки с восстановлением пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку.

Пилоропластика относится к числу операций, дренирующих желудок. Продольное рассечение рубцовоизмененного привратника с последующим сшиванием краев отверстия в поперечном направлении облегчает опорожнение желудка. Операция может быть произведена со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки (пилоропластика по Гейнеке — Микуличу) и путем частичного рассечения только мышечной оболочки привратника без вскрытия слизистой оболочки (пилоромиотомия по Финнею).

Кишечные швы Под термином «кишечный шов» подразумеваютвсе виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пище-вод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и сли-зистую оболочку.

Общие требования к наложению кишечных швов:

1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя;

2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки ( особенно при операциях на толстой кишкеи желчевыводящих путях);

3) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложе-нии на края раны сквозных или погружныхшвов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов;

4) в связи сперистальтическими движениями кишки швы израссасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося — в виде узловых;

5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых).

В стенке пищеварительного тракта различают 4 основных слоя:

1) слизистую оболочку;

2) подслизистый слой;

3) мышечную оболочку;

4) серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную).

Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта как бы состоящей из двух футляров — внутреннего (слизистая оболочка и подслизистый слой) и наружного (мышечная и серозная оболочки). Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. В большей степени изложенным требованиям для кишечного шва соответствует методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов проходит через все слои рассеченной стенки органа, а второй (наружный) — через слои наружного футляра.

В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим еще один — наружный шов, который непроникал бы в просвет желудочно-кишечного тракта, а проходил только через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). Отсюда все кишечные швы можно разделить на внутренние краевые (сквозные) и наружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, почти любая модификация кишечного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического (наружного).

Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгутовый шов — нить проводят через края сшиваемых стенок по принципу слизистая оболочка — серозная оболочка, серозная оболочка —слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи,снаружи внутрь. Вворачивающий скорняжный шов Шмидена — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кнаружи, т. е. слизистая оболочка — серозная оболочка, слизистая оболочка — серозная оболочка. Нить при этом затягивается после каждого стежка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями. Узловой (отдельный) шов — через все слои стенки с узелками внутрь просвета.

Асептические швы. Серозно-мышечный шов: вкол и выкол иглы в каждом стежке производят через серозный и мышечный слои.

Кисетный шов — серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки,а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шваконцы нити стягивают и завязывают, культяили рана при этом погружается в глубь стенкиоргана.Zобразный шов является дополнительнымк кисетному и накладывается поверх него. Приэтом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по4 углам воображаемого четырехугольника наглубину серозномышечного слоя — получаетсяшов в виде буквы Z.Гемостатические швы. Такие швы наклады-вают с целью надежного гемостаза сосудовпересеченной стенки желудочнокишечноготракта.Гемостаз достигается при наложении крае-вого непрерывного обвивного кетгутового шваи вворачивающего шва Шмидена. Нередко наболее крупные сосуды, особенно в стенке же-лудка, приходится накладывать отдельные об-калывающие швы. Кроме того, существуют спе-циальные гемостатические швы. Из них остано-вимся на шве Ревердена — Мультановскогои на «строчечном» шве.

П е т е л ь н ы й шо в Р е в е р д е н а —М у л ь т а н о в с к о г о . При наложении крае-вого обвивного шва после проведения стежканить пропускают в петлю («взахлест») и за-тягивают.

«Ст р о ч е ч н ы й » шов . Чаще применяютпри ушивании культи желудка во время резекции. Шов накладывают следующим образом. Прямой или изогнутой круглой иглой с длинной кетгутовой нитью прокалывают культю желудка спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью на противоположную сторону, прокалывают желудок в обратном направлении, вкалывая иглу на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к малой кривизне. Проведя иглу на переднююпо верхность желудка, вкалывают ее опять спе

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).