57. Аппендэктомия: виды, показания, техника выполнения. Методы обработки культи червеобразниго отростка и их оценка.

П о к а з а н и я : острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.

Положение больного на спине. Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита — срединный разрез.

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Производят косой разрез длиной 8—10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их.

Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза (в верхнем углу ранырассекают мышцу). В глубине раны видна внутренняя косая мышца живота.

По ходу ее волокон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию.

Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны.

Выведение слепой кишки. Это — следующий ответственный этап операции. Со стороны правого бокового канала находят слепую кишку, руководствуясь ее сероаспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу вместе с червеобразным отростком. Дальнейшие моменты операции проводят по возможности вне брюшной полости.

Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка накладывают кровоостанавливающий зажим, с помощью которого удерживают отросток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом необходимо следить, чтобы оставалась достаточной высоты культя брыжейки, иначе лигатура может с нее соскользнуть и возникает кровотечение.

Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и у его основания пережимают кровоостанавливающим зажимом. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, отступя 1,5 см, накладывают тонким шелкомили капроном серозномышечный кисетный шов, который не затягивают.

Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним или гатурой отросток отсекают скальпелем.

Погружение культи отростка. Культю отростка смазывают спиртовым раствором йодаи погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженной культей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх него накладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободных нитей предыдущего шва.

Погружение слепой кишки и ушивание лапаротомической раны. Марлевой полоской или тупфером, заведенным в правый боковой канал и в полость малого таза, проверяют наличие крови в брюшной полости.

Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы досближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами.

Если червеобразный отросток сращен с задней поверхностью брюшной стенки или органами малого таза, например с придатками матки,и вывести его в рану нельзя, производят ретроградную аппендэктомию. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, азатем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережимают вторым зажимом и между зажимом или гатурой отсекают. Культю отростка погружают в кисетный и Z-образный швы. Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Червеобразный отросток удаляют. Слепую кишку погружают в брюшную полость.Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Обработка культи червеобразного отростка.

В зависимости от анатомических особенностей аппендикса, степени выраженности в области его основания воспалительных изменений, опыта хирургической бригады, технической оснащенности операционной оператор может использовать такие способы обработки культи хробаковидного отростка:

1) Лигатурный;

2) погрузитетельный (погружной);

3) Аппаратный.

1) Лигатурный способ в эндоскопической хирургии применяется наиболее часто, поскольку является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным. Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем, захватив зажимом верхушку отростка, опустить петлю на основание. эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над лигатурой была не менее 2 мм, но не более 4 мм. Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает удаление слизистой оболочки культи отростка.

2) Погружной способ аппендэктомии предполагает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами.

Погружной способ рекомендуется использовать в следующих ситуациях:

• -При широком основании червоподобного отростка (больше 1 см в диаметре)

• – При наличии воспалительных изменений основания червоподобного отростка и купола слепой кишки;

• – При возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, сечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки).

4) Аппаратный способ обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, признан самым быстрым, надежным и технически простым. Основу аппендикса (если используется аппарат ENDO GIA 30 фирм Auto Suture) прошивают синей кассетой с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода, спиртовым раствором хлоргексидина или высокоинтенсивным лазерным излучением. Удаление аппендикулярного отростка из брюшной полости не составляет труда. Раны послойно ушивают после контроля гемостаза