55. Ваготомии: показания, виды, техника выполнения.

Ваготомия желудка — хирургическая операция, которая применяется для лечения язвы желудка и заключается в пересечении основного ствола или ветви блуждающего нерва, стимулирующего выработку соляной кислоты в желудке. Основная цель ваготомии – снижение в желудке кислотопродукции и заживление язв.

Различают три вида ваготомий:

• стволовая

• селективная

• селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия

При стволовой ваготомии производят пересечение стволов блуждающего нерва до их разветвления, над диафрагмой, что вызывает денервацию органов брюшной полости. Главный недостаток этого вида ваготомии — пересечение чревной и печеночной ветвей блуждающих нервов, что лишает кишечник, поджелудочную железу и печень парасимпатической иннервации, в результате чего развивается постваготомический синдром (гастростаз, постваготомическая дисфагия, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, постваготомическая диарея, рецидивные пептические язвы).

Стволовую ваготомию, как правило, дополняет дренирующая желудок операция.

Слективная ваготомия

При селективной ваготомии пересекают все ветви блуждающего нерва, которые идут к желудку, но сохраняют ветви, идущие к солнечному сплетению и печени. Выполняют селективную ваготомию ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Изолированная денервация желудка предотвращает нарушения функций поджелудочной железы, желчных путей и кишечника.

Селективную ваготомию можно проводить как без дренирующих желудок операций, так и с ними.

Проксимальная селективная ваготомия

При селективной проксимальной ваготомии выполняют пересечение лишь ветвей блуждающего нерва, которые идут к верхним отделам желудка. В настоящее время такой вид ваготомии считают предпочтительным, поскольку он позволяет максимально сохранить функции и форму желудка.

Способы выполнения ваготомии

Ваготомию можно выполнять механическим рассечением нерва с помощью хирургического инструмента и способом медикаментозно-термического воздействия, в результате которого ветви блуждающих нервов разрушаются за счет сочетания медикаментов (к примеру, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электрокоагуляции. В настоящее время помимо традиционного открытого способа ваготомию выполняют и лапароскопическим способом.

Следует отметить, что решение проблемы, ради которой проводили ваготомию (снижение кислотопродукции клетками желудка), осуществляется не всегда. Частота рецидивов язвы желудка (за длительный период времени после операции) составляет до 50 %. При этом нарушается парасимпатическая иннервация и зоны желудка, продуцирующей кислоту, и других его частей, а также других органов брюшной полости.

56. Энтеростомия: виды, показания, техника выполнения. Операции по созданию колостомы и противоестесственного заднего прохода.

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже.

Кишечный свищ может быть наложен на тощую кишку (еюностомия) для питания больного или на подвздошную кишку (илеостомия) для отведения кишечного содержимого.

Еюностомия по Витцелю.

П о к а з а н и я :распространенный рак желудка, химические ожоги желудка, исключающие возможность наложения гастростомы.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — верхняя срединная лапаротомия,верхний левосторонний трансректальный разрез.

Отыскивают и выводят в рану петлю тощей кишки длиной 40—50 см от flexura duodenojejunalis.

Между приводящим и отводящим ее коленами накладывают межкишечный анастомоз. На отводящую петлю оральнее межкишечного анастомоза укладывают ею ностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки узловыми шелковыми швами (как при гастростомии по Витцелю).

Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами,чтобы предупредить ее выскальзывание.

Таким образом, еюностомическая трубка располагается в канале, образованном стенкой кишки ссерозным покровом. Еюностомическую трубку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный небольшой разрез. Кишку в окружности трубки и образованного канала подшивают к внутренней поверхности брюшной стенки отдельными серозномышечными швами.

Ушивают операционную рану брюшной стенки вокруг стомы и фиксируют дренажную трубку к краям кожной раны.

Илеостомия

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать   оперативно. Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.

.

Доступ — правосторонний нижний трансректальный или параректальный разрез (возможен косой разрез в правой подвздошной области).

Н а л о ж е н и е и л е о с т о м ы.

По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем повторной операции.

Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки.

Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободочную кишку.

Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки.

Противоестественный задний проход самостоятельно не закрывается. Для его закрытия требуется операция.

П о к а з а н и я : раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки.

Доступ — косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки.

Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом.

Париетальную брюшину подшивают к кожепо краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.

Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на протяжении4—5 см сшивают узловыми шелковыми серозномышечными швами, что создает резкий перегиб кишки в виде двустволки.

Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозномышечными швами к париетальной брюшине. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное —для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.