Основные термины и их определения.

Одним из наиболее простых вопросов, на который пытаются найти ответ в эпидемиологическом исследовании, является вопрос «как часто?». Как часто появляются случаи заболевания, причины и условия возникновения которого нас в конечном счете интересуют? Оказывается, что ответить на естественный вопрос: «какова частота возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи?» не так уж и просто, если не договориться о том, что мы считаем случаем данного инфекционного заболевания.

Термин «внутрибольничная инфекция» (англ., hospital-acquired infection) впервые разработан в 1979 г. Европейским региональным бюро ВОЗ. Было определено, что ВБИ - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в больнице).

В последние годы термин ВБИ постепенно вытесняется более точным термином «инфекционное заболевание, связанное с оказанием медицинской помощи» (англ., healthcare associated infection). Изменилось и понимание существа этого термина: под инфекционным заболеванием, связанным с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП), предполагается любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у персонала лечебно-профилактического учреждения в силу осуществления профессиональной деятельности. В настоящее время понятие ИСМП используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран.

В настоящее время с учетом особенностей отечественного законодательства принято решение не разделять термин ИСМП и ВБИ, при этом допускается их равнозначное толкование в нормативно-правовых актах Республики Беларусь (постановления, приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь).

Под термином инфекционное заболевание, связанное с оказанием медицинской помощи (внутрибольничная инфекция), применительно к особенностям отечественного законодательства, следует понимать – инфекционное заболевание, приобретенное пациентом: при оказании ему медицинской помощи в организации здравоохранения, при оказании скорой (неотложной) медицинской помощи или медицинской помощи медицинскими работниками на дому.

К ИСМП(ВБИ) относятся так же:

инфекционное заболевание у родителя или другого законного представителя, госпитализируемого для осуществления ухода за несовершеннолетним пациентом, приобретенное им в больничной организации здравоохранения ;

инфекционное заболевание у работника организации здравоохранения, приобретенное им в результате осуществления профессиональной деятельности

В противоэпидемической практике важно разграничивать ИСМП (ВБИ) и заносной случай инфекционного заболевания в ОЗ.

заносной случай инфекционного заболевания (далее – занос инфекции) – инфекционное заболевание, проявившееся или выявленное у пациента в организации здравоохранения, но приобретенное пациентом до обращения за медицинской помощью.

К заносу инфекции следует также относить:

инфекционное заболевание у родителя или другого законного представителя, госпитализируемого для осуществления ухода за несовершеннолетним пациентом, приобретенное им до поступления в больничную организацию здравоохранения;

инфекционное заболевание у работника организации здравоохранения, не связанное с его профессиональной деятельностью.

Основы эпидемиологии инфекционных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи

Взаимодействия организма хозяина, микроорганизма и окружающей среды составляют основу эпидемиологии инфекционных заболеваний. В связи с этим, раздел эпидемиологии в области ИСМП не является исключением, хотя и характеризуется определенными эпидемиологическим особенностями. Вероятность развития ИСМП определяется взаимодействием между пациентом или медицинским работником, возбудителями ИСМП и больничным окружением, включающим, прежде всего, различные лечебные и диагностические манипуляции.

ВОЗБУДИТЕЛИ ИСМП

Возбудители ИСМП варьируют по своей структуре и размерам от вирусов до простейших. Наибольшее значение в качестве возбудителей ИСМП играют бактерии, некоторые вирусы и грибы.

При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией).

Способность микроорганизма вызывать инфекцию и связанную с ней тяжесть течения заболевания зависят от ряда внутренних характеристик микроорганизма:

- инфицирующей дозы возбудителя;

- способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина;

- способности к инвазии и размножению;

- способности продуцировать токсины;

- способности подавлять иммунную систему хозяина;

- резистентности к антимикробным средствам.

Как уже отмечалось ранее, в современной структуре ИСМП, превалируют ГВЗ, возбудители которых - УПМ, зачастую характеризуются резистентностью к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антисептикам, дезинфицирующим средствам).

ИСТОЧНИКИ ИСМП И ПОПУЛЯЦИЯ ВОСПРИИМЧИВЫХ КОНТИНГЕНТОВ

В качестве источников ИСМП в зависимости от особенностей проявления конкретного эпидемического процесса могут рассматриваться:

- работники организации здравоохранения;

- лица, принимающие участие в уходе за пациентом в условиях больничной организации здравоохранения;

- посетители;

- другие пациенты;

- лица, сопровождающие пациента в организацию здравоохранения.

Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму хозяина (эндогенные, внутренние риски):

- возраст;

- особенности питания;

- сопутствующие заболевания;

- различные иммунодефицитные состояния;

- психологическое состояние.

Агрессивность медицинской помощи, длительность госпитализации также оказываю влияние на риски по присоединению ИСМП. Поэтому особую актуальность ИСМП представляет для пациентов ОИТР, отделений «гнойной хирургии», онкологических стационаров и др.

Взаимодействие возбудителей ИСМП и хозяина может быть простым (например, прямая инокуляция в рану) или более сложным (нозокомиальная колонизация ротоглотки пациента синегнойной палочкой и последующее развитие пневмонии после интубации трахеи).

МЕХАНИЗМЫ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИСМП

Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из резервуара или от источника инфекции к восприимчивому хозяину.

Контактный механизм передачи

Большинство возбудителей ИСМП передаются при реализации контактного механизма передачи - прямым или непрямым контактным путем. В рамках реализации настоящего механизма передачи для возбудителей гемоконтактных инфекций (парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ–инфекция) принято выделять гемоконтактный механизм передачи. Мероприятия, направленные на прерывание контактной передачи возбудителей, включают мытье и антисептику рук, дезинфекцию и стерилизацию инструментов и оборудования, поддержание чистоты больничных помещений.

Прямой контакт подразумевает физический контакт между резервуаром инфекции (контаминированным предметом или инфицированным индивидуумом) и восприимчивым хозяином. Особое внимание обращает на себя предотвращение реализации прямого контактного пути передачи возбудителей гемоконтактных инфекционных заболеваний при возникновении аварийных ситуаций при работе с биологическим материалом.

Непрямой контакт является, пожалуй, самым частым путем распространения возбудителей ИСМП. Осуществляется посредством механического переноса возбудителей от одного пациента к другому или от работника здравоохранения пациенту опосредовано, например, через руки на предметы больничной среды. Факторами передачи при непрямом контакте могут являться, например, медицинские инструменты и предметы обихода, используемые у нескольких пациентов без проведения их предварительного обеззараживания.

Аэрогенный механизм передачи может быть реализован воздушно-капельным и (или) воздушно-пылевым путем.

Воздушно-капельный путь передачи

Капля - это частица секрета дыхательных путей диаметром более 5 микрон, которая может находиться в воздухе очень короткое время и перемещаться лишь на несколько метров перед падением на пол в результате действия силы тяжести. Капельные частицы образуются при кашле, чихании, а также при некоторых медицинских процедурах, таких как отсасывание трахеального секрета или бронхоскопия. Капельным путем осуществляется передача многих вирусных респираторных инфекций, а также бактериальных инфекций, например, туберкулеза, коклюша, менингококковой инфекции.

Воздушно-пылевой путь передачи

Воздушно-пылевой путь передачи (синоним «воздушный путь передачи») реализуется через пылевые частицы диаметром менее 5 микрон, которые могут долго находиться в воздухе и более подвержены передвижению с воздушными потоками, чем законам гравитации. Пылевые частицы могут передвигаться на большие расстояния и при отсутствии хорошей вентиляционной системы могут находиться в воздушной среде помещений организации здравоохранения длительное время.

С целью предотвращения распространения инфекций с воздушно-капельной и воздушно-пылевой передачей возбудителей является соблюдение требований по проведению своевременной изоляции пациентов с респираторным заболеванием, по соблюдению необходимых требований в области воздухообмена, вентиляции, обеззараживания воздушной среды, рационального использования в практике ОЗ средств индивидуальной защиты органов дыхания (далее – СИЗ органов дыхания): респираторов и масок.

Алиментарный механизм передачи.

Может быть реализован в больничной ОЗ при несоблюдении санитарно-противоэпидемических требований при организации питания.

Алиментарный механизм передачи может быть реализован:

-пищевым путем;

-водным путем;

-контактным путем.

Особое внимание должно уделяться мероприятиям по профилактике контактной передачи возбудителей ИСМП при проведении лечебного зондового питания пациентам.

ЭНДОГЕННЫЕ И ЭКЗОГЕННЫЕ ИСМП

Эндогенные инфекционные заболевания – группа инфекций, вызванных собственной микрофлорой пациента, чаще всего – условно-патогенными микроорганизмами (далее – УПМ), постоянно вегетирующими в области тех биотопов человека, которые сообщаются с окружающей средой (кожа, слизистые желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей). В основе развития эндогенных ИСМП рассматривают внутренние факторы риски пациента, выявление и своевременная корректировка которых весьма актуальна на догоспитальном этапе, особенно если речь идет о плановых инвазивных видах медицинской помощи. Отличительной особенностью УПМ - возбудителей эндогенных ИСМП является их чувствительность к применяемым на практике АБП.

Заражение возбудителем экзогенной инфекции всегда происходит при оказании медицинской помощи. В соответствии с канонами эпидемиологии развитие эпидемического процесса при экзогенной инфекции всегда будет происходить по цепочке: источник инфекции – механизм, путь, фактор передачи – восприимчивый организм. При этом установление источника (источников) инфекции и фактора (факторов) передачи является важным доказательством экзогенного инфицирования при оказании медицинской помощи. Поэтому для предотвращения экзогенной передачи возбудителей ИСМП является строгое соблюдение в каждой ОЗ санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Регистрация инфекционных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи

При выявлении случая инфекционного заболевания у пациента в условиях организации здравоохранения (ИСМП, занос инфекции) медицинский работник организации здравоохранения:

вносит сведения о случае инфекционного заболевания в форму № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки», утвержденную приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006 г. № 976 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по учету инфекционных заболеваний» (далее – форма № 060/у);

заполняет форму № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки», утвержденную приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006 г. № 976 (далее – форма № 058/у).

Форма № 058/у направляется в течение 24 часов с момента выявления случая инфекционного заболевания из организации здравоохранения в территориальный орган и учреждение, осуществляющий государственный санитарный надзор, по месту выявления инфекционного заболевания. Предварительная информация по форме № 058/у передается по телефону не позднее 6 часов с момента выявления случая инфекционного заболевания в рабочее время (с 9.00 до 18.00).

В случае отмены, изменения или уточнения диагноза на случай инфекционного заболевания составляется новое экстренное извещение и высылается не позднее 12 часов после отмены, изменения или уточнения диагноза в территориальный орган и учреждение, осуществляющий государственный санитарный надзор, по месту выявления случая инфекционного заболевания.

Диагноз ИСМП кодируются в соответствии Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. Случаи ИСМП, подлежащие индивидуальной регистрации ОЗ в соответствии с кодировкой по МКБ-10 представлены в приложении А к настоящему учебно-методическому пособию.

В территориальном органе и учреждении, осуществляющем государственный санитарный надзор, по месту выявления случая инфекционного заболевания, сведения из экстренного извещения переносятся в форму № 060/у.

В органах и учреждениях, осуществляющих государственный санитарный надзор, ИСМП подлежат индивидуальной регистрации по результатам эпидемиологического расследования при установлении причинно-следственной связи между случаем ИСМП и оказанием медицинской помощи пациенту.

Обобщенные сведения о случаях выявления инфекционных заболеваний, включая случаи ИСМП(ВБИ), ежемесячно в регламентированные сроки вносятся в форму государственной статистической отчетности 6-инфекции (Минздрав) «Отчет об отдельных инфекционных, паразитарных заболеваниях и их носителях», утвержденной постановлением Министерства статистики и анализа Республики Беларусь от 1 ноября 2007 г. № 374 «Об утверждении формы государственной статистической отчетности 6-инфекции (Минздрав) «Отчет об отдельных инфекционных, паразитарных заболеваниях и их носителях» и указаний по ее заполнению» для передачи с территориального уровня (городского, районного, областного) на республиканский уровень.

Особый порядок передачи информации о случае (случаях) инфекционных заболеваний предусмотрен отечественным законодательством при осложнении санитарно-эпидемиологической обстановки.

Санитарно-эпидемиологическая обстановка – состояние здоровья населения, факторов среды обитания человека на определенной территории в конкретный период времени (Закон о СЭБ).

При осложнении санитарно-эпидемиологической обстановки представляется внеочередная и заключительная информация в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 февраля 2011 г. № 149 «Об утверждении Инструкции о порядке представления внеочередной и заключительной информации об осложнении санитарно-эпидемической обстановки». Так, например, настоящим приказом установлено, что осложнением санитарно-эпидемиологической обстановки в ОЗ, является одновременная регистрация 2 и более случаев ГВЗ.

Профилактика ИСМП в организациях здравоохранения

Основной профилактики ИСМП является своевременное выявление предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемической ситуации и коррекция комплекса проводимых профилактических мероприятий.

Предпосылками эпидемического неблагополучия служат аварийные или другие ситуации, способствующие обсемененности микроорганизмами абиотических объектов внешней среды, на которых микрофлора не должна обнаруживаться (медицинские инструменты, растворы для инъекций и т.д.), или приводящие к увеличению частоты и массивности бактериальной обсемененности объектов, на которых микрофлора присутствует в силу объективных причин (питьевая вода, воздушная среда и т.д.).

Предвестниками эпидемического неблагополучия является свершившееся инфицирование организма пациента, работника организации здравоохранения, но без сформировавшегося очага нагноения.

Эпидемическим неблагополучием признается появление даже одного клинически выраженного случая инфекционного заболевания в ОЗ.

Появлению предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия способствуют, например:

- перебои в подаче горячей и холодной воды; аварии на водопроводной и канализационной системах;

- перебои в поставке белья;

- перебои в поставке, а также заниженные концентрации дезинфицирующих средств;

- нарушение энергоснабжения; нарушение теплоснабжения;

- перебои в работе вентиляции, технических средств обеззараживания воздуха;

- перегрузка палат, нарушение графика цикличности заполнения и заключительной дезинфекции палат и другое.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия по профилактике ИСМП в больничных организациях здравоохранения

Санитарно-противоэпидемические мероприятия – организационные, профилактические и иные мероприятия, направленные на оценку риска неблагоприятного воздействия на организм человека факторов среды его обитания, устранение или уменьшение такого воздействия, предотвращение заноса, возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, их локализацию и ликвидацию (Закон о СЭБ).

При госпитализации пациента с инфекционным заболеванием должны соблюдаться следующие требования:

не допускается его нахождение с другими пациентами в помещениях приемного отделения;

пациент с инфекционным заболеванием изолируется в отдельный изоляционно-диагностический бокс на одну койку или изоляционно-диагностическую палату на одну койку;

необходимо предусмотреть обеспечение СИЗ органов дыхания пациентов с симптомами гриппа, гриппоподобных заболеваний и острых респираторных инфекций.

Пациенты с ГВЗ должны размещаться в больничной ОЗ в отдельной реанимационной, хирургической палате. Самовольные передвижения пациентов с ГВЗ из палаты в палату или из отделения в отделение больничной организации здравоохранения запрещаются. Работники организаций здравоохранения при выполнении работ в палатах для пациентов с ГВЗ должны работать в перчатках и санитарно-гигиенической одежде (далее – СГО). СГО медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ГВЗ, должна иметь отличительную маркировку.

Осмотр госпитализируемого пациента медицинскими работниками необходимо проводить строго индивидуально с соблюдением основных принципов асептики и антисептики: до начала и после окончания осмотра медицинские работники должны мыть руки, проводить гигиеническую антисептику рук, использоваться перчатки при осмотре пациента с симптомами инфекционного заболевания;

медицинскими работниками должны работать в СГО;

использоваться СИЗ органов дыхания до начала осмотра или в процессе осмотра при подозрении у пациента инфекционного заболевания с аэрогенным механизмом передачи;

после осмотра пациента на кушетке, гигиеническое покрытие кушетки должно быть обеззаражено с применением дезинфицирующего средства (обеззараживание гигиенического покрытия кушетки после осмотра пациента не проводится при использовании пациентом индивидуальной одноразовой салфетки или полотенца).

При проведении санитарной обработки пациента (гигиенический душ, ванна, стрижка ногтей, стрижка и бритье волос) должны соблюдаться следующие требования:

санитарная обработка пациента проводится по указанию врача-специалиста;

мыло или шампунь при проведении санитарной обработки используется в одноразовой расфасовке или в дозирующем устройстве;

для бритья волос должны использоваться бритвенные принадлежности одноразового применения;

использованные мочалки, машинки для стрижки волос, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей должны обеззараживаться после каждого использования;

после мытья ванна должна подвергаются очистке и дезинфекции;

после проведения санитарной обработки пациенту должно предоставляться: чистое полотенце; чистое нательное белье; сменная обувь.