Виды и использование хирургического инструментария.

Классификация хирургических инструментов.

Любая хирургическая операция состоит из трёх элементов: разъединение тканей, остановка кровотечения и соединение тканей. Эти действия проводятся во время оперативного вмешательства, используя различные способы и инструменты. Медицинские инструменты предназначены для выполнения определённых манипуляций на органах и тканях человеческого организма с целью механического воздействия на них, а также для определённых действий с материалами, применяемыми при этих манипуляциях.

Для каждого конкретного действия хирурга предназначен соответствующий инструмент или группа сходных по своему назначению инструментов.

ИМН (инструменты медицинского назначения) должны соответствовать определённым требованиям, главными из которых являются следующие:

1. ИМН должны отличаться простотой конструкции (это облегчает технологию его изготовления, а также упрощает его использование)

2. Должна быть обеспечена возможность дезинфекции, ПСО инструмента и стерилизации до и после выполнения работ (поэтому многие инструменты являются разборными, поверхность их гладкая и ровная).

3. ИМН должны быть лёгкими, не утомлять руки хирурга (в связи с этим массивные рукоятки часто внутри полые).

4. Инструмент должен быть прочным (под этим подразумевается способность противостоять механическим воздействиям, также стойкость к химическим и температурным воздействиям во время ПСО и стерилизации).

5. Существенным является “комфортность” инструмента, удобство пользования им в процессе работы.

Интенсивное развитие оперативной хирургии обусловило создание и внедрение в практику здравоохранения значительного количества медицинских инструментов (около 4000 наименований). Для удобства ориентации их можно подразделить на несколько групп (классов). Наиболее распространена оперативно-хирургическая классификация, основанная на последовательности применения инструментов во время хирургического вмешательства.

1.Инструменты, разъединяющие ткани: разного вида скальпели,

ампутационные ножи, ножницы, пилы, долота и др. В настоящее время используются ультразвуковые, лазерные скальпели.

2.Инструменты для остановки кровотечения: к ним относятся

кровоостанавливающие зажимы разных типов (Бильрот, Кохер, Пеан, Фёдорова, зажим типа “Москит”), лигатурные иглы (Дешан, Купер) высокочастотные электрокоагуляторы (“Фотек”, ’’Электонож”, “Американец”, последний используется также с аргоновой приставкой).

3.Инструменты, соединяющие ткани: иглодержатели, хирургические иглы, различного рода сшивающие аппараты (У0-40,60; УКБ; УЮТ; ОПТУ; УКЖ; ЕЕА, ТА-55,90; GIA; ИКС и др.).

4.Вспомогательные инструменты: пинцеты анатомические, хирургические, лапчатые, крючки острые и тупые.

5.Инструменты специального назначения. Их используют для выполнения каких-либо отдельных операций или хирургических приёмов. К ним относятся трахеотомические канюли, ампутационные ножи, инструменты для трепанации черепа (фрезы, коловороты), инструменты для операции на ЖКТ (желудочно-кишечном тракте) - мягкие и раздавливающие жомы, кишечные иглы и т.д.

В хирургической практике многие инструменты имеют собственные имена: щипцы Люера, Бекона, Янсена: ножницы Купера, Рихтера, Бильрота;

иглодержатели Матье, Троянова, Гегара, кусачки Дальгрена, ранорасширитель Еоссе, зажим Фёдорова, Бильрота, Кохера и др.

Современный хирургический инструментарий подразделяют на: общий и специальный. Инструменты часто объединяют в хирургические наборы: сюда

включают инструменты разных групп для выполнения определенного круга операций.

Общий набор - позволяет выполнять большую часть общехирургических операций (скальпели, пинцеты различные зажимы, инструменты для удержания и разведения тканей, иглодержатели, иглы, ножницы).

Специальный набор — предназначен для выполнения строго определённых оперативных вмешательств (сосудистый набор, нейрохирургический, урологический, торакальный, для ампутации конечности, для геморроидэктомии).

В современной хирургии применяется классификация, которая отвечает требованием действующих государственных стандартов и разделяет все инструменты на пять групп:

1.Колющие медицинские инструменты. К ним относятся ИМН с остриём на конце, предназначенные для введения в ткань организма с диагностической или лечебной целью, а также для проведения различных манипуляций, не связанных с проникновением в ткань организма.

- троакары (костный, полостной),

- стержневая игла (прокалывающая, лигатурная, фиксационная, кожная, атравматическая);

- трубчатая игла ( инфузионно - биопсийная, инфузионно-трансфузионная).

2.Зондирующие и буэ/сирующие ИМН. Эта группа ИМН в виде трубки или стержня из металла или полимерного материала для исследования естественных ходов и полостей в организме человека, катетеризации и бужирования.

К ним относятся:

- бужи, катетеры, медицинская канюля, медицинский зонд (пуговчатый, желобоватый, пуговчатый с ушком, зонд Кохера, зонды для желчных протоков, мягкий маточный зонд).

3.Режущие ИМН. К ним относятся медицинские инструменты с рабочей частью из металла или абразивного материала, имеющие одно или несколько лезвий. Предназначены для разделения мягких тканей, обработки и разделения костных тканей, а также для разрезания материалов, применяемых в медицине.

К ним относятся:

- скальпели (остроконечный, брюшистый, радиусный, серповидный);

- ножи медицинские (линейный, копьевидный, циркулярный, пуговчатый, скрытый);

- ножницы медицинские (прямые, изогнутые, тупоконечные, остроконечные, с одним острым концом, сосудистые, для разрезания повязок с пуговкой); медицинское долото (плоское, желобчатое, ложечное);

- медицинская пила (с полотном, дисковая, проволочная)); медицинское сверло (перьевое, спиральное).

4.Оттесняющие медицинские инструменты. К ним относятся ИМН с рабочей частью в виде лопатки или губок, предназначены для расширения полостей, ран или проходов и оттеснения органов, которые не подвергаются хирургическому вмешательству, для защиты от случайных травм.

- медицинские зеркала (для отведения печени, двустороннее по Ричардсону, набор зеркал для печени);

- медицинские крючки (для извлечения плода, для отведения сосуда, для разведения краёв раны - Фарабефа, Лангенбека, Фрича; крючки зубчатые (Фолькмана), для отведения органов при операциях на брюшной полости;

- медицинские расширители (векорасширитель, гинекологический расширитель, медицинский ретрактор, ранорасширители, роторасширитель).

Также к этой группе инструментов относятся: медицинские экстракторы, шпатели, лопатки, элеваторы, языкодержатель.

5.Зажимные медицинские инструменты - предназначены для захвата и зажатия органов и тканей человека, медицинского материала, предметов или инструментов путём сведения его рабочей части.

К ним относятся:

- медицинский держатель (костодержатель, иглодержатель, дискодержатель, органодержатель);

- медицинский зажим (Пеана, Кохера, Бильрота, типа «москит», окончатый геморроидальный зажим Люэра, для желчного пузыря, диссектор, для почечной ножки Федорова, кишечные и желудочные, Г- образные, зажимы для операционного белья, для прикрепления белья к коже, к брюшине - Микулича)

- корнцанг - для подачи инструментов и перевязочного материала;

- медицинские щипцы (костно-хирургические, хирургические, кишечные окончатые, для захватывания кишечной стенки по Аллису, лапчатые для простатэктомии, для удаления желчных камней, щипцы - диссектор;

- медицинский пинцет - для удержания органов и тканей, а также для манипуляций с медицинскими материалами, предметами и инструментами при незначительных нагрузках (зубчато-лапчатый, хирургический, анатомический.

Набор инструментов для проведения перевязки чистой послеоперационной раны

1. Стерильный лоток;

2. Пинцеты -2;

3. Дополнительно необходимо:

4. Стерильные перчатки;

5. Кожный антисептик;

6. Перевязочный материал.

Последовательность действий:

1. Обработать руки с применением кожного антисептика;

2. Надеть стерильные перчатки;

3. Снять пинцетом поверхностные слои повязки, сбросить их в дез.раствор

4. Другим пинцетом снять последний слой повязки;

5. Обработать кожу вокруг швов кожным антисептиком;

6. Другим шариком, смоченным кожным антисептиком обработать шов;

7. Пинцетом положить на рану стерильные салфетки;

8. Закрепить повязку с помощью бинта, клеола или лейкопластыря.

Набор инструментов для проведения перевязки нагноившейся послеоперационной раны.

1. Стерильный лоток;

2. Пинцеты-2-3;

3. Зажимы-2;

4. Ножницы Купера;

5. Зонды: пуговчатый и желобоватый;

6. Шприц с тупой иглой или с микроирригатором;

Дополнительно необходимо:

1. Стерильные перчатки;

2. Кожный антисептик;

3. Раствор перекиси водорода 3%;

4. Раствор хлоргексидина стерильный, гипертонический раствор;

5. Плоские перчаточные резиновые дренажи;

6. Перевязочный материал.

Последовательность действий:

1.Вымыть руки с применением кожного антисептика;

2.Надеть стерильные перчатки;

3.Снять пинцетом грязную салфетку (присохшую салфетку отслоить с помощью шарика, смоченного в 3% растворе перекиси водорода);

4.Обработать шов и кожу вокруг кожным антисептиком, начиная с периферии;

5.Провести пальпацию вокруг шва и найти место нагноения;

6.Взять другой стерильный пинцет;

7.Снять 1-2 шва в месте нагноения (решает врач);

8.Расширить рану в области снятия швов с помощью зажима;

9.Промыть рану 3% раствором перекиси водорода, с помощью салфетки или шприца и тупой иглы;

10.Просушить рану сухой салфеткой;

11 .Сбросить пинцет в дезинфицирующий раствор;

12.Обработать кожу вокруг раны стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком;

13.Ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда;

14.Наложить пинцетом на рану салфетку, смоченную антисептическим раствором;

15.Закрепить повязку с помощью бинта, клеола или лейкопластыря.

16. Отработанные ИМН, перевязочный материал, перчатки поместить в разные ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Шовный материал.

Успех операции во многом зависит от вида и качества хирургического шовного материала, используемого при различных вмешательствах. Являясь биологически инертным или активным имплантатом, он оказывает определённое влияние на процессы заживления ран и исход оперативного вмешательства и в большинстве случаев является единственным инородным телом, которое остаётся в тканях после окончания операций. В повседневной хирургической практике констатируют различные послеоперационные осложнения в виде нагноения и образования лигатурных свищей, расхождения краёв раны, вторичных кровотечений, формирование келоидных рубцов, развития перитонитов, образования спаек. Это может быть вызвано как несовершенной техникой наложения кишечных швов, так и некачественными шовными материалами. Применение адекватного, гипоаллергенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции, поэтому надо чётко знать преимущества и недостатки различных видов шовных материалов.

В настоящее время производится большое количество шовных материалов. Все они разделены по следующим параметрам:

1.Рассасывающиеся (кетгут, полисорб, викрил, дексон, максон и др.) или нерассасывающиеся (лавсан, мерсилен, тикрон, суржипро, пролен проволока из нержавеющей стали и др.).

2.Монофиламентные (из одного волокна) или мультифиламентные (из пучка волокон);

3.Натуральные (кетгут) или синтетические (викрил, полисорб, максон, полисорб, ПДС и др.)

Выпускают их в виде нитей без иглы (свободная лигатура), в виде нити с иглой (атравматическая игла), они могут быть намотаны на катушку, храниться в контейнере и без него.

Основные требования к шовному материалу:

• Простота стерилизации;

• Инертность;

• Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах её заживления;

• Надёжность узла;

• Резистентность к инфекции;

• Рассасываемость;

• Удобство в руке (хорошие манипуляционные качества);

• Применимость для любой операции;

• Отсутствие электронной активности;

• Отсутствие канцерогенной активности;

• Отсутствие аллергенных свойств;

• Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити;

• Низкая цена.

Составление наборов инструментов.

Набор инструментов для ПХО (первичной хирургической обработки раны):

1. Пинцеты хирургические - 2;

2. Пинцет анатомический;

3. Шприц 5,0 - 10,0;

4. Скальпель брюшистый и остроконечный;

5. Зажимы Бильрота и Кохера;

6. Крючки острые или пластинчатые (Фарабефа) - 2;

7. Зонд пуговчатый или желобоватый - 1;

8. Ножницы Купера - 1;

9. Иглодержатель - 1;

10. Иглы мышечные, кожные.

Дополнительно необходимо:

1. Стерильные чехлы;

2. Стерильные перчатки;

3. Кожный антисептик;

4. Раствор новокаина 0,5%, 1%, 2%;

5. Раствор перекиси водорода 3%;

6. Стерильный раствор антисептика (хлоргексидина, фурациллина или др.);

7. Шовный и перевязочный материал.

Техника выполнения ПХО раны:

1. Обработать руки хирургическим способом;

2. Надеть стерильные перчатки;

3. Обработать кожу вокруг раны раствором фурацилина или 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете;

4. Взять другой стерильный пинцет и тампоном, смоченным кожным антисептиком, дважды обработать кожу вокруг раны;

5. Отграничить операционное поле стерильным бельём или салфетками;

6. Провести местную анестезию;

7. Повторно обработать кожу антисептиком;

8. Расширить рану ранорасширителями и хорошо осмотреть её от края до дна;

9. Удалить с помощью пинцета и ножниц инородные тела;

10. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении;

11.Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все повреждённые, загрязнённые, пропитанные кровью ткани;

12.Промыть рану 3% раствором перекиси водорода;

13.Заменить пинцет;

14.Остановить кровотечение с помощью зажимов и лигатурного материала;

15.Обработать кожу перед наложением швов;

16.Решить вопрос о наложении швов;

17.Обработать операционное поле кожным антисептиком;

18.Наложить сухую асептическую повязку или с антисептиком.

Набор инструментов для наложения швов:

3. Пинцеты хирургические – 2;

4. Шприц для проведения анестезии;

5. Иглодержатель -1;

6. Иглы хирургические;

7. Ножницы Купера – 1.

Дополнительно необходимо:

1.Перчатки стерильные;

2.Кожный антисептик;

3.Раствор новокаина 0,5%;

4.Шовный и перевязочный материал.

Набор инструментов для снятия швов:

1.Пинцеты хирургические -2, анатомический - 1;

2.Ножницы остроконечные;

Дополнительно необходимо: стерильные перчатки, кожный антисептик; перевязочный материал.

Техника снятия кожных швов.

1.Вымыть руки с антисептиком;

2.Надеть стерильные перчатки;

3.Снять салфетку с раны пинцетом;

4.С помощью другого стерильного пинцета обработать швы стерильнык шаги ком с раствором кожного антисептика;

5.Захватив узел шва анатомическим пинцетом, лёгким потягиванием вывести подкожную часть нитки (обычно белого цвета в отличие от накожной части тёмного цвета);

6.Подведя острую браншу стерильных ножниц под белую часть нити, рассечь её у поверхности кожи;

7.Шов удалить;

8.Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом салфетку, которую после снятия швов дезинфицируют и утилизируют в пакет класса Б;

9.Линию швов обрабатывают кожным антисептиком;

10.Накладывают стерильную салфетку;

11.Закрепляют с помощью бинта или лейкопластыря.