Iioro абсцесса при интратонзиллярном общие симптомы иногда бывают выражены

незначительно. Интратонзиллярный абсцесс следует дифференцировать с часто

наблюдаемыми мелкими поверхностными ретенционными кистами, просвечим

ющими через эпителий миндалин в виде желтоватых округлых образовании. С

ипутренней поверхности такая киста выстлана эпителием крипт. Даже при mntOI

нии эти кисты могут длительное время протекать бессимптомно и обнаруживши

ся лишь при случайном осмотре глотки.

Смешанные формы ангин встречаются редко и характеризуются сочетанием

признаков, присущих различным описанным выше формам.

При неблагоприятном течении ангины возможно развитие местных и общих

осложнений. Наиболее часто как местное осложнение наблюдается паратоНВИЛ-

пит, реже — парафарингит, однако он характеризуется крайне тяжёлым течением.

У маленьких детей ангина может привести к развитию заглоточного абсцесса.

Среди общих осложнений, развивающихся чаще после перенесённой стрептокок-

ковой ангины, вызванной (}-гемолитическим стрептококком группы А, наиболее

тяжёлые — острая ревматическая лихорадка с последующим ревматическим пора

жением сердца и суставов и постстрептококковый гломерулонефрит.

Атипичные ангины

В группу атипичных ангин включены сравнительно редко встречающиеся

формы, что в ряде случаев усложняет их диагностику. Возбудители — пируем,

грибы, симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты. Важно учитывать осо

бенности клиники и диагностики заболевания, потому что верификации воэбу

дителя лабораторными методами не всегда возможна при первом обращении

больного к врачу, результат обычно удаётся получить лишь через несколько дней

В то же время назначение этиотропной терапии при этих формах ангины опреде

ляется характером возбудителя и его чувствительностью к различным препаратам

Поэтому адекватная оценка особенностей местных и общих реакций оргяниаМ!

при этих формах ангины особенно важна.

Язвенно-некротическая ангина (язвенно-плёнчатая, ангина Симанавск

Плаута-Венсана, фузосперохетозная ангина) вызывается симбиозом веретенооЛ

разной палочки (Bac.fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaetu ЬиссаШ) И

обычное время заболевание протекает спорадически, отличается сравнительно

благоприятным течением и небольшой контагиозностью. Однако в годы соци

альных потрясений, при недостаточном питании и при ухудшении гигиениче! кик

условий жизни людей отмечается значительный рост заболеваемости и усилии

ется тяжегп. течения болезни. Из местных предрасполагающих фактории ИМН1

значение ntvioii.iio'nn.iii уход :I;I полостью рта, наличие кариозных зубов, poTOBQV

дыхание, сПОСОбсТВУЮЩН высыханию слизистой оболочки полости рта.

I 1 nUpvif мдлции

Нередко мболемние прошляется единственным симптомом ощущением

неловкости, инородного теле мри глотании. Часто причиной обращения к вра*ф

выступает только жалоба на иояцившийся неприятный гнилостный папах изо рта

(саливация умеренная). Лишь в редких случаях заболевание начинается с повыше

ния температуры и озноба. Обычно, несмотря на выраженные местные изменении

(налёты, некрозы, язвы), общее состояние больного страдает мало, температура

субфебрильная или нормальная.

Обычно поражена одна миндалина, крайне редко наблюдается двусторонний

процесс. Обычно боль при глотании незначительная или полностью отсутствует,

обращает внимание неприятный гнилостный запах изо рта. Регионарные лимфа-

тические узлы умеренно увеличены и при пальпации слегка болезненны.

Обращает на себя внимание диссоциация: выраженные некротические изме-

нения и незначительность общих явлений (отсутствие выраженных признаков

интоксикации, нормальная или субфебрильная температура) и реакции лимфати-

ческих узлов. По своему относительно благоприятному течению это заболевание

представляет исключение среди других язвенных процессов глотки.

Однако без лечения изъязвление обычно прогрессирует и в течение 2-3 нед

может распространиться на большую часть поверхности миндалины и выйти за

её пределы — на дужки, реже на другие участки глотки. При распространении

процесса вглубь могут развиваться эрозивные кровотечения, перфорация твёрдо-

го нёба, разрушение дёсен. Присоединение кокковой инфекции может изменить

общую клиническую картину: появляются общая реакция, свойственная ангине,

вызываемой гноеродными возбудителями, и местная реакция — гиперемия вблизи

язв, сильная боль при глотании, саливация, гнилостный запах изо рта.

Вирусные ангины подразделяются на аденовирусные (возбудителем чаще

выступают аденовирусы 3, 4, 7 типов у взрослых и 1, 2 и 5 — у детей), гриппоз-

ные (возбудитель — вирус гриппа) и герпетические. Первые две разновидности

вирусной ангины обычно сочетаются с поражением слизистой оболочки верхних

дыхательных путей и сопровождаются респираторными симптомами (кашель,

ринит, охриплость голоса), иногда при этом наблюдается конъюнктивит, стома-

тит, диарея.

Чаще других видов наблюдается герпетическая ангина, которую обозначают

ещё как везикулярную (пузырьковую, пузырьково-язвенную). Возбудители —

вирус Коксаки типов А9, В1-5, вирус ECHO, вирус простого герпеса человека 1 и

2 типа, энтеровирусы, пикорнавирус (возбудитель ящура). Летом и осенью она

может носить характер эпидемии, а в остальное время года проявляется обычно

спорадически. Заболевание чаще наблюдается у детей младшего возраста.

Заболевание отличается высокой контагиозностью, передаётся воздушно-

капельным, редко фекально-оральным путями. Инкубационный период от 2 до

5 дней, редко 2 нед. Характерно острое начало с повышением температуры до

39-40 °С, появляется затруднённое глотание, боль в горле, головная и мышечные

боли, иногда бывают рвота и понос. В редких случаях, особенно у детей, возможно

развитие серозного менингита. Вместе с исчезновением пузырьков, обычно к 3-

4-му дню, нормализуется температура, увеличение и болезненность регионарных

лимфатических узлов уменьшается.

Ангины при инфекционных заболеваниях

Нередко ангина бывает одним из проявлений острого инфекционного заболева-

ния. Изменения в глотке неспецифические и могут носить разнообразный харак-

тер: от катаральных до некротических и даже гангренозных, поэтому при развитии

ангины всегда следует помнить, что она может оказаться начальным симптомом

какого-либо острого инфекционного заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование V

Изменения в глотке, выявленные при мезофарингоскопии в первые дни заболе-

вания, неспецифичны и могут быть сходными при многих заболеваниях, поэтому

следует наблюдать больного в динамике.

Лабораторные исследования

Для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторных исследонаппи:

бактериологического, вирусологического, серологического, цитологического и др.

И ЧаСТНОСТИ, ИМССГ ВЯЖМ01 1М1ЧСНИС МИКр0бИ0Л0ГИЧ*СК1Я ДИаГНОСТИК! upCHTU

кокковой природы ангины, которая включает бактериологическое исследование

мазка с поверхности миндалины или задней стенки глотки. Результаты посева

ни многом зависят от качества полученного материала. Мазок берут с помощью

стерильного тампона; материал доставляют в лабораторию н течение 1 ч (при

больших сроках необходимо использовать специальные среды). До забора мате-

риала не следует полоскать рот или использовать дезодорирующие средства как

минимум 6 ч. При правильной технике забора материала чувствительность ИСТОД!

достигает 90%, специфичность — 95-96%.

Всё более широкое распространение получают методы экспресс-диагностики

\\-гемолитического стрептококка группы А, позволяющие обнаруживать антигены

данного возбудителя в мазках с поверхности миндалин или задней стенки глотки.

(Современные диагностические системы позволяют получать результат через 15

20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуралк-

ном исследовании, чувствительностью (60-95%). Экспресс-методы дополняют, по

не заменяют культуральный метод.

Наличие р

1

-гемолитического стрептококка подтверждается также при отгре

делении анти-О-стрептолизина и других антител. Методы микробиологической

диагностики нестрептококковых ангин представлены в табл. 12-2.

Таблица 12-2. Микробиологическая диагностика нестрептококковых ангин

Возбудитель

Стрептококки групп С и G

Arcanobacterium fiaemo/yficum; Neisseria

gonorchoeae; Corynebacterium diphtheriae

Вирус гриппа

Зирус герпеса человека

Зирус иммунодефицита человека

Зирус Эпстайна-Барр

Mycoplasma pneumoniae

Clamydia pneumoniae

Методы диагностики

Посев мазка с поверхности миндалин или задней стен-

ки глотки

Посев мазка на селективные питательные среды

Вирусологическое исследование мазка с поверхности

миндалин, задней стенки глотки, из носа

Тест Tzanck или вирусологическое исследование

Серологические исследования, ПЦР, выявление анти-

гена р

а

Определение содержания в крови антител

Определение содержания в крови антител (IgM, IgC),

ПЦР

Определение содержания в крови антител (IgM, IgC,

IgG), исследование назофарингеального аспирата (ПЦН)

Клинический анализ крови позволяет диагностировать ангину, в том числе мри

заболеваниях крови.

П.р>1 катаральной ангине реакция со стороны крови незначительная: нейтро

фильный лейкоцитоз (7-9х10

9/л), в формуле крови незначительный палочки

ядерный сдвиг влево, СОЭ до 18-20 мм/ч.

При фолликулярной ангине отмечается нейтрофильный лейкоцит»;! (12

15х10

9

/л), умеренный палочкоядерный сдвиг влево, возможно увеличение СОЭ

до 30 мм/ч. Как правило, увеличены и болезненны при пальпации регионарные

лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.

При вирусной ангине наблюдают небольшой лейкоцитоз, но чаще лёгкая Л1&КО

пения, незначительный сдвиг формулы крови влево.

Основа диагностики фарингоскопия.

При катаральной ангине определяется разлитая гиперемия миндалин, ИНОГД1

распрострШНЯЮЩ1ЯСЯ К1 дужки, которые нередко отёчны. Миндалины умеренно

(иногда ЭШЧИТМЬИО) отУчны, налвтов нет. Мягкое нёбо и слизистая оболОЧК!ББ8 клими'иски! ИЫ'МШДЛЦИИ

задней стенки глотки HI изменены, что позволяет диффермширошлъ :>ту форму

ангины от фарингит! (рис. 12-4. см. цн. вклейку).

Фарингоскопически для фолликулярной ангины характерны разлитая гипс

ремия, инфильтрация, отёчность нёбных миндалин, дужек и мягкого неба. Ил

поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышаю

щиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм (рис. 12-5,

см. цв. вклейку). Это просвечивающие через слизистую оболочку нагноившими

фолликулы миндалин, которые на 2-4-й день болезни обычно вскрываются с

образованием быстро заживающего дефекта (эрозии) слизистой оболочки.

При лакунарной ангине сначала видны разнообразной формы желтовато-

белого цвета мелкие налёты, обычно исходящие из устьев лакун (см. рис. 12-5, см.

цв. вклейку). В дальнейшем эти островки налёта сливаются и образуют плёнки,

иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины, но не выходящие

за её пределы. Налёт относительно легко снимается, не оставляя кровоточащей

поверхности. При любой ангине с налетами на поверхности небных миндалин,

а особенно в тех случаях, если налеты распространяются за пределы миндалин,

в обязательном порядке следует исключить возможность развития дифтерии

глотки.

Местные проявления ангины Симановского-Плаута-Венсана бывают в

виде двух форм: редкой дифтероидной и значительно более частой язвенно-

плёнчатой. При дифтероидной форме миндалина увеличена, гиперемирована и

покрыта грязным серовато-белым налётом, сходным с дифтерийным, но легко

снимаемым. Под налётом обнаруживают кровоточащую эрозию, быстро покрыва-

ющуюся плёнкой. При язвенно-плёнчатой форме чаще в области верхнего полюса

миндалины появляется серовато-жёлтый налёт, легко снимаемый и не имеющий

тенденции к распространению на окружающие ткани. Под ним обнаруживают

изъязвление со слегка кровоточащей поверхностью (рис. 12-6, см. цв. вклейку).

Некроз прогрессирует и вскоре в толще миндалины видна кратерообразная язва с

неровными краями, покрытыми грязно-серым налётом.

При фарингоскопии при вирусной ангине на мягком нёбе, нёбных дужках,

язычке, реже на миндалинах и задней стенке глотки видны мелкие, величиной

с булавочную головку, красноватые пузырьки. Через несколько дней пузырьки

лопаются, оставляя после себя поверхностные, быстро заживающие эрозии, или

же подвергаются обратному развитию без предшествующего нагноения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ангины, основанная только на клинических

признаках, представляет достаточно трудную задачу даже для опытного врача. В

диагностике ангины важную роль играет анамнез больного с указанием на кон-

такты с инфекционным больным, бактериологическое исследование материала с

поверхности миндалин. Следует учитывать также реакцию организма и специфи-

ческие признаки, присущие тому или иному инфекционному заболеванию: высы-

пания, налёты, реакция регионарных лимфатических узлов и т.д. Ангина может

наблюдаться при брюшном и сыпном тифе, при краснухе, ветряной и натуральной

оспе, при сифилисе и туберкулёзе. В ряде случаев следует исключить новообразо-

вание миндалины.

Показания к консультации других специалистов

В ряде случаев для уточнения природы ангины необходима консультация дру-

гих специалистов: инфекциониста, гематолога, терапевта, педиатра и др.

Пример формулировки диагноза

Катаральная ангина стрептококковая.

Моноцитарная ангина.МНЕНИЕ

Цлли печения

Ликвидация воспалительных изменений и глотке и других клинических про

Явлений заболевания, эрадикация возбудителя, предотвращение развития общт

и местных осложнений, а также предупреждение распространения заболевания

Среди окружающих.

Показания к госпитализации

Как правило, лечение проводят амбулаторно с изоляцией больного в домашних

условиях. При тяжёлых формах ангины, особенно при появлении налётов на мин-

далинах, больного госпитализируют в инфекционное отделение.

Немедикаментозное лечение

В первые дни назначают строгий постельный режим, а затем— домашний С

ограничением физической активности, что важно для предупреждения осложне-

нии. Больному необходимо выделить отдельную посуду, полотенце, максимально

ограничить контакт с окружающими, особенно с детьми. Рекомендуют обильное

питьё (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.), щади

щую, нераздражающую, преимущественно мол очно-растительную диету, богатую

витаминами.

Медикаментозное лечение

Основу медикаментозного лечения ангины составляет системная антибакте-

риальная терапия. В амбулаторных условиях назначение антибиотика обычно

осуществляют эмпирически, поэтому учитывают информацию о наиболее часто

истречаемых возбудителях заболевания и их чувствительности к антибиотикам.

Предпочтение отдают препаратам пенициллинового ряда, поскольку (5-гемоли-

тический стрептококк обладает наибольшей чувствительностью именно к пепи-

циллинам. В амбулаторных условиях следует назначать препараты для приёма

внутрь.

В соответствии с международными рекомендациями в качестве препарата

ныбора при стрептококковом тонзиллите назначают феноксиметилпенициллин

(по 0,5 г каждые 6 ч, принимать внутрь за час до еды). Курс лечения составляет иг

менее 10 дней. Основанием для выбора именно этого препарата служит тог факт,

что феноксиметилпенициллин обладает высокой активностью по отношению к

\\-гемолитическому стрептококку и узким антимикробным спектром, благодари

которому сведено к минимуму его «экологическое давление» на нормальную мин

рофлору.

Широко применяют амоксициллин, характеризующийся высокой биодоступ

ностью (до 93%), не зависящей от приёма пищи, и улучшенной переносимостью,

Следует отметить, что отечественные специалисты рассматривают амокснциЛЛИН

как препарат первого ряда при лечении тонзиллита, вызванного [1-гемолитическИМ

стрептококком группы А. Амоксициллин медленнее выводится из организм;!. н<>

достаточно назначать 3, а в некоторых случаях и 2 раза в сутки. Широко ИСПОЛЬ

зуется его лекарственная форма ФлемоксинСолютаб*, который после нриСми

внутрь практически полностью всасывается. Назначают Флемоксин СолюТаб* I

таблетках взрослым по 500 мг 2 раза в сутки до или после приёма пищи, llpeii.ip.ii

допустимо использовать во время беременности, поскольку его негативное ншш

ние на плод проявляется минимально.

При тяжёлом течении ангины, а также при рецидивировании заболевании пред

почтение отдают шп ибиторОЗвЩИЩённьШ пенициллинам (амоксициллин i шину

Лановая КИСЛОП ПО 0,629 1,0 Г Каждые 8 12 ч, лучше вовремя еды). После ГфИ#М1

внутрь препарат бы! гро HI и ываеп я независимо от приёма пищи; входящая в егоактив клюнули новая кислота ингибирует значительно! число йети пактамаз, про

дуцируемых аэробными и анаэробными бактериями,

При наличии аллергии к пенициллином к числу альтернатинных антибиотиков,

применяемых для лечения стрептококком тонзиллита, относится макролиды и

оральные цефалоспорины I—II поколений.

Из группы макролидов применяют азитромицин, который не разрушается а

желудке. Б миндалинах быстро создаётся высокая концентрация препарата, кото-

рая благодаря длительному периоду полувыведения из тканей сохраняется до

7 дней после окончания приёма. Это позволяет применять азитромицин по 500 мг

1 раз в день в течение 3-5 дней вместо обычных 10. Препарат следует принимай,

за 1 ч до или через 2 ч после еды. Отмечают хорошую переносимость препарат

у детей и взрослых, побочные эффекты при его применении встречаются крайне

редко. Для лечения ангины и обострения хронического тонзиллита применяют

также другие макролиды: спирамицин — по 3 млн ME 2 раза в сутки; рокситроми-

цин — по 150 мг 2 раза в сутки; мидекамицин — по 400 мг 3 раза в сутки. Указанные

макролиды применяют в течение 10 дней.

Антибиотики цефалоспоринового ряда также применяют для лечения анги-

ны. Эти препараты располагаются на третьем месте по частоте назначения.

Цефалексин, относимый к I поколению цефалоспоринов, оказывает быстрое и

надёжное действие при ангинах, вызванных грамположительной кокковой фло-

рой; назначают внутрь до еды по 500 мг 2-4 раза в сутки. Цефуроксим может быть

назначен вначале парентерально по 1,5 г 2-3 раза в сутки, а после нормализации

температуры, уменьшения боли в горле и восстановления способности нормально

глотать можно перейти на приём внутрь (по 150-500 мг 2 раза в сутки).

Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладают кар-

бапенемы, поэтому эти антибиотики играют роль средства эмпирической тера-

пии наиболее тяжёлых осложнений воспалительных заболеваний глотки. Из

этой группы применяется имипенем, обладающий повышенной устойчивостью

к хромосомным и плазмидным бета-лактамазам. Препарат вводят внутривенно

капельно или внутримышечно в дозе до 1,5-2 г в сутки (по 500 мг через 6-8-12 ч).

Меропенем характеризуется высокой эффективностью при тяжёлых инфекцион-

ных осложнениях, сопровождающихся нейтропенической реакцией, а также при

развитии нозокомиальной инфекции у больного в послеоперационном периоде,

например, после абсцесстонзиллэктомии.

Ни фторхинолоны, ни тетрациклины не упоминаются в современных руководс-

твах по лечению стрептококковой ангины, так как не обладают клинически значи-

мой активностью в отношении |3-гемолитического стрептококка группы А.

Сульфаниламиды по активности значительно уступают современным антиби-

отикам и в то же время характеризуются высокой токсичностью. Большинство

клинически значимых возбудителей устойчивы к сульфаниламидам. Поэтому при

лечении ангины сульфаниламиды в настоящее ьремя практически не применяют.

Не следует рекомендовать для лечения ангины и ко-тримоксазол, так как в пос-

ледние годы резистентность микроорганизмов к этому препарату значительно

выросла; к тому же следует учитывать его потенциальную токсичность.

Исследования последних лет показали, что для полной санации миндалин и,

следовательно, полноценной профилактики постстрептококковых заболеваний

необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии, зарекомендовавший

себя как эффективный для адекватно выбранного препарата. Исключение состав-

ляет азитромицин, который благодаря особенностям фармакодинамики можно

применять в течение 5 дней.

Одновременно с антибактериальной терапией целесообразно назначение аити-

гистаминных препаратов (хлоропирамин, клемастин, хифенадин, лоратадин, фс-к-

софенадин и др.), витаминов, особенно С и группы В.г. рлд| случаев, когд| не подтверждается h стрептококковая природе шболе

ii.Hiiui, обоСНОВАННО применение аНТИбЫСТСрНвЛЬНЫХ СрвДСТВ ММТЯОГО детниш

ДОСТОИНСТВО местного действия лекарственного npenspm, когда ом попадает

Непосредственно на слизистую оболочку миндалин и глотки, отсутстащ млн аи

RfHHC до минимума его резорбтивного действия, что особенно важно, например,

ВрМ лечении беременной женщины или кормящей матери. Для местного ВОЗДВЙС

ниш широко используют антибиотик фузафунгин (выпускается в виде аэрозоль

iiunt препарата Биопарокс* для ингаляций через рот каждые 4 часа), обладающий

широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий проти

шшоспалительный эффект. При катаральной ангине лечение ингаляциями фуи

фунгина может быть достаточным, при тяжёлых формах ангины этот npenapin

используют как вспомогательный, при этом обязательно назначение системной

интибиотикотерапии.

Можно рекомендовать также антисептик для местного применения СТОПангин*

Помимо антибактериального действия, препарат обладает противогрибковой

активностью и проявляет аналгезирующий эффект. Местно применяют такЖ!

(трепсилс плюс* в виде спрея, включающий два антисептических компонент.!

{дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол) и аппликационный анестетик ЛИДО

каин.

Назначают также полоскание глотки 5-6 раз в течение дня тёплым расширим

питрофурала в разведении 1:5000, соды (1 чайная ложка на стакан воды), отна

рами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), 0,01% раствором мирамистипа*.

нодорода пероксида (2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды) и др.

Для повышения местной и общей резистентности организма используют

иммуномодуляторы, в том числе лизатов бактерий смесь. Препарат содержи!

1

лизаты основных возбудителей заболеваний полости рта и глотки. Принимать ПО

I таблетке, рассасывая во рту, 5 раз в день в течение недели, затем продолжить по

I таблетке 3 раза в день ещё неделю).

Фитопрепарат тонзилгон* оказывает противовоспалительное, иммуностимули-

рующее действие, повышает фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитон,

увеличивает скорость разрушения фагоцитированных микроорганизмов. Препарат

назначают взрослым по 25 капель 5 раз в сутки, грудным детям — по 5 капель. После

исчезновения острых проявлений заболевания кратность приёма сокращают до

Зраз в сутки; курс — до 4-6нед. Среди местных назначений также согревающий

компресс на подчелюстную область, который следует менять каждые 4 ч.

При лечении ангины Симановского-Плаута-Венсана имеет значение уход

за полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко

являющихся очагами фузоспириллёза. Назначают нераздражающую и богатую

витаминами диету. Ежедневно производят осторожное очищение язвы от искра

тических масс и обработку её антисептиками. Назначают полоскание 4 5 pi i I

день раствором водорода пероксида (1-2 столовые ложки 3% раствора па ствквн

воды), калия перманганата в разведении 1:2000, этакридина в разведении 1:1000

Язвенную поверхность обрабатывают 5% настойкой йода, 1% спиртовым расти

ром метиленового синего*, тушируют 10% раствором серебра нитрата.

При грибковой ангине необходимо отменить антибиотики, предпринять меры

для повышения общей и местной резистентности организма. Назначаются витамины

группы В, С и К. Рекомендуют рассасывать во рту таблетки с деквалинии хлоридом

по 1-2 таблетки каждые 3-5 ч. Поражённые участки слизистой оболочки смазыня

ют растворами патамицина, тербинафина, батрафена, 2% водными или спиртными

растворами анилиновых красителей — метиленового синего и генциановым фиоЛ!

товым, 5% расширим серебра нитрата. Для системной противогрибковой терапии

применяют флуконазол в капсулах по 0,05-0,1 г 1 раз в сутки в течение 7 14 дней

итраконаюл В кансуmix ни 0,1 г I 2 рава В сутки в течение 3 нед.672 КПИИИ'НШН ПКПММЩЛЦИИ

Мри вирусной ;п 11111к- антибиотики не показаны и ка'нчпн