Influenzae, Mycoplasma, Staphylococcus aureus, Moraxella, Klebsiella и другая микрофлора,

обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме.

Острое воспаление глотки может развиться также вследствие аллергического,

травматического воздействия, а также под влиянием различных раздражающих

факторов: горячее питьё, кислоты, щёлочи, облучение и т.п.

Развитие хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено мес-

тным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют

возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки,

хронический тонзиллит, длительно текущие воспалительные заболевания носа и

околоносовых пазух, нарушение носового дыхания. При постоянно затруднённом

носовом дыхании фарингит может быть вызван не только переходом на дыхание

через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают

из полости носа в глотку и оказывают там анемизирующий эффект. Симптомы

хронического фарингита могут развиться при так называемом постназальном син-

дроме, когда происходит стекание патологического секрета из полости носа или

околоносовых пазух по задней стенке глотки.

К развитию хронического фарингита может привести воздействие неблагопри

ятных климатических и экологических факторов (пыль, горячий, сухой или задьш

лённы^воздух, химические вещества), курение, злоупотребление алкоголем и т.н.

Причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта {хрп

ниче/ский гастрит, холецистит, панкреатит, дисбактериоз кишечника). Например,

к развитию хронического фарингита нередко приводит попадание кислого желу

дочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагальном рефлюкса И

грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

К развитию хронического фарингита могут привести эндокринные и ropMi IHI ш.

ные нарушения (менопауза, гипотиреоидизм), аллергия, гипо- или авитамимм Л.

кариес зубов, употребление алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей

или холодной пищи. Сахарный диабет, сердечная, лёгочная и почечная недоста

точность также могут быть причиной развития хронического фари! in им. Наконец,

хронический фарингит может возникнуть и при ряде хронических инфекционных

заболеваний, например при туберкулёзе.

ПАТОГЕНЕЗ

Морфологические изменении при остром фарингите характеризуются 0Т|КОМ И

инфильтрацией клеточных илсмсмтон оипистой оболочки, расширением И ИНЪ1

В7В КПИИИЧКЖИ1 ИК1)М1НДЛ11ИИ

цированностыо сосудов, десквамацией эпителия, Вооталительная реакции обычно

более выражена в местах скопления лимфоидпой ткани — в области свода носог-

лотки, около устьев слуховых труб, на задней и боковой стенках глотки.

При катаральной форме хронического фарингита выявляется стойкая диффузная

венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счёт расширения и стаза вен

малого калибра; при этом наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация.

Гипертрофическая форма фарингита характеризуется утолщением всех слоев

слизистой оболочки, увеличением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка ста-

новится толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счёт слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка гиперемирована. Гипертрофический процесс может быть локализован преимущественно на задней стенке глотки (гранулёзный фарингит) или на боковых её отделах (боковой гипертрофический фарингит).

Для атрофического хронического фарингита характерно резкое истончение

и сухость слизистой оболочки глотки; в выраженных случаях она блестящая,

«лакированная». Величина слизистых желёз и их число уменьшены; наблюдается

десквамация эпителиального покрова.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При остром фарингите и обострении хронического больной отмечает неприят-

ные ощущения в носоглотке: жжение, сухость, нередко скопление вязкой слизи,

першение и иногда слабо выраженные боли в горле (особенно при «пустом глот-

ке»). При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб

появляется заложенность и боль в ушах. Нередко беспокоит головная боль с

локализацией в затылочных областях, возникает затруднение носового дыхания

и гнусавость, особенно у детей. Общие симптомы, как правило, выражены незна-

чительно. Больного может беспокоить слабость, головная боль; возможно незна-

чительное повышение температуры. Иногда отмечают увеличение регионарных

лимфатических узлов, умеренно болезненных при пальпации.

Для хронического фарингита не характерно повышение температуры и сущес-

твенное ухудшение общего состояния. Катаральная и гипертрофическая формы

воспаления характеризуются ощущением першения, щекотания, саднения, нелов-

кости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приёму

пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипер-

трофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при

катаральной форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание

ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений.

Основные жалобы при атрофическом фарингите представлены ощущением

сухости в глотке, нередко затруднением глотания, особенно при так называемом

пустом глотке, и часто неприятным запахом изо рта. У больных нередко возни-

кает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре.

Необходимо отметить, что не всегда жалобы больного соответствуют тяжести

процесса: у одних при незначительных патологических изменениях и даже при

видимом отсутствии их возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые

заставляют больного длительно и упорно лечиться, а у других, наоборот, выражен-

ные изменения слизистой оболочки протекают почти незаметно.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

С целью диагностики стрептококковой природы фарингита используют культу-

рвЛЬНЫЙ метод, экспресс-определение стрептококкового антигена, иммунологи

четкие исследования (см. выше раздел «Ангина*).ышмииминки 677

Инструментальные исследования

При фарингоскопии у больного с острым фарингитом и обострением кронмчк

КОГО воспаления слизистая оболочка глотки гиперемиронана, отечна (рис. 12-7,

см. цв. вклейку).

Процесс может распространиться на нёбные дужки, миндалины; нёбная занавеска и язычок могут быть отёчны, увеличены в объёме. Нередко на передней и

боковых стенках глотки видны отдельные лимфаденоидные фолликулы в виде

ярко-красных округлых возвышений (гранул) — гранулёзный фарингит (рис. 12 Н,

см. цв. вклейку).

Иногда на боковых стенках, сразу за нёбными дужками, можно наблюдать

увеличенные в размерах, инфильтрированные лимфаденоидные валики ((тки

вой фарингит). Однако стойкую гипертрофию гранул и боковых валиков

следует рассматривать как проявление не острого, а обострения хронического

фарингита. Местные осложнения острого фарингита могут быть связаны с р!С

пространением воспаления на слуховые трубы, полость носа, гортань, а общие

с возникновением или обострением общих заболеваний, таких, как ptBMlTKIM,

артрит, нефрит и др.

При катаральной форме хронического фарингита отмечают умеренно выраженную застойную гиперемию, некоторую отёчность и утолщение СЛИЗИСТОЙ

оболочки; местами поверхность задней стенки глотки покрыта вязкой слизью.

Гипертрофический фарингит, помимо описанных выше признаков, нередко харак-

теризуется слизисто-гнойными выделениями, стекающими по задней стенке

глотки. Для гранулёзного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки

гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно тёмно-красного

цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверх-

ностных ветвящихся вен. Боковой фарингит выявляется в виде тяжей различной

толщины, расположенных за задними нёбными дужками. Для атрофического про-

цесса характерна истончённая, сухая слизистая оболочка, бледно-розового ЦКТШ

с тусклым оттенком, покрытая местами корками, вязкой слизью. На блестящей

поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды.

При обострении хронического фарингита указанные изменения сопро вожди

ются гиперемией и отёком слизистой оболочки, однако скудность объективных

данных часто не соответствует выраженности симптомов, беспокоящих больного.

Дифференциальная диагностика

Характерные жалобы, анамнез, типичная фарингоскопическая картина облн

чают постановку диагноза при фарингите.

Острый фарингит следует дифференцировать от катаральной ангины, мори

жения глотки при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатин•)

Постановка диагноза облегчается при появлении характерных высыпаний M.I i пи

зистых оболочках, на коже больного ребёнка.

При острой респираторной инфекции, в том числе гриппе, помимо ГЛОТКИ

поражены другие отделы дыхательной системы. Воспалительный процесс IIMITI

нисходящий характер, более выражена общая реакция организма, наблюдиется

регионарный лимфаденит. В ряде случаев острый неспецифический ринофарин

гит приходится дифференцировать с дифтерийным процессом, при котором на

поверхности слизистой оболочки бывают трудноснимаемые плёнчатые налеты.

Кроме того, при подозрении на дифтерию поставить правильный диагноз помоги

ет исследование отделяемого па дифтерийную палочку. Иногда острый фарингш

сочетается с катаральной ангиной.

У детей и редких случаях острый фарингит нужно дифференцировать от гонорейного ринофариигнта. Следует учитывать, что гонококковая инфекция выяы

вает специфическое пори ЖРИ иг глн.ч уже и период новорождён ности. Резко пмря678 КПИНИЧ10Ш икомтдлции

женная гиперемии слизистой оболочки глотки может наблюдаты я при сифилисе.

У детей врождённое сифилитическое поражение определяется па втором месяце

жизни — сифилиды на ягодицах и вокруг заднего прохода, увеличение печени и

селезёнки. Анамнез и соответствующее бактериологическое исследование помога-

ют установить правильный диагноз.

Ринофарингит может сопровождать заболевания клиновидной пазухи и задних

клеток решётчатого лабиринта. В этом случае дифференциальную диагностику

проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования.

К гипертрофическим формам фарингита может быть отнесён гиперкератоз

глотки (лептотрихоз), при котором на поверхности лимфоидных образований (в

том числе и нёбных миндалин) образуются пирамидоподобные остроконечные

выросты ороговевшего эпителия размером около 2-3 мм. Чаще всего желтовато-

белые плотные образования выступают на зевной поверхности нёбных минда-

лин, сосочках языка и отличаются от лакунарных пробок твёрдостью и прочной

спаянностью с эпителием (с трудом отрываются пинцетом); морфологически

характеризуются пролиферацией эпителия с ороговением. При микроскопическом

исследовании в этих образованиях обнаруживают нитчатые бактерии В. lepotrix,

что даёт основание считать данный возбудитель этиологическим фактором в воз-

никновении заболевания. Процесс протекает хронически и долгое время остаётся

не обнаруженным из-за отсутствия воспаления тканей и клинических проявлений.

Диагноз устанавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиаль-

ных выростов.

При упорных, не поддающихся обычной терапии болезненных ощущениях

в горле, в ряде случаев, требуется проведение дифференциальной диагностики

с синдромами, развивающимися при ряде системных заболеваний и болезнях

нервной системы. Так, синдром Шегрена — хроническое системное заболевание,

сопровождающееся выраженной сухостью слизистых оболочек респираторного и

желудочно-кишечного трактов, дисфункцией и диффузным увеличением слюнных

желёз, конъюнктивитом, кератитом, нарушением кальцификации зубов и костей,

нередко полиартритом.

Упорные односторонние боли в горле могут быть вызваны удлинением шило-

видного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и

может быть пропальпирован над верхним полюсом нёбной миндалины.

Невралгии языкоглоточного или блуждающего нервов также могут быть причи-

ной болей в горле, особенно у пожилых людей.

Показания к консультациям других специалистов

Для уточнения диагноза может потребоваться консультация инфекциониста,

терапевта, гастроэнтеролога, невролога.

Пример формулировки диагноза

Острый катаральный фарингит. ОРВИ.

Хронический гипертрофический фарингит.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Основная цель лечения — добиться купирования неприятных субъективных

ощущений в глотке и нормализации фарингоскопической картины.

Показания к госпитализации

Лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. Больным, чья трудовая

деятельность связана с воздействием различных неблагоприятных фактором,

усугубляющих течение фарингита, может быть рекомендовано освобождение

от работы на период лечения. Госпитализация может потребоваться при

тяжёлом течении респираторной инфекции, а также и тех случаях, когда острое

инфекционное заболевание, одним из проявлений которого явился носшиштвЛЬ

ный процесс в глотке, контагиозно и представляет опасность для окружающие

(дифтерия, корь, скарлатина).

Немедикаментозное лечение

Лечение острого фарингита следует начинать с исключения раздражающей

(горячей, холодной, кислой, острой, солёной и т.п.) пищи, газированных напитков.

Среди первоочередных назначений также запрет курения, алкоголя, рекомендации

соблюдать голосовой режим.

Медикаментозное лечение

Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих противовоспалительным, болеутоляющим действием. Для полосканий

горла широко используют настой шалфея, ромашки, сочетание экстрактом цветков

календулы лекарственной, цветков ромашки аптечной и травы тысячелистник!

обыкновенного; гексэтидин, бензилдиметил миристоиламино-прополис,

эвкалипта прутовидного препарат и др. Эффективна при инфекционной природе

фарингита пульверизация глотки различными аэрозолями: фузафунгин, пропОЛИС,

дексаметазон + неомицин + полимиксин В, повидон-йод + аллантоин, биклотимол.

стопангин", бензидамин. Находят применение различные местные антисептики I

виде таблеток (антиангин*, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, амбазон

и др.), пастилок (диклонин), леденцов или драже (стрепсилс*, ацетиламинонитро-

пропоксибензен) для рассасывания во рту. Обычно таблетки, леденцы или пастил-

ки для рассасывания имеют сравнительно низкую активность, их назначают при

лёгких формах заболевания.

Препараты, в состав которых входит йод (повидон-йод, повидон-йод + алланто-

ином), а также содержащие растительные антисептики и эфирные масла (ротокан*,

септолете*), хотя и эффективны, но их назначение противопоказано страдающим

аллергией. Число таких пациентов в некоторых географических зонах составляет

до 20% и более. Выбор оптимального местного антибактериального средства опре

деляется спектром его антимикробной активности, отсутствием аллергии И

токсического эффекта. Однако в ряде случаев даже самые эффективные местные

препараты не заменяют полностью потребности в системной антибактериальном

терапии, особенно при сочетании фарингита и ангины, вызванных (З-гемолити

ческим стрептококком. Системная антибиотикотерапия показана для предупреж

дения гнойных осложнений, нисходящей инфекции в случаях выраженной общей

реакции с высокой температурой. Препаратами выбора в таких случаях -

антибиотики пенициллиновой группы, макролиды, цефалоспорины.

С другой стороны, в связи с небактериальной природой многих форм фарингита, появлением всё большего числа резистентных штаммов бактерий, а также

нежелательными эффектами общей антибиотикотерапии, местное назначение

препаратов, обладающих широким спектром антимикробной активности, но случаях является методом выбора.

В лечении острого фарингита используют также иммуномодулнторы: шл\ I

бактерий смесь и др. Они активируют фагоцитоз, способствуют привлечению и

очаг воспаления иммунокомпетентных клеток, повышают содержание ЛИЗОЦИМоВ и секреторного IgA в слюне. При необходимости иммуномодуляторы хорошо сочетаются с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков ВЫЗДОрОВЛенИЯ И поддержанию местной иммунной защиты, ЧТО особенно важно при антибиотикотерапии. При аллергической природе фарингита назначают антигистаминные препараты. При хроническом фарингите лечение нередко МЧИН1ЮТ1 СВНВЦИИ хронических

очагов инфекции в ООЛ1СТИ нерхних дыхательных путей.

Эффективно местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с

целью её очищения от слизи и корок. Получила распространение ингаляционная

терапия: назначают тёплые ингаляции в виде крупнодисперсного аэрозоля отва-

ра цветов ромашки, листьев шалфея, эвкалипта, щелочной минеральной воды в

сочетании с маслами шиповника, облепихи и др. При гипертрофических формах

применяют полоскание тёплым 0,9-1% раствором натрия хлорида. Этим же рас-

твором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. В последние годы

для этой цели успешно используют препараты морской воды.

Уменьшает отёчность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки

3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеината серебра, 5-10%

раствором таннин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глот-

ки эффективно удалять с помощью воздействия холодом, выпаривания лазером,

ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 30-40% раство-

ром нитрата серебра, поликрезулена.

Лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление с поверхнос-

ти слизистой оболочки глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Для этой

цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением

4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Здесь также эффек-

тивно применение препаратов морской воды. Систематическое и длительное

орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки,

уменьшает выраженность симптомов фарингита. При обилии сухих корок прово-

дят ингаляции протеолитических ферментов (6-10 дней), в последующем назна-

чают ингаляции растительных масел, содержащих ретинол, токоферола ацетат,

аскорбиновую кислоту. При субатрофическом фарингите хороший эффект даёт

полоскание глотки раствором Б.С. Преображенского (70% раствор спирта этило-

вого, глицерин и мятная вода поровну; 1 ч. л. смеси на

1/2стакана кипячёной воды)после приёма пищи 3-4 раза в день.

Периодически проводят курсы смазывания слизистой оболочки глотки 0,5%

раствором люголя с глицерином. Возможны и другие составы для нанесения на

слизистую оболочку глотки — оливкового, персикового, шиповникового масел.

Однако при атрофическом фарингите следует избегать высушивающих, угнетаю-

щих секрецию желёз средств. В частности, нецелесообразно применение растворов

натрия гидрокарбоната, поскольку он понижает активность секреции желёз, а

также эвкалиптового, облепихового и ментолового масел, так как они обладают

высушивающим действием. Положительный эффект даёт применение новокаино-

вых блокад в боковые отделы задней стенки глотки.

Лечение больных хроническим фарингитом, развившимся на фоне желудочно-

пищеводного рефлюкса, проводят под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Одной из вероятных причин упорно протекающего хронического фарингита

может быть дисбактериоз кишечника, вследствие чего целесообразно рекомендо-

вать больному исследование микрофлоры кишечника и при необходимости про-

вести лечение (хилак форте*, бактисубтил* и др.).

Учитывая тот факт, что причиной развития хронического фарингита могут быть

эндокринные и гормональные нарушения, заболевания сердечно-сосудистой сис-

темы, лёгких, почечная недостаточность, может потребоваться участие в лечении

больного соответствующих специалистов (эндокринолог, кардиолог, пульмонолог,

нефрологи др.).

Среди методов физиотерапии применяют электрофорез на подчелюстную

область с 3-5% раствором калия Йодида, воздействие инфракрасным лазером на

слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфатические узлы,

грязевые или парафиновые аппликации на подчелюстную область. При лечении хроми'кчкот трофического i|iii|iHHiiiTi к.и,in :1;и>ктр(>фп|Н':1 0.5% piuTBOpOM

никотиновой кислоты на подчелюстную оГишсгь (продолжительность Процедуры

15-20 мин, на курс лечении 20 процедур).

Хирургическое лечение

При хроническом фарингите проводят лечебные мероприятия по ВОССТ1НО1Л1

нию носового дыхания (аденотомия, лечение синусита и гипертрофического риии

та, полипотомия, септопластика и т.п.). При сочетании хронического фарингита

и хронического тонзиллита вопрос о целесообразности хирургического лочгнмн

тонзиллита в каждом конкретном случае решается индивидуально. Вытекающий

из просвета тонзиллярных лакун патологический секрет вызывает ПОСТОЯННО!

раздражение слизистой оболочки глотки и поддерживает её хроническое во( щ

ление. Поэтому тонзиллэктомия показана, но следует учитывать, что и ПОСЛСОЛ!

рационный период у некоторых больных в ближайшие месяцы и даже годы ПО) П1

операции отмечаются в разной степени выраженные субатрофические- изменения

слизистой оболочки глотки.

Дальнейшее ведение

При хроническом фарингите показано климатическое лечение в местностях

с высоким содержанием в воздухе аэро- и гидроаэроионов: морское ноГн'рши.г.

горные районы. Проводится санаторно-курортное лечение в условиях тёплою

влажного климата с наличием грязевых и сероводородных ресурсов.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный, но при хроническом атрофическом фарингите требу-

ется систематическое проведение симптоматической терапии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хронический ТОНЗИЛЛИТ представляет собой активный с периодическими обострениями хронический воспалительный очаг инфекции в небных миндалинах с общей инфекционно-аллергической реакцией. Инфекционно-аллергическая реакция обусловлена постоянной интоксикацией из тонзиллярного очага инфекции, усиливается при обострении процесса. Она нарушает нормальную работу всего организма и отягощает течение общих заболеваний, нередко сама становится причиной многих общих заболеваний, таких, как ревматизм, болезни суставов, почек и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным отечественных и зарубежных авторов, распространённость хрони-

ческого тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах: у взрослых

она составляет от 5-6 до 37%, у детей — от 15 до 63%. Нужно иметь в виду, что

между обострениями, а также при безангинной форме хронического тонзиллита,

симптомы заболевания бывают во многом привычными и мало или совсем не бес-

покоят пациента, что значительно занижает действительную распространённость

заболевания. Часто хронический тонзиллит выявляют лишь в связи с обследова-

нием пациента по поводу какой-то другой болезни, в развитии которой хроничес-

кий тонзиллит играет большую роль. Во многих случаях хронический тонзиллит,

оставаясь нераспознанным, имеет все отрицательные факторы тонзиллярнои оча-

говой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество жизни.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика основана на общих принципах укрепления общего и местного

иммунитета, санации верхних дыхательных путей и зубочелюстной системы.

Необходимы постепенное общее и местное закаливание холодом, правильно

организованные контрастные души всего тела или ванночки только для рук и

ног, витаминизированное и рациональное питание, индивидуально подобранная

физкультура. Однако эти мероприятия не гарантируют предупреждение развития

хронического тонзиллита. Тем не менее профилактические меры помогают зна-

чительно укрепить организм, помочь в борьбе с различными инфекциями, в том

числе и с хроническим тонзиллитом.

В раннем выявлении и лечении хронического тонзиллита первостепенное

значение имеют профилактические осмотры и диспансеризация. При своевре-

менном диагностировании начальной стадии (простой формы) хронического

тонзиллита у детей и взрослых, когда давность заболевания невелика и развитие

очага инфекции еще не произошло, возможно полное выздоровление. С увеличе-

нием давности заболевания происходит формирование очага инфекции, при этом

возрастает и опасность развития токсико-аллергических реакций, возникновения

тяжёлых общих и местных осложнений, поэтому раннее выявление и диспансери-

зация больных хроническим тонзиллитом крайне необходима. Профилактические

осмотры необходимы 2 раза в год (весной и осенью), одновременно прОВОДЯТ

курсы консервативного лечения. С диспансерного учёта пациента можно СНЯТЬ через 2 года после исчезновения всех признаков заболевания, и в случаях,

когда после 2 3 курсом консервативного лечении при прости или ТОКСИКО вллер

гической (1 степени) формах хронического тонзиллита признаки заболевания

сохраияютя, целесообразно проведение тонзиллэктомии во избежание тяжелых

осложнений, ухудшения здоровья.

СКРИНИНГ

Нужно проводить скрининг на хронический тонзиллит у больных ревматизмом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, при болезнях суставов, ППЧГН

Целесообразно также иметь в виду, что при общих хронических заболеваниях

наличие хронического тонзиллита в той или иной мере может активизировать

эти заболевания как хроническая очаговая инфекция, поэтому в данных случаях

также необходимо обследование на хронический тонзиллит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Многие авторы предлагают различные варианты классификации хронического

тонзиллита. Согласно этим классификациям заболевание в основном рассмотри

иают с позиции степени защищённости организма от тонзиллярной интоксикации,

используя термины «компенсированный» и «декомпенсированный» вОСПвЛКТМЬ

ный инфекционный процесс в миндалинах по отношению ко всему организму. I la

основе предыдущих классификаций и новых данных была создана классификация

Б.С.Преображенского и В.Т. Пальчуна, согласно которой дифференциронаппо И

С современных научных и практических позиций выделяют клинические формы

заболевания, определяющие лечебную тактику.

В большинстве случаев у больного наблюдают все признаки хронического тон-

зиллита, характерные для определённой формы, однако в ряде случаев ВЫЯВЛЯЮТ

лишь несколько или даже один признак. По данной классификации диагностичес-

кое значение имеет оценка того или иного признака или признаков инфекционно

го очага в миндалинах и в общем состоянии организма.

Выделяют 2 клинические формы хронического тонзиллита: простую и ТОКСИКО

аллергическую двух степеней выраженности.

Простая форма хронического тонзиллита. Для неё характерны только UK

тные признаки и у 96% больных — наличие ангин в анамнезе.

Местные признаки:

• жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин (могут бы'п,

с запахом);

• миндалины у взрослых чаще небольшие, могут быть гладкими или с разрыв

ленной поверхностью;

• стойкая гиперемия краёв нёбных дужек (признак Гизе);

• отёчность краёв верхних отделов нёбных дужек (признак Зака):

• валикообразное утолщение краёв передних нёбных дужек (при иi.u

Преображенского);

• сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;

• увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда бол?1

ненных при пальпации (при отсутствии других очагов инфекции в ним

регионе),

К сопутствующим заболеваниям относят те, которые не имеют единой ииф| i

ционной основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая снизь чгрг i

общую и местную реактивность.

Лечение консервативное. Наличие гнойного содержимого в лакунах ПОДО -' '

курсов лечения — показание для тонзиллэктомии.

Токсико-аллергическял форма I степени. Для неё характерны местные при

знаки простой формы и общие токсико аллергические реакции.684 КМИНИЧМЖИ! Г1К11МП1ДЛЦИИ

Признвки:

• периодические эпизоды субфебрилыюй температуры той;

• эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, снижен-

ная трудоспособность, плохое самочувствие;

• периодические боли в суставах;

• увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических

узлов (при отсутствии других очагов инфекции);

• функциональные нарушения сердечной деятельности непостоянны, могут

проявляться при нагрузках и в покое, в период обострения хронического

тонзиллита;

• отклонения от нормы лабораторных данных могут быть неустойчивыми и

непостоянными.

Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме. Не имеют еди-

ной инфекционной основы с хроническим тонзиллитом.

Лечение консервативное. Отсутствие улучшения (гной в лакунах, токсико-

аллергические реакции) после 1-2 курсов лечения-—показание к тонзилэктомии.

Токсико-аллергическая форма II степени. Для неё характерны местные

признаки простой формы и общие токсико-аллергические реакции.

Признаки;

• периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (боль-

ной предъявляет жалобы, нарушения регистрируют на ЭКГ);

• сердцебиение, нарушения сердечного ритма;

• боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне

обострения хронического тонзиллита;

• субфебрильная температура тела (может быть длительной);

• функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца,

сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистриру-

емые клинически и с помощью лабораторных методов.

Сопутствующие заболевания могут быть такими же, как при простой форме (не

снизаны с инфекцией).

Сопряжённые заболевания имеют с хроническим тонзиллитом общие инфекци-

онные причины.

Местные заболевания:

• паратонзиллярный абсцесс;

• парафарингит.

Общие заболевания:

• острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзил-

логенный сепсис;

• ревматизм;

• артрит;

• приобретённые пороки сердца;

• инфекционно-аллергическая природа заболеваний мочевыделительной систе-

мы, суставов и других органов и систем.

Лечение хирургическое (тонзиллэктомия).

Фарингоскопические признаки возникают вторично: выделяющееся из крипт

на поверхность миндалины гнойное содержимое, являясь сильным раздражи-

телем, вызывает локальное воспаление, поэтому края нёбных дужек бывают

гпперемированы, инфильтрированы и отёчны. По этой же причине при хрони-

ческом тонзиллите, как правило, бывает катаральный или гранулёзный фарингит.

Регионарный лимфаденит в виде увеличения лимфатических узлов у углов нижней

челюсти и вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы также свидетельствует

ОЙ инфекции в вышележащих отделах, чаще всего в миндалинах. Конечно, но несх

:>тих случаях инфекция может исходить не только из нёбных миндалин, НО и и:)I.MIH шипннии

больных яубов, ДёСвК, ГЛОТКИ и др, И гнн:ш с :)тим, необходимо учитына'п, и диф

ференциальном диагностике ни- шиможиые причины возникновении фарингоско

пических признаков воспалении.

ЭТНОЛОГИЯ

Причина возникновения хронического тонзиллита— патологическое ирг

образование (развитие хронического воспаления) физиологического процесс!

формирования иммунитета в ткани нёбных миндалин, где имеющийся в норме

ограниченный процесс воспаления стимулирует выработку антител.

Нёбные миндалины— часть иммунной системы, которая состоит на roll

барьеров: лимфо-кровяного (костный мозг), лимфо-интерстициального (лимф|

тические узлы) и лимфо-эпителиального (лимфоидные скопления, в том Ч№ 1С

миндалины, в слизистой оболочке различных органов: глотки, гортани, трахеи и

бронхов, кишечника). Масса нёбных миндалин составляет незначительную 4tCTfc

(около 0,01) лимфоидного аппарата иммунной системы.

В нёбных миндалинах происходит контакт инфекции с иммунокомпетентпыми

клетками, вырабатывающими антитела. Лимфоидная ткань пронизана мнотчш

ленными щелями— криптами, стенки которых покрыты 3-4 слоями эпителии,

во многих местах островками эпителий отсутствует (участки так называемого

физиологического ангизирования). Через эти деэпителизированные остроики

микроорганизмы проникают к криптам и контактируют с клетками миндалины.

Каждая нёбная миндалина содержит 18-20 крипт, пронизывающих её паренхиму

и, кроме того, древовидно разветвляющихся. Площадь поверхности стенок всех

крипт огромна: около 300 см

2 (площадь глотки, например, равна 90 см

2). В крипты

проникает микрофлора изо рта и глотки, а из паренхимы миндалин — лимфоциты.

Микроорганизмы в миндалину попадают не только через деэпителизированные

островки, но и через эпителий стенок крипт, формируя в пристеночной области

ограниченное, так называемое физиологическое, воспаление. Живые микроорга-

низмы, их мёртвые тела и токсины являются антигенами, которые стимулируют

образование антител. Таким образом, в стенках крипт и лимфоидной ткани мин-

далины (наряду со всей массой иммунной системы) происходит формирование

нормальных иммунных механизмов. Наиболее активно эти процессы протекают

в детском и молодом возрасте. Иммунная система организма в норме удержинает

активность физиологического воспаления в миндалинах на уровне не более чем

достаточном для формирования антител к различным микробным агентам, посту-

пающим в крипты. В силу определённых местных или общих причин, таких, ДО

переохлаждение, вирусные и другие заболевания (особенно повторные ангины),

ослабляющих иммунитет, физиологическое воспаление в миндалинах актпим

зируется, возрастает вирулентность и агрессивность микробов в криптах ЫЦМД1

лин. Микроорганизмы преодолевают защитный иммунный барьер, ограниченное

физиологическое воспаление в криптах становится патологическим, распрОСТр!

няясь на паренхиму миндалины. Авторадиографическое исследование миндалин у

здорового человека и у больного хроническим тонзиллитом подтверждает формп

рование очага инфекции при развитии заболевания.

Среди бактериальной флоры, постоянно вегетирующей в нёбных миндалин.и

и обусловливающей при известных условиях возникновение и развитие хрипи

ческого тонзиллита, могут быть стрептококки, стафилококки и их ассоциации, |

также пневмококки, палочка инфлюэнцы и др. Эти микроорганизмы начииннп

колонизировать миндалины сразу после рождения ребёнка, носительство ОТД1

льных штаммов может быть различным: от 1 мес до 1 года.

В развитии хронического тонзиллита и его осложнений существенную роль

играют [i-гемолитический стрептококк группы А и зеленящий стрептококк. Донн

стрептококка как этиологического фактора хронического тонзиллита составляет686 кмиии'иски! икпмищлции

v детей 30%, у взрослых — до 15%. Реже обнаруживают стрептококков серологи

ческих групп с; и J.

ВвЖИЫМ фактором в развитии хроническою тонзиллита считают предрасполо-

женность к :>тому заболеванию в семьях, и которых отмечают более высокую час

ТОТу НОСИТельства стрептококка и распространённости хронического тонзиллита,

чем к популяции. Значимость стрептококковой инфекции в развитии хронически

i (I тонзиллита связана с тем, что именно эта инфекция часто становится причиной

Возникновения сопряженных общих заболеваний, среди которых наиболее рас-

пространёнными считают ревматизм с поражением сердца и суставов, гломеру-

понефрит и многие другие. В связи с этим в 10-й Международной классификации

болезней выделяют «Стрептококковый тонзиллит» (код по МКБ-10—J03.0).

Часто встречающийся при хроническом тонзиллите стафилококк следует рас-

сматривать как сопутствующее инфицирование, но не как этиологический фактор

и процессе развития очаговой инфекции. При хроническом тонзиллите обнару-

живают и облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также внутриклеточных и

мембранных паразитов: хламидий и микоплазм, которые могут иногда принимать

участие в формировании хронического тонзиллита в виде микробных ассоциаций

i -традиционными» возбудителями.

Участие вирусов в развитии хронического тонзиллита определяют тем, что под

их воздействием происходит перестройка метаболизма клеток, синтезируются

специфические энзимы, нуклеиновые кислоты и белковые компоненты вируса.

При этом происходит разрушение защитного барьера и открывается путь для про-

никновения бактериальной флоры, которая формирует очаг хронического воспаления. Таким образом, вирусы не являются непосредственной причиной развития воспаления миндалин, они ослабляют противомикробную защиту, а воспаление возникает под воздействием микробной флоры.

Наиболее часто возникновению хронического тонзиллита способствуют аде-

ипкирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпстайна-Барр, вирус герпеса,

(Нтеровирусы I, И и V серотипов. В раннем детском возрасте вирусную инфекцию

наблюдают чаще — до 4-6 раз в год.

В большинстве случаев начало хронического тонзиллита связано с одной или

несколькими ангинами, после которых происходит хронизация острого воспа-

лении в нёбных миндалинах. Условно-патогенная транзиторная микрофлора,

гнтотирующая на слизистой оболочке, в том числе и в криптах миндалин, в период

ангины активируется, возрастает её вирулентность, и она проникает в паренхиму

миндалины, вызывая инфекционно-воспалительный процесс. При этом проис-

ходит угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естест-

венной резистентности макроорганизма. Нарушается местное кровообращение,

повышается проницаемость сосудистой стенки, снижается уровень нейтрофилов,

фагоцитирующих клеток, проявляется местная иммунодепрессия и, как следствие,

происходит активация транзиторной микрофлоры, развивается острое, а затем

хроническое воспаление.

При формировании хронического воспаления в миндалинах вегетировавшие

микроорганизмы повышают свою вирулентность и агрессивность выработкой

экзо- и эндотоксинов, вызывая тем самым токсико-аллергические реакции.

Микрофлора при хроническом тонзиллите проникает глубоко в паренхиму мин-

далин, лимфатические и кровеносные сосуды. С помощью авторадиографии установлено, что при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита размножающаяся микрофлора проникает в паренхиму миндалины, в стенки и

Просвет сосудов. Эти патогенетические характеристики объясняют закономер-

ногти ВОЗНИКНОВения общих токсико-аллергических реакций и сопряженных i

хроническим тонзиллитом заболеваний.

ПАТОГЕНЕЗ

Хронический тонзиллит классический пример очаговой инфекции, в основе

которой лежит развитие инфекционного агента в нёбных миндалинах и реакции

на него в отдалённых органах и системах организма. При этом необходимо прими

мать во внимание, что нёбные миндалины не имеют обособленных, свойственных

только им функций, они лишь участвуют в работе лимфо-эпителиальной системы

наряду с другими многочисленными идентичными лимфатическими образова-

ниями организма. С этих позиций, зная основные закономерности патогенеза

хронического тонзиллита, легко понять формирование основных проявлений

заболевания.

Патогенез очаговой инфекции в миндалинах рассматривают по трём направ-

лениям: локализация очага, характер инфекции и воспаления и защитные меха-

низмы. Одним из объяснений исключительной активности метастазироваиия

инфекции из хронического тонзиллярного очага (по сравнению с другими лока-

лизациями очаговой инфекции) считают наличие широких лимфатических связей

миндалин с основными органами жизнеобеспечения, по которым непосредственно

распространяются инфекционные, токсические, иммуноактивные, метаболичес-

кие и иные патогенные продукты из очага инфекции. В патогенезе хроничес-

кого тонзиллита особенно важны лимфатические связи с областью сердца, их

наличие установлено в анатомических и патофизиологических исследованиях.

Подтверждением этому могут служить ещё и эмбриологические данные о близости

закладок сердца и глотки у зародыша. Это проливает свет на понимание механизма

возникновения тонзилло-кардиальных связей в формировании патологии.

Весьма важны для понимания патологии лимфатические связи миндалин и моз-

говых центров: гипофиза, ганглиев блуждающего нерва и вегетативной нервной

системы, что подтверждают в экспериментальных исследованиях. В клинической

практике хорошо известно, что после обострения хронического тонзиллита часто

возникают изменения в иннервации сердца, а нарушения экстракардиальной

регуляции нередко наблюдают и вне обострения в очаге инфекции. Подобные

функциональные нарушения создают предпосылки к более глубоким органичег

ким повреждениям сердца вследствие воздействия на него патогенных агентов

стрептококка или других компонентов из очага инфекции в миндалинах.

Сравнение с другими локализациями хронической очаговой инфекции пока-

зывает, что подобных хроническому тонзиллиту по широте и многочисленности

анатомических связей с органами жизнеобеспечения и по условиям хронической

«инкубации» микрофлоры в организме больше нет. Хорошо известные хроннчк

кие очаги инфекции в зубах, височных костях, внутренних органах имеют извест-

ную тяжесть течения, однако такого распространения инфекции по организму не

вызывают.

Представляет интерес распространение патологического процесса в орпши.

не имеющие прямых лимфогенных связей с миндалинами, например в ТОЧКИ

Частота тонзилло-ренальных осложнений в сотни раз меньше, чем сердечных или

в целом ревматических. Однако и в этом случае характерны некоторые законоыср

ности патогенеза, свойственные поражениям при прямых лимфогенных связях. И

частности, в экспериментах на собаках показано, что возникновение воспалении I

миндалинах (как инфекционного, так и неинфекционного) сопровождается измг

нениями как в сердце, так и в почках, где в разной степени нарушается (замедляет-

ся) эффективный кровоток. При этом наблюдают сходство и в том, что повторения

острого воспаления в миндалинах сопровождаются функциональными наруше-

ниями в почках в виде замедления кровотока: это создаёт условия для появления

нефритического синдрома— воспаления почечных клубочков. Исследовании

почечного кровотока посредством внутримышечного введения

у больных роническим тонзиллитом, особенно после очередных. позволило выявить тонзиллогенные функциональные нарушения.

Важным звеном патогенеза хронического тонзиллита (тесно связанным с лока-

лизацией очага инфекции) считают своеобразные закономерности хронизации

воспаления в тонзиллярном очаге с участием р-гемолитического стрептококка,

отличающегося исключительной, не характерной для других микроорганизмов,

агрессией в организме.

Отличительной чертой хронического воспаления по сравнению с острым счи-

тают длительность его течения, не ограничивающуюся определенным периодом

времени. В отличие от острого, хроническое воспаление не имеет стадийности, а

граница, отделяющая острый процесс от хронического, нечёткая и определяется

такой характеристикой, как уменьшение остроты воспаления. При этом последняя

стадия — выздоровление — не наступает. Причиной такой незавершённости остро-

го воспаления считают недостаточность (слабость) проявлений в очаге воспаления

защитных свойств. Хроническое очаговое воспаление становится источником

постоянного распространения в региональный и общий кровоток инфекционных,

токсических и метаболических продуктов, что вызывает общую реакцию и превра-

щает местный процесс в общую болезнь.

Следующей особенностью тонзиллярной очаговой инфекции считают свойства

микрофлоры очага, которые играют решающую роль в интоксикации и форми-

ровании токсико-аллергическоЙ реакции в организме, что, в конечном счёте, и

определяет характер и тяжесть осложнений хронического тонзиллита. Среди всех

микроорганизмов, встречающихся в миндалинах при хроническом тонзиллите и

вегетирующих в криптах, только р-гемолитический и в какой-то мере зеленящий

стрептококки способны формировать агрессивный по отношению к отдалённым

органам очаг инфекции. (}-Гемолитический стрептококк и продукты его жизнеде-

ятельности тропны к отдельным органам: сердцу, суставам, мозговым оболочкам и

тесно связаны со всей иммунологической системой организма. Другую микрофло-

ру в криптах миндалин рассматривают как сопутствующую.

В патогенезе хронического тонзиллита существенную роль играют нарушения

защитного механизма отграничения очага воспаления. Суть барьерной функции

состоит в местном подавлении возбудителей инфекции и отграничении очага

инфекции защитным клеточно-сосудистым валом. Это защитное свойство утрачи-

вается при последовательных повторениях острого воспаления, снижении реак-

тивности организма, агрессивной инфекции и др. Когда частично или полностью

утрачена барьерная функция, очаг воспаления превращается во входные ворота

для инфекции, и тогда поражение конкретных органов и систем определяется

реактивными свойствами всего организма и отдельных органов и систем. В этих

условиях тонзиллярные осложнения возникают чаще при обострениях хроничес-

кого тонзиллита, хотя могут возникать и в период между обострениями в очаге

воспаления.

Говоря о патогенезе хронического тонзиллита, важно также отметить, что

естественная роль нёбных миндалин в формировании иммунитета совершенно

извращается, поскольку при хроническом воспалении в миндалинах происходит

образование новых антигенов под влиянием патологических белковых комплек-

сов (вирулентных микробов, эндо- и экзотоксинов, продуктов деструкции ткане-

вых и микробных клеток и др.), что вызывает образование аутоантител против

собственных тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одним из наиболее достоверных признаков заболевания считают наличие

ангин в анамнезе. При этом у больного обязательно нужно выяснить, кмким

повышением температуры тела сопровождаются боли в горле и в течение какогоi.mil чип пин [i 089

периода времени. Ангины при хронической тонзиллите могут быть ярко ibtpi

жены (сильная Поль н горле при глотании, значительная гиперемия СЛИ1ИСТОЙ

оболочки глотки, с гнойными атрибутами на нёбных миндалинах соответственно

формам, фебрильная температура тела и др.), но у взрослых нередко такой клж

СИЧеской симптоматики ангины не бывает. В таких случаях обострении хроиичес

кого тонзиллита протекают без выраженной остроты всех симптомов: температур!

соответствует малым субфебрильным значениям (37,2-37,4 °С), боль и горл*

при глотании незначительная, наблюдают умеренное ухудшение общего само

чувствия. Длительность заболевания обычно составляет 3-4 дня. Такая картина

ангины характерна для больных ревматизмом. В других случаях больной птмеч.н i

лишь «побаливание» в горле с ухудшением самочувствия в течение нескольких

дней. Однако невыраженная манифестация обострений хронического тонзиллита

нисколько не уменьшает агрессивности патологического процесса в отношении

возникновения токсико-аллергических осложнений. После таких «мягких» шн им

в несколько раз увеличивается количество обострений ревматизма, часто промехо

дит развитие повторной деформации митрального клапана.

В клинической картине хронического тонзиллита характерна повторяемость

ангин, чаще 2-3 раза в год, нередко 1 раз в несколько лет и только у 3-4% больных

ангин вовсе не бывает. Для ангин другой этиологии (не как обострение ЗфОНИчес

кого тонзиллита) характерно отсутствие их повторяемости.

При хроническом тонзиллите наблюдают умеренно выраженные СИМПТОМЫ

общей интоксикации, такие, как периодическая или постоянная субфебрильпая

температура тела, потливость, повышенная утомляемость, в том числе умственная,

нарушение сна, умеренные головокружение и головная боль, снижение аппетита

и Др.

Хронический тонзиллит часто становится причиной развития других заболе

ваний или утяжеляет их течение. Многочисленные исследования, проведённые

за последние десятилетия, подтверждают связь хронического тонзиллита с рев-

матизмом, полиартритом, острым и хроническим гломерулонефритом, сепсисом,

системными заболеваниями, дисфункцией гипофиза и коры надпочечников.

неврологическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями

бронхолёгочной системы и др.

Таким образом, основой клинической картины хронического тонзиллита ечи

тают симптомокомплекс, связанный с формированием очага хронической инфек

ции в нёбных миндалинах. Этот процесс имеет определённые закономерности

местного развития и распространения в организме. Очаг хронической инфекции I

миндалинах влияет на работу всех органов и функциональных систем, нарушая и ч

жизнедеятельность, с одной стороны, а с другой — часто становится этиологичес

ким фактором новой, как правило, тяжёлой болезни и во всех случаях ОТЯГОЩШ

любые заболевания, протекающие в организме.

ДИАГНОСТИКА

Физйкальное обследование

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основании субьек! iniin.n и

объективных признаков заболевания.

Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфаде

нитом—увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с определением увеличения

лимфатических узлов, необходимо отметить их болезненность при нальшщпи.

наличие которой указывает на вовлечение их в токсико-аллергический прицеп

Разумеется, что для клинической оценки необходимо исключить другие очаги

инфекции и ВТОМ регионе (:iy(>;ix, дёпшх, 0К0Л0Н0С0ВШ пазухах и др.).П i i У ПЛ 1 I I F U UV ll ИД /М Ц1 1 1

Хроническая 04;in)iiiin инфекция в миндалинах II силу i ней локализвции, лим-

фогеннш и иных связей с органами и системами жизнеобеспечения, характера

инфекции (Р-гемолитический стрептококк и др.) всегда оказывает токсико-аллер-

гическое воздействие на весь организм и постоянно создаёт угрозу возникионепия

осложнений в виде местных и общих заболеваний. В связи с этим для установления

диагноза хронического тонзиллита необходимо выявить и оценить имеющиеся у

больного общие сопряжённые заболевания.

Лабораторные исследования

Необходимо сделать клинический анализ крови, мазок с поверхности миндалин

на определение микрофлоры.

Инструментальные исследования

К фарингоскопическим признакам хронического тонзиллита относят воспали-

тельные изменения нёбных дужек. Достоверный признак хронического тонзил-

лита— гнойное содержимое в криптах миндалин, выделяющееся при надавли-

вании шпателем на миндалину через переднюю нёбную дужку. Б норме в лакунах

содержимого нет. При хроническом воспалении в криптах миндалин образуется

гнойное отделяемое: оно может быть более или менее жидким, иногда кашицеоб-

разным, в виде пробок, мутным, желтоватым, обильным или скудным. Сам факт

наличия гнойного содержимого (а не его количество) объективно свидетельствует

о хроническом воспалении в миндалинах. Нёбные миндалины при хроническом

тонзиллите у детей обычно большие розовые или красные с рыхлой поверх-

ностью, у взрослых— чаще средних размеров или маленькие (даже скрытые за

дужками) с гладкой бледной или цианотичной поверхностью и расширенными

верхними лакунами.

Остальные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита выраже-

ны в большей или меньшей степени, они вторичны и могут быть обнаружены не

только при хроническом тонзиллите, но и при других воспалительных процессах в

полости рта, глотки и околоносовых пазух. С этих позиций их и надо оценивать.

В ряде случаев может потребоваться проведение ЭКГ, рентгенографии около-

носовых пазух.

Дифференциальная диагностика

В дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные

и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут быть вызва-

ны другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением дё'сен, кари-

есом зубов. При этих заболеваниях также можно наблюдать воспаление нёбных

дужек и регионарный лимфаденит: процессы названной локализации могут быть

этиологически связаны с ревматизмом, неспецифическим полиартритом и т.д.

Показания к консультации других специалистов

При хроническом тонзиллите необходимы консультации терапевта, кардиоло-

га, а при соответствующих жалобах — нефролога, невролога, окулиста и др.

Пример формулировки диагноза

Хронический тонзиллит простой формы.

Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени, ревматизм в

неактивной фазе.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Подавление воспаления.10Л11НИ ГЛОТКИ

Показания к госпитализнции

Как правило, госпитали нищ • треПупчн.

Немедикаментозное лечение

Назначают сантиметровую волновую терапию аппаратами «Луч-2», *Луч I

или ультразвуковое воздействие с помощью аппарата «ЛОР-1А», «ЛОРЗ», «УМ I

13-01-Л». Отдельным курсом проводят ультрафиолетовое облучение миндалин

Одновременно на регионарные лимфатические узлы назначают 10 сеансов \'пч

Применяют также воздействие на миндалины магнитным полем с ПОМОЩЬЮ

аппарата «Полюс-1», что способствует стимуляции антителопродукции и МКИД1

линах и факторов неспецифической резистентности.

Наряду с другими физическими методами, применяют аэрозоли и электрон »

розоли биологически активных препаратов: сока каланхоэ, 3% водно-СПИртОЮЙ

эмульсии прополиса, улучшающих барьерные функции миндалин и ОКазынюЩИ!

бактерицидное действие. Используют также низкоэнергетические гелий-неонО1Ы|

лазерные установки в красном и инфракрасном диапазонах и установки ииакшш

тенсивного некогерентного красного света (ЛГ-38, ЛГ-52, «Ягода» и др.).

Медикаментозное лечение

При простой форме заболевания проводят консервативное лечение в течение

1-2 лет 10-дневными курсами. В тех случаях, когда по оценке местных симптомои

эффективность недостаточная или возникло обострение (ангина), может Пып,

принято решение о повторном курсе лечения. Однако отсутствие убедительных

признаков улучшения и тем более возникновение повторных ангин считают пока-

занием к удалению нёбных миндалин.

При токсико-аллергической форме I степени хронического тонзиллита ещё

можно проводить консервативное лечение, однако активность хронического тон-

зиллярного очага инфекции уже очевидна, а общие тяжёлые осложнения верой п ш

в любое время. В связи с этим, консервативное лечение при данной форме хропи

ческого тонзиллита не должно быть затянуто, если не наблюдают существенного

улучшения. Токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита

опасна быстрым прогрессированием и необратимыми последствиями.

Лечение необходимо начинать с санации полости рта, носа и околошнчши*

пазух, глотки и др. По показаниям следует провести общеукрепляющее лечение

(витамины, физиотерапевтические процедуры, иммуностимулирующая терапии.

десенсибилизация).

Наиболее распространённым консервативным методом лечения хронического

тонзиллита считают промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовину ряалич

ными растворами (сульфацетамидом, перманганатом калия, мирамистином*,

аскорбиновой кислотой и др.), а также иммуностимулирующими средствами

левамизолом, интерфероном, лизоцимом и др. Курс лечения состоит и;) 10 при

цедур промывания, обычно верхних и средних лакун. Более эффектиншим i чи

тают промывание под отрицательным давлением с помощью приборон «УтИс* и

«Тонзиллор». Затем поверхность миндалин смазывается раствором ЛЮГОЛЯ мни

5% раствором колларгола".

При благоприятных результатах курсы консервативной терапии проводят) и

2-3 раза в год. Эффективность комплексного консервативного лечения СОСТНЛЛ

ет до 75%, однако в последующем симптомы заболевания появляются кноиь. Ни

исследованиям многих авторов, даже внешнее выздоровление нёбных МИНД1ЛИМ

не свидетельствует о прекращении влияния очага инфекции на организм, чти »'ш

тают потенциальной угрозой развития ревматизма. Положительные реаулкпиы

консервативного печения хт имеют лини, временный оздоравливающий эффют

iti.i нечт I, чаГюлеианпе кпн< ерМТИШНЫМИ методами, как пранило. не удается.HKUMI МДЛЦИИ

Таким обриом. кошч'ршпишнх' лечение хронического тонзиллита рассмотри

веют лишь в кйчестве паллиативного метода. Вылечить хронический тонзиллит

можно лишь за счет полной элиминации хронического очага инфекции посредс-

твом двусторонней тонзиллэктомии. Клинический опыт и научные данные свиде-

тельствуют об отсутствии серьёзных общих и местных отрицательных последс-

твий для организма после удаления нёбных миндалин.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (тонзиллэктомию) проводят при неэффективности кон-

сервативной терапии и при токсико-аллергической форме II степени хронического

тонзиллита.

ПРОГНОЗ

Прогноз, как правило, благоприятный.