2. Стандарты рентгенологического исследования органов грудной клетки

Стандартные исследования органов грудной клетки (ОГК) включает как минимум производство обзорной рентгенограммы, боковой рентгенограммы, томограммы зоны патологии не менее трех срезов.

Перед обследованием верхняя часть туловища пациента (до пояса) должна быть освобождена от одежды, волос и др. предметов. Снимки делаются обычно на высоте вдоха при задержке дыхания.

Методика обзорной рентгенографии ОГК в прямой проекции: рентгенограмма выполняется в вертикальном положении больного с отведенными вперед лопатками.

Боковая рентгенография грудной клетки: назначается после анализа обзорной рентгенограммы в прямой проекции, где определяется основная локализация патологии, сторона исследования. На правой боковой рентгенограмме куполы диафрагмы расходятся, так как правый купол расположен выше левого и при постановке больного правым боком к пленке повышается расположение его. На левой боковой рентгенограмме куполы диафрагмы совпадают, левый купол поднимается до правого.

Рентгенограмма в боковых проекциях необходима для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, изменений в междолевых щелях и в легких за тенью сердца и диафрагмы.

Томография легких назначается после анализа рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях и определения глубины залегания зоны патологии (в см до поверхности деки стола). При боковой томографии расстояние определяют от остистых отростков позвоночника до зоны патологии.

Компьютерная томография (КТ) проводится в случаях затруднений в диагностике легочной патологии. КТ позволяет получить изображение поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемное изображение. КТ является основным методом лучевого исследования всех внутренних органов, и, в частности, легких. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма. При исследовании легких целесообразно ограничиваться обзорной рентгенограммой ОГК в прямой проекции и КТ грудной клетки. Использование КТ снижет необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методов.

На всех этапах обследования пациента обязательно проводится обзорная рентгенограмма органов дыхания и по показаниям – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

КТ является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а так же у лихорадящих больных ВИЧ – инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК.

3. Оценка качества рентгенограммы

На начальном этапе работы с рентгенограммой следует определить вид рентгенограммы, правильность установки пациента и качество рентген обследования.

На качественно выполненной рентгенограмме должна получить отображение вся грудная клетка – от верхушки до реберно-диафрагмальных синусов. При правильной установке больного в прямой проекции внутренние концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника, проходящей через остистые отростки. Если больной во время выполнения снимка стоял правым плечом ближе к пленке, то расстояние между правой ключицей и остистым отростком уменьшается, а на левой стороне увеличивается. При этом срединная тень смещается влево, обнажая правый корень и прикрывая левый. Ширина правого легочного поля увеличивается, а левого уменьшается.

Вторым моментом правильной установки больного является выведение теней лопаток кнаружи от легочных полей.

Опознавательным признаком правильной боковой проекции может служить строгое боковое изображение грудины. В этом случае тень переднего конца VI ребра проецируется на середине контура диафрагмы, а ребра имеют четкие контуры. Признаком того, что рентгенограмма сделана лучами оптимальной жесткости, является хорошая видимость лишь первых 3-4 грудных позвонков и межпозвоночных дисков. На снимке, сделанном жесткими лучами, четко просматривается весь позвоночный столб, легочный рисунок обеднен, патология в легких пробивается, и она видна в меньшем объеме, чем на самом деле. На снимке, сделанном мягкими лучами, позвонки не просматриваются на всем протяжении, легочный рисунок обогащен.

4. РЕНТГЕНКАРТИНА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В НОРМЕ

Рентгенологическая оценка с позиции наличия или отсутствия патологии основывается на изучении состояния мышц, костей, диафрагмы, средостения, корней, легочного рисунка и самой легочной ткани.

Мягкие ткани. В верхней части рентгенограммы легких определяются тени мягких тканей шеи. Особенно четко выделяются симметричные тени грудино-ключично-сосковых мышц. Их наружная граница расположена вертикально и продолжается кверху за пределы легочных полей. Параллельно верхнему краю ключицы и несколько выше его видна полоска, выходящая наружу за пределы легочного поля, а кнутри сливающаяся с тенью шеи. Это – отображение края кожи, повторяющей линию верхнего края ключиц. У мужчин на средние отделы легочных полей наслаиваются большие грудные мышцы. Рентгеновское изображение грудной клетки у женщин отличается тем, что на нижние отделы легочных полей наслаиваются тени молочных желез. Верхняя граница этой тени расплывчата, а нижняя - ограничена дугообразным контуром. Нередко определяются соски молочных желез, особенно у худых и пожилых женщин.

Костная ткань. Округлые тени поперечных отростков позвонков иногда по ошибке принимают за тени очагов в легких или тени лимфатических узлов. Задние концы ребер ярче контурированы, чем передние, расположены выше и направлены изнутри снаружи и сверху вниз. Передние концы ребер спускаются сверху вниз, снаружи вовнутрь. Частая патология в ребрах в виде развития костных мозолей в результате перелома ребер может симулировать округлые образования. Различные аномалии ребер (синостозы, раздвоения, недоразвития, утолщения, дополнительные ребра и др.) могут послужить к неправильной интерпретации патологии в легких.

Диафрагма. В прямой проекции каждая половина диафрагмы образует четкую дугу, направленную от тени средостения к изображению стенок грудной клетки. Верхняя точка правой половины диафрагмы на вдохе лежит обычно на уровне переднего конца 6-го ребра, а левой на 1,5-2 см ниже. На вдохе диафрагма опускается, а на выдохе поднимается. В соответствии с этим увеличивается или уменьшается прозрачность легочных полей. С контуром грудной клетки каждая половина диафрагмы образует острый угол, который соответствует наружной части реберно-диафрагмального синуса. Углы между изображением диафрагмы и сердца называют сердечно-диафрагмальными синусами. Под правым куполом диафрагмы расположена гомогенная тень печени, под левым - газовый пузырь желудка.

Средостение занимает ассиметричное положение и расположено больше слева. Размер и форма срединной тени обусловлены в основном сердцем и крупными сосудами, которые перекрывают тени остальных расположенных здесь органов грудной клетки. Соответственно топографо- анатомическим особенностям расположения сосудов и различных отделов сердца срединная тень представлена справа в виде двух, а слева – в виде четырех ясно определяемых дуг. Эти дуги обусловлены справа вверху восходящим отделом аорты или верхней полой веной и внизу правым предсердием, слева – сверху вниз дугой аорты, общим стволом легочной артерии, ушком левого предсердия и левым желудочком. Правая граница средостения выходит за тень позвоночника на 1,5-2 см. Левая граница у нормо-и астеников находится на 1-1,5 см правее среднеключичной линии, у гиперстеников на уровне среднеключичной линии.

Корни легких. Между передними концами 2-4 ребер проецируются корни легких. В тенеобразовании корней принимают участие главным образом сосуды, а также бронхи, лимфатические узлы и соединительная ткань.

К.В.Помельцев выделяет 5 признаков нормального корня справа:

1) размеры: ширина равна его просвету или уже основного бронха (1,5-2 см), длина - от 2 ребра или межреберья до 4 ребра или межреберья по передним отрезкам;

2) наружный контур имеет четкую границу;

3) наружная граница вогнутая в форме запятой;

4) видна тень стволового бронха (между тенью сердца и корня) в виде прозрачной полоски;

5) корень структурный, т.е. видны тени сосудов и бронхов в прямом и продольном сечении.

Слева корень расположен несколько выше правого корня, он шире и короче, форма его в виде полуовала с наружной выпуклой границей. Из всех 5 признаков учитывается лишь последний, корень должен быть структурным.

Легочный рисунок. Легочные поля имеют хорошо выраженный, богатый легочный рисунок, главной основой которого являются кровеносные сосуды в различных проекциях. В тенеобразовании рисунка в значительно меньшей степени принимают участие бронхи, лимфатическая система и соединительнотканная основа легких.

Выделяют 3 вертикальные зоны легких: внутреннюю (медиальную), срединную и наружную (латеральную). Для этого теневое изображение ключицы делят на 3 равные части, от этих границ проводят две вертикальные линии.

На рисунке 1 отображены зоны:

В медиальных отделах легочный рисунок представлен интенсивными и крупными тяжеобразными переплетающимися тенями. В средних зонах легочных полей количество ветвящихся теней становится больше, но убывает их интенсивность. В латеральных зонах легочный рисунок практически не прослеживается. Наряду с этими тяжеобразными тенями в легочных полях отмечаются округлые и овальные высокой интенсивности с четкими контурами тени за счет поперечных сечений сосудов. Поперечное сечение сосудов приходится дифференцировать с кальцинатами или очагами (см. табл. 1).

Таблица 1.

Дифференциально-диагностические признаки сосуда и кальцината

Признаки	Поперечное сечение сосудов	Кальцинат или очаги
Гомогенность	гомогенное образование	негомогенное образование
Контуры	правильно округлые или овальные	Неправильной формы
Наличие «усиков»	От образования отходят «усики» продольных сечений сосудов	«усики» отсутствуют
В динамике	тени не повторяются	стабильные изображения
Наличие просвета бронха рядом с тенью	характерно	Не характерно

Долевое и сегментарное строение легких. В правом легком 3 доли: верхняя, средняя и нижняя и 10 сегментов. В левом – 2: верхняя и нижняя и от 8 до 10 сегментов. Слева 1-ый и 2-ой сегмент нередко представлены в виде одного, а 7 -ой может отсутствовать.

Междолевые борозды: справа две- главная, или косая, и дополнительная, или горизонтальная, слева – одна главная. Главная междолевая борозда начинается от остистого отростка III грудного позвонка, по задне-подмышечной линии пересекается с IV ребром, по VI ребру опускается до хряща его, выходя на средне-ключичную линию. Она отделяет нижнюю долю от верхней и средней справа и нижнюю от верхней слева. Горизонтальная борозда отходит от точки пересечения заднеподмышечной линии с IV ребром и отделяет верхнюю долю от средней.