VI.Дополнительные методы исследования

1.Общий анализ мочи от 24.03.04г: по Cito!

удельный вес - 1022

белок – 0,132 г/л

сахар - нет

VII диагноз при поступлении и его обоснование

Беременность 271 дней. Роды 2 срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Гестоз I степени. Анемия беременных I степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками и вероятными признаками:

1. На основании даты последней менструации - 26.06.03г.

2. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

3. Выслушиваются сердечные тоны плода - слегка приглушены, ритмичные, 140 уд/мин.

4. УЗИ: от 27.10. 03: 1 плод, плацента по задней стенке матки. ВПР не выявлено. Срок  17-18 недель; от 1.12.03: 1 плод в продольном положении. Плацента по передней стенке. 22 недели. Обоснование срока беременности :

- по дате последней менструации  271день.

- по объективным данным (УЗИ)  39 – 40 неделя беременности.

- по первой явке в женскую консультацию- 39 недель

Обоснование членорасположения плода :

Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец  крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева ритмичные, слегка приглушенные, 140 удара в минуту. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

Обоснование наличия живого плода :

1. Выслушиваются сердечные тоны плода -ясные, ритмичные, 140 уд/мин.

2. Пациентка отмечает шевеление плода.

Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий :

О гестозе свидетельствуют наличие отеков на голенях.

Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови от20.10.03: эритроциты  3,7 х 10¹²/л гемоглобин  119 г/л; и 21.01.04: гемоглобин  117 г/л; эритроциты  3,86 х 10¹²/л,

VIII дифференциальный диагноз

Гестоз необходимо дифференцировать с:

1. Пиелонефритом для которого характерно повышение температуры тела, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, повышение артериального давления. В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. В общем анализе мочи: снижение плотности, умеренная протеинурия, выраженная лейкоцитурия, бактериурия. В данном случае эти признаки отсутствуют.

2. Гломерулонефритом для которого характерно боли в поясничной области с обеих сторон, повышение температуры тела, повышение артериального давления, олигурия, моча цвета «мясных помоев», протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Отеки в основном в области лица, появляются утром. Данные симптомы у пациентки не наблюдаются.

IX план ведения родов

Учитывая отсутствие показаний для оперативного родоразрешения роды будут проводится per vias naturalis .

Ведение I периода родов.

Анамнез (акушерский, гинекологический). Наружный акушерский осмотр.

Влагалищный осмотр при поступлении и каждые 6 часов при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание). Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности. Все это врач проводит каждые 3 часа (обход в предродовой), с записью в истории родов.

Ведение II периода родов: тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в полость таза, т.к. давление на головку со стороны костного канала  10 кг (риск травмы, головка не сконфигурирована), риск кровоизлияний в головной и спинной мозг. Клинические признаки того, что головка опустилась на тазовое дно:

Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов.

Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу  1 фаланга определяет предлежащую головку).

При потуге зияет половая щель и анус.

С появлением этих клинических признаков женщина переводится в родовой зал. Во II периоде родов: оценивают состояние женщины (АД, пульс, самочувствие) и мониторинг состояния плода после каждой потуги (сердцебиение – т.к. это самый ответственный период) или через каждые 3 минуты, т.к. 30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается – появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения, затем образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не исчезает во влагалище вне потуги. С этого момента начинают оказывать акушерское пособие. Акушерскими пособиями в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце II периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и предупреждение травматизма матери.

акушерка должна надеть стерильные халат, маску, шапочку, руки обработать как для полостной операции и надеть стерильные перчатки;

наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины тщательно обрабатывают дезинфицирующим раствором, осушают стерильным ватным тампоном (последовательность: лобок, бедра, вульва, анус), обрабатывают антисептиком (иодонат). Задний проход прикрывают салфеткой или пеленкой. Женщина лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты, разведены и упираются в кровать, руки женщины находятся на поручнях, что облегчает потуги. Акушерское пособие может оказываться в положении женщины на боку с разведенными бедрами. Прием родов в затылочном предлежании осуществляет акушерка. Врач в течение всего периода изгнания следит за сердцебиением плода, родовой деятельностью. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (эпизио- и перинеотомия). Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрацию плода и др. К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки, т.е. когда головка по окончании потуги не уходит обратно в половую щель.

Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл, максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела женщины. В отдельных случаях может произойти задержка отделившегося последа в матке. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в шейке или во влагалище.

Для того, чтобы определить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3 признака. Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению. Прежде чем выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказался безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами.

Способы выделения отделившегося последа:

Способ Абуладзе – производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшинного давления.

Способ Гентера – дно матки выводят на среднюю линию, врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам, кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не должна тужиться.

Способ Креде-Лазаревича – как наиболее травматичный и болезненный, к нему прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, что способствует их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует другой способ (сп. Гентера), после рождения последа роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выведению оболочек.

Прогноз родов: для матери—благоприятный, для пода – благоприятный.