Болезнь Берже

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) - проявляющийся накоплением в мезангии IgA-содержащих иммунных комплексов.

Этиология - персистирующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей.

Основная гипотеза патогенеза предполагает аномальное гликозилирование и полимеризацию IgA с отложением иммунных комплексов, содержащих аномальный IgA в клубочках почек, с активацией лейкоцитов и каскада воспаления.

Морфологическая основа болезни Берже - мезангиопролиферативный (чаще фокальный, реже диффузный) нефрит с отложением в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgA, Сз-фракцию комплемента, реже IgG и фибрин.

Постстрептококковый гломерулонефрит

Постстрептококковый гломерулонефрит – заболевание с диффузным поражением почек, преимущественно клубочков, возникающее через 10-14 дней после стрептококковой инфекции (ангины, импетиго, скарлатины, пиодермии и др.).

Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А

Патогенез. В литературе обсуждается несколько механизмов иммунного поражения почек при остром гломерулонефрите.

1. Антитела, образующиеся в организме против стрептококка, могут взаимодействовать с белками базальных мембран клубочков, имеющих сходные со стрептококком антигены.

2. Стрептококки содержат уникальный катионный антиген, который связывается с отрицательно заряженной базальной мембраной клубочка. В ответ на них образуются антистрептококовые (противопочечные) антитела.

3. Действие иммунных комплексов. При стрептококковой инфекции в крови циркулируют иммунные комплексы, которые осаждаются и фиксируются в клубочковых капиллярах, либо в мезангии, запускающие процесс воспаления.

4. В результате повреждающего действия токсинов стрептококка, антистрептококковых антител, имунных комплексов в почках абразуются аутоантигены и на них начинается выработка нефротоксических антитител, которые усугубляют повреждение.

Биопсийное исследование почек при остром постстрептококковом гломерулонефрите выявляет наличие диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита с инфильтрацией клубочков полиморфно-ядерными лейкоцитами и моноцитами, очагов некроза в капиллярах клубочков.

Изменения базальной мембраны, повышенная проницаемость сосудов, усиление выработки ренина, ангиотензина и альдостерона способствуют протеинурии, гематурии, задержке натрия, развитию отеков, повышению артериального давления.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек; неспособность почек выводить из организма токсические и конечные метаболиты.

В крови возрастает азот мочевины крови, креатинин, как правило, при наличии олиго- или анурии.

Причины ОПН:

1) преренальные, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без повреждения паренхимы почек (гипотония, шок различной этиологии)

2) ренальные, связанную с повреждением эпителия почечных канальцев (постишемические: сепсис, после обширных хирургических операций; токсические: антибиотики – аминогликозиды и др., соли тяжелых металлов, радиоконтрасные вещества, эндогенные токсины – миоглобин/гемоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов)

3) постренальные, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь)

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и экскреции.

Падение системного артериального давления приводит к замедлению почечного кровотока и снижению фильтрационного давления. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, происходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-II, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне кортикомедуллярной зоны.

Острый некроз канальцев носит сегментарный характер, не вызывая полностью нарушение архитектоники почки. На фоне ишемического или токсического действия веществ происходит повреждение клеток почечного канальца, происходит его закупорка. Внутриканальцевая закупорка является главным нефрогенным механизмом падения скорости клубочковой фильтрации. Внутриканальцевый блок составляют цилиндры, мелкие обрывки поврежденных или некротизированных клеток канальцев, миоглобин, рабдоглобин, которые препятствуют движению мочи, вызывая обратный выход почечного фильтрата через поврежденный канальцевый эпителий.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. Нефротоксичные вещества выводятся почками, поэтому при снижении функционирующих нефронов происходит увеличение времени повреждающего действия токсических веществ на оставшиеся нефроны.

Повышается концентрация мочевины (выше 7,5 ммоль/л) и креатинина (выше 115 мкмоль/л) в сыворотке крови, развивается избыточный объем внеклеточной жидкости, нарушается баланс электролитов: гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальцемия, ацидемия; симптомы уремии, включающие перикардит, летаргию, рвоту и инфекцию.

ОПН независимо от этиологии характеризуется наличием четырех периодов:

1) начального действия этиологического фактора;

2) олигурии, иногда анурии;

3) восстановления диуреза;

4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 суток, проявляется симптомами основного заболевания; признаки нарушения функции почек еще отсутствуют; как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 300 мл/сутки).

Период восстановления диуреза (продолжительность 5-10 дней) характеризуется увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется:

1) восстановлением системного АД, прекращением констрикции почечных артериол, восстановлением проходимости сосудов и как следствие нормализацией клубочковой фильтрации;

2) восстановлением проходимости канальцев и регенерации канальцевого эпителия;

3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает снижение внутрипочечного давления, в том числе в капсуле клубочков.

Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее - возникает полиурия (ранняя и поздняя), при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Развитие полиурии объясняется недостаточной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек. По мере регенерации эпителия клубочков почек концентрационная функция восстанавливается, относительная плотность мочи нормализуется, хотя суточный диурез выше нормы.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он характеризуется постепенной нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса эндогенного креатинина.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей необратимой утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию сморщенной почки. Ведущими проявлениями почечной недостаточности являются повышение концентрации мочевины и креатинина крови из-за падения скорости клубочковой фильтрации.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными (теория интактного нефрона).

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Основные причины терминальной стадии болезней почек в США

Причины болезни почки	Количество случаев (%)
Диабет Гипертония (нефросклероз) Гломерулонефрит Интерстициальный нефрит Кистозная болезнь почек Прочие или малоизвестные	34 29 14 3,5 3,5 15

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I - латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функционального резерва почек. В фазе IБ уровень креатинина в сыворотке соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации составляет 50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.

Стадия II - гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация понижена до 40-20%, а в фазе ПБ - до 19-10% от должной.

Стадия III - уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концентрационной способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая развитию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин (норма 120 мл/мин) или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени.

Развивается уремия (uraemia; греческий uron моча + haima кровь; синонимы мочекровие) - синдром аутоинтоксикации, возникающий при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем.