Задача № 61
Девушка 18 лет поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад поносы, находили анемию. Назначенное лечение (диета) соблюдала не регулярно. Отеки появились 3 недели назад.
Объективно: пониженного питания (рост 165 см, масса тела 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков воспаления. Пульс 100 в минуту. На верхушке шум без иррадиации. Артериальное давление 100 и 75 мм рт. ст. Анализ крови; НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, Na -144 ммоль/л, К - 28 ммоль/л, Са - 1,6ммоль/л Анализ мочи; норма. ЭКГ; диффузное уплощение Т.
Вопросы:
Выделите основные синдромы.
Укажите возможные причины гипопротеинемии.
Какова вероятная причина других синдромов. »
Перечислите дополнительные методы исследования.
Предположите результаты.
Назначьте специальные методы исследования и предположите результаты.
Предположите диагноз.
С какими заболеваниями можно дифференцировать.
Назначьте лечение.
Укажите прогноз.
Ответы на задачу № 61:
Отечный - отеки стоп и голеней мягкие, безболезненные, без признаков воспаления на протяжении 3 недель. Анемический - НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л. Дистрофия миокарда - Пульс 100 в минуту, на верхушке шум без иррадиации, артериальное давление 100 и 75 мм рт. ст., на ЭКГ - диффузное уплощение зубца Т.
При отсутствие болезни почек, печени можно думать о заболевании тонкого кишечника с синдромом мальабсорбции.
Вероятная причина других синдромов - синдром мальабсорбции, т.к. анемия вызвана недостаточностью железа, дистрофия миокарда вызвана анемией и гипопротеинемией.
4.ФГДС и юноскопия с биопсией.
Рентгенография ЖКТ с бариевой взвесью.
Копрограмма. »
5. Копрограмма - полифекалия, кусочки не переваренной пищи, слизь, стеаторея (жирные кислоты и мыла), креаторея, аминорея. Рентгенологическое исследование - моторика усилена.
6.Исследование всасывательной функции кишечника (проба с Д-ксилозой, проба с лактозой, проба с KJ, водный тест и т.д.)
Исследование выделительной функции тонкого кишечника (проба Трибуле, радионуклеидный метод).
Всасывательная функция снижена. Выделительная функция повышена.
Хронический энтерит, СНВ 2-й степени. Железодефицитная анемия 1й степени. Миокардиодистрофия.
С различными заболевания кишечника.
Коррекция нарушенного метаболизма: Внутривенное введение растворов глюкозы, калия, кальция, витаминов группы В.
Прогноз - при правильной коррекции нарушений и соблюдении диеты благоприятный.
Задача №62
Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приёмом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжёлое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжён резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно укорочение звука в отлогих - местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2. АД 95/60 мм.рт.ст. Лейкоциты 17x10 /л.
Ваш предположительный диагноз?
Какие исследования необходимо провести?
Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?
Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?
Какой клинический синдром является ведущим в заболевании?
Имеет ли место хирургическое лечение?
Какие возможны осложнения?
Возможно ли у больного в дальнейшем появления хронической формы панкреатита?
Назначьте комбинированное лечение?
Какая ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?
Ответы на задачу № 62
1. Учитывая жалобы больного: многократная рвота желчью, опоясывающие
боли в верхней половине живота, а также общее состояние больного: состояние
тяжёлое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно
участвует в акте дыхания, напряжён и резко болезненный в эпигастральной
области, лабораторно лейкоциты 17x10 /л. можно предположить у больного
острый панкреатит и перитонит.
2.Для уточнения диагноза следует провести УЗИ поджелудочной железы и
исследовать диастазу мочи.
З.Так как у больного резкие опоясывающие боли, то в первую очередь следует
купировать болевой синдром наркотическими анальгетиками.
4.Острый панкреатит необходимо дифференцировать с абдоминальной формой
инфаркта миокарда. Но электрокардиографическое исследование, как правило,
позволяет исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда.
5.Наиболее постоянными признаками острого панкреатита является: 1) внезапно
возникший приступ опоясывающих болей в эпигастральной области 2) рвота
желчью 3) сосудистый коллапс.
б.Лечение в большинстве случаев консервативное, но больного следует
поместить в хирургический стационар. Для щажения поджелудочной железы на
1-4 дня назначают голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через
интраназально введённый тонкий желудочный зонд.
7. В исходе острого панкреатита могут возникнуть распространённые абсцессы
поджелудочной железы, перипанкреатит, флегмона забрюшинного
пространства, эмпиема сальниковой сумки, тромбофлебит селезёночной вены.
8.Да так как при нарушении диеты и лечения может наблюдаться хронизация
процесса.
9.Диета. Она не должна стимулировать секрецию сока поджелудочной железы
при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод и
гидрокарбонатно - хлоридные воды, что приводит к уменьшению
панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное
питание (альбумин, протеин, глюкоза), которое способствует уменьшению
интоксикации. Из лекарственных средств используют препараты подавляющие
активность ферментов поджелудочной железы, к ним относится апротинин ( в
дозе не менее 100000 ЕД/сут, контрикаи 20000-40000 ЕД/сут, гордокс 50000-
100000 ЕД/сут. Также используют аминокапроновую кислоту по 100 мл 5%
раствора 1-2 раза в сутки внутривенно капельно курсом 5-10 дней. При
диспептических проявлениях ( изжога, отрыжка, тошнота) применяют
препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики:
метоклопрамид по Юмг 2-3 раза в сутки, домпередон, сульпирит по 100мг в/м 3
раза в сутки.
10. Если консервативное лечение стало адекватным и больной вылечился, то на
будущее следует строго соблюдать диету и особенно исключить употребление
алкоголя,