Задача №63
Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около двух лет. Желтухи, повышения t° не выявлено.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ мочи и крови: без изменений.
Биллирубин общий - 12 ммоль/л.
Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено.
Дуоденальное исследование: без особенностей.
Желудок: без особенностей
Вопросы к задаче №63
Определите ведущий синдром заболевания.
Обоснуйте предположительный диагноз.
Какие формы данной патологии и наиболее вероятная из них?
Какое течение заболевания?
Какова этиология и патогенез заболевания?.
Перечислите дополнительные методы исследования для верификации диагноза.
Опишите предполагаемые результаты исследований в зависимости от вариантов заболевания.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
Какова должна быть тактика ведения данного больного.
Можно ли применять минеральные воды?
Возможные исходы при данной патологии.
Каковы меры профилактики развития этой патологии?.
. Ответы на задачу 63
Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром с локализацией в правом подреберье, связанный с приемом жирной пищи и эмоциональными нагрузками.
Наличие умеренного болевого синдрома в правом подреберье, провоцируемого жирной пищей, а также эмоциональным напряжением, при отсутствии объективных и лабораторных симптомов воспалительного заболевания желчевыводящих путей позволяет предположить у больного дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП).
Боли, приступообразного спастического характера, разной степени интенсивности, напоминающие колику, характерны для ДЖВП по гиперкинетическому типу. При гипомоторной дискинезии, связанной с перерастяжением вялого желчного пузыря и вялым оттоком желчи, боли в правом подреберье постоянные, тупые, с ощущением тяжести.
Течение заболевания хроническое, обостряется провоцирующими факторами.
ДЖВП обусловлены, в первую очередь, нарушением нейрогуморальной регуляции, встречаются при неврозе, диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гормональных нарушениях (при гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез). Гипертонически- гиперкинетическая форма возникает рефлекторно (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите), при нарушении выработки гастроинтестинального гормона (холецистокинина- панкреозимина) слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при атрофическом дуодените. Предрасполагают к возникновению частое, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта.
Гипотонически- гипокинетическая форма дискинезии сравнительно часто выявляется при выраженной астенической конституции, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи.
Нередко с выраженными явлениями ДЖВП протекают органические поражения желчевыделительной системы (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь), паразитарные, глистные инвазии пищеварительного тракта, а также . астенические состояния, обусловленные перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, авитаминозом, различными эндогенными и экзогенными интоксикациями.
6. Эхография желчного пузыря и радиоизотопная холецистография позволит дифференцировать ДЖВП от ЖКБ, опухолей, воспалительного процесса в ЖП. Наличие дискинезии и ее характер позволит определить многомоментное хромодиагностическое дуоденальное зондирование, а также пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия.
Лабораторные показатели - клинический анализ крови (СОЭ, лейкоциты, лейкограмма) необходим для суждения о воспалителньном процессе, биохимический анализ крови (билирубин и его фракции) – о реакции печении.
Диагноз подтверждается многомоментным хромодиагностическим дуоденальным зондированием; при гипертонически- гиперкинетической форме дискинезии удлинена II фаза (закрытого сфинктера Одди) и укорочена IV фаза (сокращения желчного пузыря). . С помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора (двух яичных желтков)
При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза - задержана и удлинена. Желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев - опущен, сокращается вяло. В этом случае пузырный рефлекс можно получить при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Гипотоническое состояние сфинктера Одди выявляется также во время рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный проток). Пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия, эхография, в диагностически сложных случаях- компьютерная томография исключают органические причины и подтверждают функциональный характер заболевания.
8. Дифференциальный диагноз проводится с желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом, хроническим холециститом. При ДЖВП отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки органического поражения ЖП, ЖВП и печени, такие как более выраженный синдром диспепсии (рвота, горечь во рту, отрыжка горьким), желтуха, гепатомегалия, приступы печеночной колики, наличие камней в желчном пузыре, внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, васкулиты, , лабораторные синдромы : холестаза, цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, иммунного воспаления.
9. Лечение начинается с регуляции режима питания. Используется диета №5 по Певзнеру, исключающая жирную, жареную, острую пищу. Кроме диеты, необходимо правильное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС, в том числе с использованием нейротропных средств: седативных препаратов, транквилизаторов. Уменьшают тонус гладкой мускулатуры спазмолитики: папаверин, но-шпа, эуфиллин, а также тепловые физиотерапевтические процедуры. Для усиления образования желчи используют желчегонные препараты: холеретики (Аллохол, Холензим)..
10. Можно применять минеральные воды низкой минерализации, с низким содержанием газа (Горноводная, Ласточка, Славянская и Смирновская, Ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др.) обычно в горячем виде дробно, 5-6 приемов в день по 1/3 - 1/2 стакана.
10. Исход для жизни, здоровья, работоспособности благоприятный.
11 .Профилактика дискинезии желчных путей заключается в соблюдении рационального режима и характера питания, нормализации режима труда и отдыха, систематическом занятии физкультурой, устранении стрессовых ситуаций на работе и дома, своевременном лечении невротических расстройств.