Диагностика острого аппендицита у детей

Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалитель­ного процесса.

Пальцевое ректальное исследование проводится в сомни­тельных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опу­холевых образований в забрюшинном пространстве.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, по­ловых органов у девочек:

Прямые признаки острого аппендицита:

— в продольном сечении — трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:

— в поперечном сечении — симптом «мишени»;

— величина наружного диаметра более 6 мм;

— толщина стенки отростка более 2 мм;

— неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.

Косвенные признаки острого аппендицита:

— наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;

— наличие свободной жидкости в тазу;

— утолщение стенки слепой кишки;

— парез кишечника.

Лечение острого аппендицита у детей

При невозможности подтвердить или снять диагноз острого ап­пендицита после первичного обследования осуществляется диа­гностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осущест­вляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагности­ческой лапароскопии.

Этапы лечения:

— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в за­висимости от степени воспалительного процесса:

— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;

— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалитель­ных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);

— аппендэктомия:

— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;

— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.

При выявлении катарального аппендицита показано дополни­тельное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тон­кой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придат­ков матки у девочек.

Острый аппендицит после операции

Ранний двигательный режим.

Раннее энтеральное кормление.

Антибиотики при остром аппендците у детей

— при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;

— при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;

— при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.

Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпис­кой из хирургического отделения.

Швы снимаются на 7-8 сутки.

С момента первой аппендэктомии предлагались многочисленные ее варианты, суть которых сводилась к трем основным принципам:

 

1. экстирпационный — аппендикс удаляли вместе с участком стенки слепой кишки с последующим швом ее стенки;

2. инвагинационный — отросток целиком погружали в просвет слепой кишки;

3. ампутационный — выполняли ампутацию отростка с последующей обработкой его культи.

Аппендэктомия по принципу экстирпации отростка в хирургии детского возраста не применялась вследствие повышенного риска осложнений. Принцип инвагинации неудаленного отростка исключал возможность инфицирования брюшной полости во время операции, так как аппендикс полностью вворачивался в просвет слепой кишки без его последующего вскрытия и самостоятельного отторжения на 11—12-е сутки. Однако из-за ограниченных показаний (только простая форма острого аппендицита) эта методика распространения не получила.

В хирургии детского возраста общепринятым стал ампутационный принцип аппендэктомии с двумя наиболее распространенными способами обработки культи червеобразного отростка. Лигатурному методуаппендэктомии, предложенному С.Д. Терновским, и лигатурно-погружному в последние годы вновь начали отдавать предпочтение большинство детских хирургов.

Суть лигатурного метода заключается в перевязке основания червеобразного отростка нерассасывающимся шовным материалом и оставлении неперитонизированной культи в брюшной полости после тщательной обработки ее 5 % настойкой йода. Использование этой методики в хирургии детского возраста оправдывалось необходимостью избежать деформации купола слепой кишки и связанных с ней осложнений у маленьких пациентов. Однако и в хирургии взрослых лигатурная методика аппендэктомии считалась вполне приемлемой при остром аппендиците. Более того, многие авторы считали ее альтернативной обычной методике. Так, большим сторонником ее был М.А. Кимбаровский, который полагал, что применение ее позволяет избежать как гнойных осложнений после аппендэктомии, так и послеоперационной кишечной непроходимости. Среди больных (61 пациент), которым было выполнено чревосечение по различным поводам, после аппендэктомии лигатурным способом автор не встретил сращений в области слепой кишки. Вместе с тем попытки применять эту методику у взрослых вызывали серьезные возражения. В частности, на I Всероссийском съезде хирургов после подведения итогов дискуссии по методике обработки культи червеобразного отростка было принято решение, что применение лигатурного способа аппендэктомии необоснованно и противоречит основному принципу брюшной хирургии, согласно которому любое место оперативного вмешательства должно покрываться брюшиной.

1. Хронический парапроктит. Параректальные свищи. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хронический парапроктит характеризуется упорным и длительным течением и может быть следствием перехода острого процесса в хронический или возникает на почве врожденных параректальных свищей. Свищи бывают полными и неполными в зависимости от того, сообщаются ли они с прямой кишкой и кожей или открываются только в прямую кишку или только на кожу. Упорное течение объясняется наличием извитого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом прямой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпителием, который продуцирует жидкость. Этим обусловливаются периодические обострения.

В детской практике особый интерес представляют врожденные параректальные свищи, которые, по-видимому, являются остатками хвостовой кишки. Врожденные свищи, как правило, короткие, чаще неполные, малоизвитые. Иногда свищ определяется в виде плотного тяжа в параректальной клетчатке. По отношению к анальному сфинктеру (что очень важно при оперативном лечении) свищи могут быть внутри-, чрез-  и внесфинктерными.

Клиническая картина хронического парапроктита

Картина хронического парапроктита во многом зависит от характера свища. При неполном свище, сообщающемся с кожей, имеется пленка, закрывающая его. Если в просвете свища накопилось слизистое содержимое, оно прорывается наружу. Нередко эта жидкость инфицируется, и тогда появляются симптомы воспаления с вовлечением в процесс параректальной клетчатки. Неполные свищи, сообщающиеся с просветом прямой кишки, могут протекать бессимптомно. Однако такие свищи быстро инфицируются; появляются признаки, сходные с симптомами острого парапроктита.

Полные свищи проявляются рано, нередко уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. В зависимости от величины просвета ^ свища из него могут выделяться только слизь и гной или гной и газы, а при большом диаметре выделяется кал.

Выявить характер свища помогает зондирование с одновременным контролем пальцем, введенным в прямую кишку. При узком просвете свища целесообразнее провести рентгенофистулографию или цветную пробу, при которой наблюдают за появлением в прямой кишке краски, введенной через кожное отверстие свища.

Лечение парапроктита и свищей

При параректальных свищах лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение хронического парапроктита заключаются в назначении диеты, бедной шлаками, сидячих ванн с перманганатом калия и другими антисептиками, регулировании стула. При неполных свищах, сообщающихся с кожей, иногда эффективно выскабливание хода острой ложкой. Применяют склерозирующую терапию: введение в свищ 0,4—0,5 мл 10% раствора нитрата серебра (ляписа) или 3% йодной настойки. Инъекции повторяют один раз в неделю в течение 5—6 нед. Назначаемую иногда взрослым рентгенотерапию хронического парапроктита у детей не применяют.

К оперативному лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии. Характер оперативного вмешательства зависит от отношения свища к анальному сфинктеру.

При внутрисфинктерных свищах рассекают их с последующим выскабливанием хода острой ложкой. Можно применить операцию Габриэля, когда рассечение свища дополняют треугольным иссечением кожи. При этом удаляют измененную околосвищевую ткань; края разрезов не слипаются, что дает меньший процент рецидивов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накладывают салфетки с мазью Вишневского, которые периодически меняют. С 3-х суток назначают теплые антисептические сидячие ванны или подмывания.

При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймляющий разрез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который вставлен зонд, иссекают. При врожденных свищах в верхней их части просвета может не быть. В этом случае определяется плотный тяж, который подлежит иссечению. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают ее. Если ткани вокруг свищевого хода были значительно изменены или операция была довольно травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью Вишневского.

При полных внесфинктерных свищах выполняют операцию иссечения свища с наложением швов на освеженные края слизистой оболочки прямой кишки. В послеоперационном периоде обычно наблюдается истечение сукровичной жидкости из раневого канала. Во избежание инфицирования параректальной клетчатки и рецидива целесообразно воспользоваться предложением А. Н. Рыжих: ввести в раневой канал тампон с мазью Вишневского.

При чрессфинктерных свищах оперативное вмешательство более сложно, особенно если свищ полный. Выделяют и иссекают свищевой ход, не затрагивая ту его часть, которая проходит через волокна сфинктера. Внутрисфинктерную часть выскабливают острой ложкой. При свищевом ходе, расположенном на передней или задней стенке, сфинктер можно рассечь. Помимо радикальности операции, рассечение сфинктера в этих местах создает иммобилизацию его в послеоперационном периоде, что очень важно для заживления раны слизистой оболочки. Рассечение сфинктера в других местах недопустимо ввиду возможности нарушения в дальнейшем его функции.

Лечение хронического парапроктита является сложной задачей и не всегда приводит к полному выздоровлению. Для уменьшения возможности рецидивов к выбору операции подходят дифференцированно.