Часть I «Организационные аспекты проведения диспансеризации», Пункт 17.

31

«Хронические неинфекционные заболевания» - в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения. Сахарный диабет. Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа. Управляемые и неуправляемые факторы риска развития заболевания. Нерациональное питание как фактор риска развития сахарного диабета. Профилактика нарушений пищевого поведения здорового человека.

Информационные материалы к Школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом 2 типа. (утверждены 5 ШЗ в МЗ Свердловской области).

Материалы к занятию 1 «Что надо знать о сахарном диабете?»

Некоторые ключевые факторы риска могут повышать риск заболеть этим заболеванием. У человека с некоторыми или даже всеми перечисленными ниже факторами риска сахарный диабет 2 типа может никогда не развиться. Тем не менее, результаты последних медицинских исследований показали, что чем больше у человека факторов риска, тем больше вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Факторами риска развития сахарного диабета являются:

Семейная история сахарного диабета. Если у родителей или братьев, или сестер есть сахарный диабет, риск развития его увеличивается. Отягощенная наследственность по СД - наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте (кодируется по МКБ-10 кодом Z83.3).

Возраст старше 45 лет. Вероятность развития сахарного диабета 2 типа увеличивается с возрастом.

Низкая физическая активность. Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3).

Избыточная масса тела и ожирение. Чем больше лишнего веса, тем выше риск сахарного диабета 2 типа. Избыточная масса тела - индекс массы тела 25-29,9 кг/м², и более (кодируется по МКБ-10 кодом R63.5).

Ожирение - индекс массы тела 30 кг/м и более (кодируется по МКБ-10 кодом Е.

Артериальная гипертония. Повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше также повышает риск развития сахарного диабета 2 типа. Повышенный уровень АД - САД равно или выше 140 мм рт.ст., ДАД равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан, имеющих данный фактор риска, относятся граждане, имеющие гипертоническую болезнь или симптоматические АГ (кодируется по МКБ-10⁴ кодами I10-I15), а также граждане с повышенным артериальным давлением при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ (кодируется по МКБ-10 кодом R03.0).

У женщин – диабет, возникший во время беременности, или рождение ребенка весом более 4 кг могут повышать риск развития сахарного диабета 2 типа.

Профилактика нарушений питания – см. Концепции здорового питания.

32

Задача. В кабинете медицинской профилактики поликлиники медсестра проводит доврачебное медицинское обследование пациента 40 лет. По результатам анкетирования (опроса) пациента выявлены ответы на вопросы: 27 – «нет», 28 – «нет», 29 – «да», 30 – «да», 31 – «нет»

1. Подготовьте необходимые документы для выявления факторов риска развития заболеваний. Продемонстрируйте работу с документами.

2. Объясните пациенту цель анкетирования. Соблюдая этические принципы общения, предложите пациенту ответить на вопросы анкеты.

3. Проанализируйте результаты анкетирования пациента, выберите дальнейшую тактику в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения.

4. Проведите краткое профилактическое консультирование по выявленному фактору риска развития заболеваний в соответствии с алгоритмом.

Проведение выявления ФР развития заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики в рамках первого этапа диспансеризации. Документы: «Анкета для граждан в возрасте до 75 лет», «Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) гражданина в возрасте до 75 лет».

Анализ анкетирования. Ответ «да» на два и более вопросов – высокий риск потребления наркотиков (алкоголя) или психотропных средств без назначения врача.

Тактика. Регистрируется как ФР «Риск потребления наркотиков или психотропных средств без назначения врача». Проводится краткое профилактическое консультирование. Врач-терапевт определяет показания и целесообразность консультации психиатра-нарколога.

Краткое профилактическое консультирование. Подозрение на пагубное потребление алкоголя.

Информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя.

Информировать и негативном влиянии алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации).

При наличии возможности (времени), спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление. Дать памятку.

При подозрении на наличие зависимости посоветовать обратиться за помощью к наркологу.

Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств.

Информировать пациента о выявленном факторе риска, оценить отношение пациента к потреблению наркотиков, стараться мотивировать к отказу, рекомендовать обратиться к наркологу, дать конкретную информацию о консультации врача-нарколога (кто, где, когда консультирует).

33

Современные профилактические технологии. Методы и способы выявления и диагностики факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний при обследованиях пациентов в центрах здоровья. Использование приборов, инструментов, таблиц, анкет.

Объём комплексного обследования в ЦЗ включает: доврачебное и врачебное профилактическое обследование пациента:

-измерение роста и веса,

- исследование экспресс-анализатором уровня общего холестерина и глюкозы крови,

-тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма,

-скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей),

-ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и

-осмотр врача.

Экспресс-анализ холестерина и глюкозы в крови.

В Центре Здоровья определение общего холестерина и глюкозы проводится независимо от приёма пищи портативным  анализатором.  Данный прибор обладает способностью к одновременному определению  общего холестерина и глюкозы  по одной капле крови из пальца.

Тестирование на аппаратно-программном комплексе (АПК).

Оценка психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметров физического развития.

При проведении обследования проводится измерение роста, веса посетителя, артериального давления (А/Д), толщины кожно-жировой складки,    определяется сила мышц верхних конечностей. Автоматически рассчитывается индекс массы тела (ИМТ).

Комплекс позволяет определить устойчивость к стрессам.

Спирометрия.

Компьютерная спирометрия - исследование функции дыхательной системы.

Обследование проводится для выявления  заболеваний органов дыхания.

Использование всего 2 дыхательных маневров позволяет определить наличие или отсутствие патологии.

Дообследование, по показаниям, проводится в условиях поликлиники по месту жительства.

Осмотр медицинского оптометриста (для сестринского персонала нужна специализация). Цель: своевременного выявления патологии органа зрения на ранних этапах.

Осмотр гигиениста стоматологического. Гигиенист стоматологический  осуществляет:

-диагностику заболеваний полости рта, -определяет гигиеническое состояние полости рта и обучает пациента методам гигиены полости рта, - дает рекомендации пациентам по уходу за ортодонтическими и ортопедическими конструкциями, - по показаниям проводит профессиональную чистку зубов, - при необходимости рекомендует посещение соответствующего специалиста по месту жительства.

Кардиовизор. При обследовании на кардиовизоре определяется функциональное состояние сердца и адаптивные возможности организма. Обследование позволяет выявить скрытые начальные изменения не только в  сердечной мышце, но и в других органах и системах.

Цель обследования - выявление патологии при отсутствии жалоб

Ангиологический скрининг. При обследовании проводится  автоматическое измерение систолического артериального давления (САД) и расчёт  плече - лодыжечного индекса (ПЛИ).    Данный показатель  позволяет оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях. Уменьшение или увеличение показателя могут свидетельствовать о наличии заболеваний сосудов. Изменение плече - лодыжечного индекса может быть предвестником  таких серьёзных заболеваний, как инфаркт миокарда, инсульт. При выявлении отклонений врач центра здоровья рекомендует проведение дообследования для уточнения диагноза.

Осмотр врача. По результатам комплексного исследования врач проводит оценку состояния здоровья по следующим критериям: здоров, имеет функциональные отклонения, имеются выявленные симптомы заболеваний, выявлены факторы риска заболеваний. В зависимости от состояния здоровья выбирается дальнейшая тактика в отношении посетителей центра здоровья. Врач назначает индивидуальный план оздоровления; по показаниям рекомендует посещение зала ЛФК или обучение в Школе здоровья.

Гражданам с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний для контроля состояния здоровья при реализации индивидуального плана оздоровления по рекомендации врача назначается повторное посещение центра здоровья в текущем отчетном году с целью динамического наблюдения. В таком случае проводятся осмотр врача и, по показаниям, необходимые обследования.

Так, при коррекции избыточной массы тела или ожирения измеряются рост и вес, проводится биоимпедансметрия. У желающих бросить курить, получивших индивидуальные рекомендации врача центра здоровья по отказу от курения, важно оценить успешность попытки отказа от табакокурения. Рекомендуется измерение угарного газа в выдыхаемом воздухе.

34

«Хронические неинфекционные заболевания» - в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения. Хронические болезни лёгких. Факторы риска развития бронхиальной астмы. Управляемые и неуправляемые факторы риска развития заболевания. Индивидуальная профилактика заболевания на бытовом уровне.

… ……………………

К хроническим неинфекционным заболеваниям, являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации относятся:

- болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания),

- злокачественные новообразования,

- сахарный диабет,

- хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких).

Указанные болезни обуславливают 75 % всей инвалидности и смертности населения нашей страны. Чрезвычайно важно, что все эти болезни имеют общую структуру факторов риска их развития, причем большинство из них поддаются коррекции.

Информационные материалы к Школе здоровья для пациентов с бронхиальной астмой. Материалы к занятию 1. «Что такое бронхиальная астма?». Почему возникает бронхиальная астма? (Утверждено МЗ Свердловской области 5 Школ здоровья, 2012 г.)

В начале занятия преподаватель еще раз подчеркивает, что бронхиальная астма – воспалительное заболевание, и основным методом лечения является борьба с этим воспалением. Однако воспаление не может развиться само по себе, без причин, вызывающих его. Необходимо подробно рассмотреть все факторы риска БА (внутренние и внешние) в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.). Необходимо подчеркнуть, что механизм воздействия факторов, ведущих к формированию БА, является комплексным и взаимозависимым.

Внутренние факторы. Преподаватель излагает основные положения, связанные с причинами возникновения бронхиальной астмы.

Генетическую предрасположенность (приводятся примеры семейного наследования аллергии и бронхиальной астмы). Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей - наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте (кодируется по МКБ-10 кодом Z 82.5).

Отягощенная наследственность по СД - наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте (кодируется по МКБ-10 кодом Z83.3).

Ожирение также является фактором риска бронхиальной астмы. В некоторых исследованиях было показано, что биологически активные вещества (например, лептин), избыток которых наблюдается у лиц, с повышенной массой тела, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития бронхиальной астмы.

Пол. Мужской пол является фактором риска бронхиальной астмы. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность бронхиальной астмы у женщин превосходит распространенность у мужчин.

Внешние факторы. Аллергены. Преподаватель рассказывает о пыльцевых, бытовых, эпидермальных, грибковых аллергенах, о пищевой аллергии. Излагаются особенности «виновных» аллергенов.

1. Для бытовой аллергии – акцент делается на домашних клещах как основных аллергических компонентах домашней пыли, рассказывается о местах их обитания, сезонных колебаниях размножения и т.д. Говорится об аллергии к перу подушки, библиотечной пыли.

2. Для грибковых аллергенов – виды грибков, обстоятельства, при которых контаминация грибком, способным вызвать бронхиальную астму, увеличивается (сырые, плохо проветриваемые помещения, плесень в ванных комнатах, почва домашних цветов, вентиляционные системы и т.д.).

3. Для пищевых аллергенов указывается, что предпосылкой развития пищевой аллергии является патология со стороны желудочно-кишечного тракта, подчеркивается необходимость обследования для нормализации его работы, а также на недопустимость «пробного» приема продуктов, вызывающих аллергические реакции. Перечисляются наиболее аллергичные продукты питания

4. Некоторые лекарственные препараты (антибиотики, нестероидые противовоспалительные средства, витамины, гипотензивные препараты - β-блокаторы и др.) могут вызывать бронхоспазм, а также развитие кожных аллергических реакций. преподаватель рассказывает о непереносимости аспирина и некоторых продуктах питания, содержащих аспириноподобные вещества (малина, смородина, помидоры, консервы)

5. Для пыльцевой аллергии – перечисляются основные растения, к пыльце которых у человека развивается аллергия. По возможности демонстрируются изображения растений. Приводится график пыления в той климатической зоне, в которой живут пациенты. Рассказывается о влиянии различных погодных условий на интенсивность выделения пыльцы. Вводится понятие «перекрестная аллергия»

Профессиональные вредности. Преподаватель сообщает, что работа на некоторых производствах может быть связана с повышенным риском развития бронхиальной астмы. Например, работники мукомольных заводов, кондитерских цехов, обувных фабрик, а также столяры, каменщики, швеи, скорняки страдают бронхиальной астмой чаще, чем лица, не имеющие контакта с профессиональными аллергенами.

Инфекции. В настоящее время вопрос о положительном или отрицательном влиянии различных инфекций на формирование бронхиальной астмы является спорным. В ряде исследований было показано, что частый контакт с инфекцией в раннем детстве препятствует развитию бронхиальной астмы. Другие исследования продемонстрировали, что частый контакт с некоторыми респираторными вирусами, например респираторно-синцитиальным вирусом, в раннем возрасте, способствует повышению риска развития бронхиальной астмы в дальнейшем. Бесспорно одно – любая инфекция значительно увеличивает риск развития обострений бронхиальной астмы (более подробную информацию по данному разделу необходимо представить на занятии № 4).

Курение. У больных бронхиальной астмой курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением тяжести заболевания. Это может привести к снижению эффективности противовоспалительных препаратов и требует увеличения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза! Курение матери во время беременности приводит к нарушению развития легких у плода.

Пассивное курение (вдыхание табачного дыма, когда курит кто-то из домашних). Табак распространяется в радиусе 5 метров, поэтому курение в туалете, на кухне опасно для всех, кто в доме.

Питание. По некоторым данным повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов (источник – овощи и фрукты) и полиненасыщенных жирных кислот (источник – жирные сорта рыбы) играет определенную роль в формировании бронхиальной астмы.

Можно ли полностью вылечиться от болезни? К сожалению, как уже говорилось, астма имеет генетическую основу, способов влияния на которую пока не найдено. Поэтому предрасположенность сохранится у человека на всю жизнь, однако современное лечение способно заставить отступить проявления астмы. Страдающие астмой люди могут вести нормальный активный образ жизни, если они научились держать свою болезнь под контролем.

35

Задача. При проведении доврачебного профилактического обследования пациентки М. 60 лет выявлено: курит, уровень общего холестерина крови 8 ммоль/л, систолическое артериальное давление 150 мм. рт.ст.

1. Перечислите управляемые и неуправляемые факторы писка развития заболеваний у данной пациентки.

2. Назовите диагностические критерии выявленных управляемых факторов риска.

3. Оцените суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале Score пациентки.

4. Проанализируйте уровень сердечно-сосудистого риска при изменении образа жизни пациентки.

Для диагностики сердечно-сосудистого риска применяется Шкала Score для определения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

УФР: курение, питание (его следствие уровень холестерина), артериальное давление. Н.у.ФР: пол, возраст.

Диагностические критерии ФР в соответствии с Порядком проведение диспансеризации определённых групп взрослого населения.

Повышенный уровень АД - САД равно или выше 140 мм рт.ст., ДАД равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан, имеющих данный фактор риска, относятся граждане, имеющие гипертоническую болезнь или симптоматические АГ (кодируется по МКБ-10⁵ кодами I10-I15), а также граждане с повышенным артериальным давлением при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ (кодируется по МКБ-10 кодом R03.0)

Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий ХС 5 ммоль/л и более; ХС ЛВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; ХС ЛНП более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) (кодируется по МКБ-10 кодом Е 78).

Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).

Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки). Определяется с помощью опроса (анкетирования), предусмотренного настоящим Порядком (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.4).

Абсолютный сердечно-сосудистый риск пациентки 9% - высокий. При отказе от курения риск может снизиться до 5%. Возможно дальнейшее снижение сердечно-сосудистого риска при изменении питания и снижении уровня холестерина и правильной медикаментозной поддержке. В перспективе риск может снизиться до умеренного.

36

Гигиеническое обучение и санитарное просвещение населения как современные эффективные профилактические технологии. Понятия: «гигиеническое обучение населения», «санитарное просвещение населения», «гигиеническая культура индивида». Цели гигиенического обучение и санитарного просвещения населения. Структура гигиенического обучения и воспитания населения: методы, средства, формы. Варианты профилактического консультирования пациента.

Просвещение - распространение знаний.

Обучение – формирование системы знаний, умений, навыков.

Воспитание – целенаправленный процесс просвещения и обучения;

- формирование качеств и свойств характера, образа мыслей с одной стороны, поведенческих стереотипов с другой стороны.

Гигиеническое обучение и воспитание (ГОиВ) – комплексная просветительная, обучающая и воспитательная деятельность, направленная на формирование гигиенической культуры индивида, социальных группы, общества в целом, позитивных в отношении здоровья стилей жизни.

Цель ГОиВ – формирование гигиенической культуры индивида.

Гигиеническая культура индивида – это конкретные знания, умения, навыки, ценностные ориентации, взгляды, мнения, убеждения, формы поведения, касающиеся здоровья.

Методы ГОиВ – информационные, репродуктивные, проблемные…

Средства ГОиВ – речевые (устные письменные); изобразительные; избразительно-речевые; действия, практические приёмы; предметы натуральные, искусственные.

Формы ГОиВ. Индивидуальные: инд.беседа, инд.консультирование, инд.инструктаж, инд.телефонное консультирование, личная корреспонденция.

Групповые: гр.беседа, беседа за круглым столом, дискуссия, клуб здоровья, демонстрация видеозаписи, игра, практическое занятие, урок, курсовое обучение.

Массовые: лекция , форум, радиопередача, демонстрация фильма, печатные издания, театрализованные представления, экспонирование, прослушивание звукозаписи, оздоровительная кампания.

Индивидуальное консультирование – форма ГОиВ, основанная на непосредственном общении между специалистом и пациентом, на которого направлен воспитательный процесс. Предусматривает сообщение специалистом советов в отношении стиля жизни, здоровья, профилактики заболеваний. Советы могут даваться таким образом, чтобы предоставить пациенту возможность выбора.

Индивидуальный инструктаж – форма ГОиВ, основанная на непосредственном общении между специалистом и пациентом, на которого направлен воспитательный процесс. Предусматривает сообщение специалистом гигиенической информации инструктивного характера, часто имеют характер категорических рекомендаций в случае очевидной опасности для здоровья пациента или его окружения (обязательной для исполнения по предложенной схеме, алгоритму…).

Памятка в ГОиВ – письменное речевое средство, предназначена для отдельных целевых групп населения. Представлено в виде книжки небольшого объёма и формата, содержит перечень конкретных советов, правил, сведений гигиенического характера, профилактике факторов риска, здоровому образу жизни…

Листовка в ГОиВ – письменное речевое средство, представляет собой издание в виде листка агитационно-информационного характера. Содержит сведения гигиенического, профилактического характера. Текст листовки лаконичен, конкретен, понятен пациентам.

Буклет а ГОиВ – письменное речевое средство, представляющее собой иллюстрированное издание, в виде листка бумаги с расходящимися параллельными складками, содержащими краткую информацию по отдельным вопросам укрепления и охраны здоровья.

37

Социально значимые заболевания. Перечень заболеваний в соответствии с нормативными документами здравоохранения Российской Федерации. Основания для выделения группы социально значимых заболеваний. Основные признаки, характеризующие группу «социально значимые заболевания». Направления профилактики социально значимых заболеваний.

Социально значимые заболевания (социальные болезни). Это заболевания, при которых ведущую роль в развитии болезни имеет внешняя среда, а для человека – прежде всего социальная. «Социально значимые заболевания – ряд заболеваний, несущих наибольшую угрозу благополучию населения страны».

Основные признаки, закладываемые в понятие «СЗЗ»:

- массовость заболевания, т.е. высокий процент распространения среди населения, в том числе наличие значительного процента «скрытых» больных в социуме;

- высокие темы ежегодного прироста количества больных;

- заболевания данной группы имеют особенность достаточно быстро распространяться;

- ограничение полноценного функционирования больного в социуме при наличии такого заболевания;

- опасность заболевания для окружающих;

- носят инфекционный и неинфекционный характер. ХНИЗ.

Кроме того заболевания, относящиеся к этой категории, не только разрушают здоровье и организм человека, но и несут за собой отрицательные социальные последствия: потеря семьи, друзей, работы, средств существования и др.

Характерная черта таких заболеваний заключается в том, что они уносят в основной массе здоровье и жизни молодёжи, людей трудоспособного возраста.

Важной особенностью СЗЗ является то, что если знать, как не заболеть и соблюдать определённые правила, то болезнь можно предотвратить или купировать на ранней стадии развития.

Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004г. № 715

«Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих». Соответствуют Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

Перечень социально значимых заболеваний (коды МКБ-10) – 9 групп: туберкулёз; инфекции, передающиеся преимущественно половым путём; гепатит В; гепатит С; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); злокачественные новообразования; сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

Важной особенностью СЗЗ является то, что если знать, как не заболеть и соблюдать определённые правила, то болезнь можно предотвратить или купировать на ранней стадии развития.

Значение УФР в профилактике ХНИЗ. Основа профилактики этих заболеваний – воздействии на управляемые ФР развития заболеваний.

38

Профилактическое консультирование как эффективная форма работы с гражданами. Варианты медицинского профилактического консультирования в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения. Общие принципы проведения медицинского профилактического консультирования. Показания для проведения краткого профилактического консультирования.

Общие принципы профилактического консультирования. В медицинской профилактике НИЗ одним из ключевых методов является профилактическое консультирование.

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии), ведению здорового образа жизни.. Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) (далее - участковый врач), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.

Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:

1. информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;

2. мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.

3. обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.

По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.

Обязательные элементы эффективного профилактического консультирования: Организация места консультации, внешний вид, поза консультанта. Установление невербального (внесловесного) контакта. Установление вербального (словесного) контакта.

Варианты профилактического консультирования.

По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования: а) Краткое профилактическое консультирование, б) Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование, в) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента).

Краткое профилактическое консультирование показано всем пациентам, прошедшим обследования в центрах здоровья и в рамках первого этапа диспансеризации. Проводится на заключительном приёме врачом-терапевтом.

39

«Хронические неинфекционные заболевания» - в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения. Профилактика онкологических заболеваний молочных желёз женщины: медицинская, индивидуальная. Факторы риска развития заболевания: управляемые и неуправляемые. Личная ответственность женщины за своё здоровье. Самоконтроль женщины за молочными железами и самообследование молочных желёз.

Обследование молочных желез. Обследование молочных желез включает осмотр и их пальпацию. Осмотр пациентки проводится в положении «поднятые руки положены на затылок» на 6—12 день от начала менструации. Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав пациенту полубоковое положение и попросив его поднять руку. У женщин с железами мягкой консистенции нижние участки желез осмотреть трудно, в этих случаях молочные железы следует поднять кверху.

Необходимо обращать внимание на следующие моменты:

• есть ли асимметрия в размерах желез, увеличена или уменьшена одна из них;

• расположены ли железы на одном уровне по отношению к срединной линии;

• равномерно ли смешаются железы при поднятии рук, изменении положения тела и др.

При наличии асимметрии молочных желез, которая встречается примерно у 30% здоровых женщин, важно знать, когда она появилась. Сравнительно недавнее появление асимметрии одной из желез является признаком возможного заболевания.

Следует осмотреть кожу желез, а также соски: нет ли на их поверхности втяжений, изъязвлений, не изменились ли их цвет и форма.

Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные железы, как правило, имеют одинаковую форму и величину. Соски располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, следует рассматривать как признаки злокачественного заболевания.

Начинать осмотр следует с подмышечной области, далее руку смещать по спирали по

Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемой:лежа на спине и стоя, с опущенными и поднятыми руками, ладонной поверхностью 2-4-го пальцев руки легкими вращательными движениями с небольшим надавливанием (рис. 2 - 3). Пальпация проводится подушечками, а не кончиками пальцев. В противном случае имеющееся образование оттолкнется в глубину молочной железы. Ощупывание проводится четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами в зависимости от размера молочной железы. Большой палец в пальпации не участвует. При больших размерах железы противоположная рука поддерживает ее. Ощупывание проводится методично круговыми проникающими пружинящими движениями подушечек пальцев.

Рис. 2.Подушечки трех средних пальцев, Рис. З.Траектория круговых движений используемые при пальпации при пальпации

Рис. 4.Пальпация молочной железы понескольким вертикалям

направлению к соску. Продолжая осмотр, двигать руку сверху вниз по нескольким вертикалям (рис. 4).

Проводят «плоской» ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами с целью выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы. Последовательно исследуют все отделы железы: зоны соска, ареолы, ткань железы, наружно-боковую и переднюю поверхность грудной клетки (за пределами железы), подмышечные и надключичные области. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациента сначала на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, следует выяснить, нет ли патологических выделений из соска (рис. 5). При этом обращают внимание на следующие признаки:

• имеется ли втяжение или выбухание участка кожи,

• имеется ли втяжение соска или укорочение радиуса ареолы,

• имеются ли изменения обычной формы и размера одной из молочных желез,

• имеются ли желтоватые или кровянистые выделения из соска или патологические изменения на соске (корочки, мокнутие).

40

Задача. Пациент Н. проходит доврачебное профилактическое обследование в рамках первого этапа диспансеризации. При проведении антропометрических измерений выявлены показатели: рост 180 см, вес 90 кг.

1. Где и кем проводятся антропометрические обследования пациентов.

2. Проведите антропометрические исследования пациента в соответствии с технологиями выполнения простых медицинских услуг.

3. Определите индекса массы тела (ИМТ) с помощью калькулятора.

4. Проанализируйте полученный результат в соответствии с диагностическими критериями факторов риска развития заболеваний.

5. Проинформируйте пациента о его результатах исследования, показателях нормы данного исследования.

Доврачебное обследование пациентов в рамках первого этапа диспансеризации проводится в отделении (кабинете) медицинской профилактики. Выполнение данных обследований возложено на сестринский персонал.

Алгоритмы технологий ПМУ – см. сестринское дело.

ИМТ пациента Н. 27.7 кг на м квадратный. У пациента избыточная масса тела. Диагностический критерий «Избыточная масса тела» - индекс массы тела 25-29,9 кг/м², и более (кодируется по МКБ-10 кодом R63.5). Показатели ИМТ нормы 18.5 – 24.9.

41

Варианты профилактического консультирования. Краткое профилактическое консультирование. Показания для проведения данного консультирования. Какие факторы риска развития заболеваний учитываются при проведении данного консультирования пациента. Алгоритм, продолжительность краткого профилактического консультирования.

Варианты профилактического консультирования: краткое профилактическое консультирование, углубленное индивидуальное профилактическое консультирование, углублённое групповое профилактическое консультирование (школа пациента).

Цели консультирования:

- информировать пациента, обучить пациента, проконтролировать пациента;

- сформировать мотивации к здоровому образу жизни;

- помочь пациенту отказаться или минимизировать поведенческие ФР;

- предотвратить развитие ХНИЗ.

Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний. Консультирование проводится по, выявленным у пациента, факторам риска развития заболеваний. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).

Алгоритм краткого профилактического консультирования

1. Информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него факторах риска, величине суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, уровнях общего холестерина (при определении липидного спектра, о показателях липидных фракций), глюкозы крови, о результатах клинико-инструментальных исследований, установленной группе здоровья и, при показаниях, о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля артериального давления в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления), основам и методам доврачебной самопомощи при острых состояниях, взаимопомощи. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.)

2. Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска (краткие советы см. ниже).

3. Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Если пациент выражает желание к снижению факторов риска, рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 2-й группы здоровья) или в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и

3. й групп здоровья).

4. Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.

5. Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.

42

18-2

Профилактика инфекционных заболеваний. Механизмы и пути передачи инфекции: алиментарный, воздушно-капельный, контактный, гемоконтактный. Алиментарный путь передачи инфекции. Факторы риска развития инфекционных заболеваний, предаваемых контактным путём. Роль сестринского персонала в профилактике инфекционных заболеваний. НЕ Я

43

Задача. При доврачебном профилактическом обследовании пациентка К. 50 лет, кассир в магазине сообщила о том, что на работу ездит на машине, физической культурой занимается «от случая к случаю».

1. Какой фактор риска развития заболеваний можно предположить у данной пациентки.

2. Способы диагностики данного фактора риска.

3. Проведите диагностику данного фактора риска «Низкая физическая активность».

3. Диагностический критерий фактора риска «Низкая физическая активность».

4. Проведите краткое профилактическое консультирование по данному ФР.

Из опроса пациентки можно сделать вывод о том, что у неё крайне низкая физическая активность. Диагностика ФР «Низкая физическая активность» проводится с помощью - «Опросник по оценке уровня физической активности». Провести исследование с помощью теста. Результаты теста оцениваются в баллах и словесно.

Диагностический критерий ФР «Низкая физическая активность» - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3).

Содержание краткого профилактического консультирования по фактора риска «Низкая физическая активность».

Информировать пациента о том, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья - это ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день большинство дней в неделю. Здоровым людям целесообразно рекомендовать занятие физической культурой и спортом.

Пациентам с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротического генеза, больным артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, а также здоровым лицам с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близким необходимо знать правила неотложных действий и важность раннего вызова скорой помощи при внезапной сердечной смерти, сердечном приступе, гипертоническом кризе, острой сердечной недостаточности и остром нарушении мозгового кровообращения (памятка пациенту представлена в Приложении № 9 к методическим рекомендациям).

44

Варианты профилактического консультирования. Углублённое индивидуальное профилактическое консультирование. Цель данного консультирования, продолжительность. Алгоритм данного консультирования. Показания для проведения углубленного индивидуального консультирования. На каком этапе диспансеризации проводится углубленное консультирование. Где и кем проводится данное консультирование.

Углубленное профилактическое консультирование как обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, специально обученным медицинским персоналом. Имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании. Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут). Возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.

Цель углубленного профилактического консультирования при любом факторе риска или их сочетании:

– сформировать у пациента ответственное отношение к личному здоровью;

- способствовать формированию мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, влияющих негативно на здоровье, на развитие биологических факторов риска, ухудшающих течение и прогноз заболеваний (при их наличии);

- обучить пациента контролю факторов риска для снижения риска НИЗ.

Принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:

- информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;

- мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций;

- обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.

По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.

Алгоритм углубленного профилактического консультирования

Углубленное профилактическое консультирование – это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий медицинского работника, направленный на реализацию цели консультирования. Унификация технологии профилактического консультирования в виде алгоритма последовательных действий.

Условное название - «Десять действий»:

(1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска. В рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете (приложение № 8, приложение № 16 к методическим рекомендациям).

(2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.

(3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 3-й групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).

(4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.

(5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).

(6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

(7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.

(8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.

(9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.

(10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.

45

Задача. Пациенту со 2 группой состояния здоровья выдано направление в кабинет медицинской профилактики для прохождения углублённого группового профилактического консультирования. У пациента выявлено несколько факторов риска, в том числе и фактор «Курение табака». Выкуривает по 1 пачке в день, сомневается в необходимости отказа от курения.

1. Диагностический критерий ФР «Курение табака» в соответствии с Порядком диспансеризации определённых групп взрослого населения.

2. Проведите более полную диагностику данного фактора риска.

3. Подготовьте соответствующие документы (анкеты, тесты).

4. Объясните пациенту цель и значение тестирования.

5. Выявите у курящего пациента: индекс курильщика, степень никотиновой зависимости, уровень мотивации к отказу от курения.

6. Выберите дальнейшую тактику для пациента.

Диагностический критерий фактора риска Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).

Цель дополнительной диагностики данного ФР – выбор дальнейшей тактики для помощи пациенту освободиться от курения. Необходимые документы для исследования пациента: формула «Определение индекса курильщика», тест оценки «Степень никотиновой зависимости», тест оценки «Степень мотивации к отказу от курения».

При среднем и высоком уровне мотивации к отказу от курения; при средней и высокой степени никотиновой зависимости пациенту рекомендовано углубленное групповое профилактическое консультирование.

Тестирование проводить в соответствии с требованиями медицинской этики и деонтологии.

46

Варианты профилактического консультирования. Углублённое групповое профилактическое консультирование. Алгоритм данного консультирования. Пациентам, каких групп состояния здоровья, назначается. Цели данного медицинского мероприятия. Где и кем проводится. Особенности организации и проведения углублённого профилактического консультирования.

По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования: Краткое профилактическое консультирование. Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование. Углубленное группового профилактическое консультирование (школа пациента)

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) – это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта повышается.

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья.

Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий), продолжительностью около 60 минут каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения. Группы пациентов (целевая группа) формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития). Оптимальное количество пациентов 8-10 яеловек.

В Свердловской области для пациентов утверждено 5 типовых ШЗ.

Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры, медицинские сёстры, знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.

Алгоритм углубленного профилактического консультирования

Углубленное профилактическое консультирование – это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий медицинского работника, направленный на реализацию цели консультирования. Унификация технологии профилактического консультирования в виде алгоритма последовательных действий.

Условное название - «Десять действий»:

(1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска. В рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете (приложение № 8, приложение № 16 к методическим рекомендациям).

(2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.

(3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 3-й групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).

(4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.

(5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).

(6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

(7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.

(8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.

(9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.

(10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.

47

Школа здоровья (школа пациента) для пациентов с артериальной гипертонией - углублённое групповое профилактическое консультирование. Цели школы пациента. Пациентам, каких групп уровня состояния здоровья, показана школа пациента. Требования к организации Школы пациента с артериальной гипертонией: помещение, оснащение, персонал, документация, программа и планы занятий, информационные материалы, дневники самоконтроля. Роль сестринского персонала в подготовке работы школы пациента.

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья. Организация и проведение занятий возложены на медицинских работников, прошедших специализацию.