Патогенез болей, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Представления о механизме «банальных» болей в спине и шее претерпели со времени Котуньо, описавшего ишиас, несколько кардинальных перемен.

На смену «ишиасу» в 30-е годы пришла концепция «радикулита», стимулированная широким внедрением в повседневную практику хирургического удаления грыж межпозвоночных дисков, сдавливающих корешки.

В. Денди, заложивший основы дискогенной теории, подвел итог успехам нейрохирургов известной фразой: «Ишиас — это клинический миф».

Обозначения «ишиас» и «радикулит» опирались на факт распространения болей из поясницы в ногу (из шеи в руку при цервикобрахиалгии).

Нынешний этап ревизии — на этот раз концепции «радикулита» — явился следствием объективной оценки многолетней практики хирургического лечения грыж дисков, ассимиляцией огромного опыта хиропрактики (многие годы вообще отрицаемой традиционной медициной) и, наконец, анализа результатов экспериментов, начатых еще в 30-е годы I. Kellgren и другими исследователями, безупречно доказавшими существование соматической болевой компоненты люмбоишиалгий и цервикобрахиалгии. Одновременно был установлен феномен отраженных болей в ноге при стимуляции структур позвоночника.

Все элементы позвоночного столба имеют мощную сенсорную иннервацию; только губчатая часть тела позвонков и эпидуральные сосуды, по-видимому, не могут быть источником болей. Введение гипертонического солевого раствора здоровым добровольцам в связки, мышцы и в область фасеточных суставов позвоночника приводит к появлению интенсивных болей в соответствующем отделе спины. Напомним, что синдром фасеточного сустава как источника болей в любом отделе позвоночника, особенно в поясничном, клинически был описан в 1937 г. Блокада сустава анестетиком полностью на время устраняет боль и, по некоторым данным, иногда приводит к восстановлению выпавших глубоких рефлексов. В описанных экспериментах раздражение фиброзного кольца диска, связок, фасеточных суставов, паравертебральных мышц, помимо местных болей, сопровождается их иррадиацией в ягодичную область, бедра, паховую область и по всей длине ноги. Жесткой фиксации этих болей к уровню пораженного позвоночного сегмента нет.

Механизм описанных соматических спондилогенных болей неясен. Допускают, что в ЦНС зона, воспринимающая импульсы от позвоночных сегментов, совпадает с зоной рецепции от ног (рук). В условиях гипервозбудимости нейронов, вызванной болевой стимуляцией позвоночника, нормальный сенсорный поток от конечностей воспринимается как боль.

Введение в обиход понятия «отраженная спондилогенная боль» ни в коей мере не дезактуализирует привычное понятие отраженных болей при заболеваниях висцеральных органов и сосудов (язва желудка, панкреатит, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).

Именно с исключения возможной связи люмбалгий, торакалгий и цервикалгий с заболеванием органов брюшной и грудной полости начинается диагностика острых и хронических болей в спине и шее.

В рамках спондилогенных соматических болей должны быть выделены мышечные боли. При них возможны как боли отраженного характера, так и обусловленные контрактурой мышц, спазмированных импульсами из позвоночника. Блокада ягодичных или грушевидной мышц купирует на время люмбоишиалгию, точно так же как блокада лестничной мышцы снимает нередко жестокие боли в руке. Все шире при анализе люмбоишиалгий используется концепция миофасциальных болей. Р. Melzak (1984) допускает роль остеохондроза позвоночника в возникновении миофасциальных болей.

J. Hubert и соавт. (1989), анализируя группу больных с хронической не поддающейся лечению «доброкачественной» болью в шее и спине, в качестве характерного признака выделяют обнаружение у больных почти во всех случаях нескольких триггерных точек.

Соотносительную частоту соматической и корешковой компонент в общей массе люмбоишиалгий и цервикобрахиалгии пока установить не удается, так как вслед за симптомом Ласега, утратившим свою специфичность корешкового знака, возникает сомнение, все ли дефекты чувствительности и глубоких рефлексов всегда связаны с заинтересованностью корешков («недерматомные расстройства чувствительности»).

Значение корешковой компрессии в генезе вертеброгенных болей и других чувствительных расстройств часто переоценивается. Типичная острая корешковая боль, связанная с компрессией, судя по данным экспериментов во время ламинэктомии, носит стреляющий кратковременный характер. Но возможно развитие и более устойчивой боли, обусловленной в этих случаях ишемией, отеком, вызывающими возбуждение ноцицепторов спинномозговых корешков.