1.2. Менингиты.

Менингиты, вызываемые бактериями, могут протекать как гнойные или серозные формы, а вирусные — только как серозные. Менингиты диагностируются на основании триады синдромов — инфекционного, оболочечно-гипертензионного и ликворологического. У больных на фоне повышения температуры развертывается менингеальный синдром: головная боль, рвота, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка и симптом Кернига. В одних случаях менингеальный симптомокомплекс бывает неполным, а в других — сопровождается нарушением сознания или очаговыми симптомами при вовлечении в процесс вещества головного мозга. Оболочечно-гипертензионный синдром обусловлен отеком оболочек, гиперсекрецией спинно-мозговой жидкости (СМЖ), повышением внутричерепного давления (ВЧД), раздражением болевых рецепторов. Паретическая дилатация оболочечных сосудов ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, повышению проницаемости сосудов. Выход из сосудистого русла вазоактивных веществ и токсинов снижает болевой порог. Существенное влияние на течение патологического процесса оказывает выраженность сопутствующего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который ведет к нарушению микроциркуляции в мозге и его оболочках, нарушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и других гистогематических барьеров. В дифференциальной диагностике менингита и осуществлении контроля над эффективностью лечения имеет большое значение исследование СМЖ.

1.2.1. Гнойные менингиты — менингококковый, пневмококковый и вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева—Пфейффера инфлюэнц-менингит возникают как первичные заболевания оболочек. Тяжелое течение менингита сопровождается инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга, образованием субдурального выпота, дислокацией мозга с синдромами вклинения. В таких случаях показано нейрохирургическое лечение. Пневмококковый менингит может возникать и как вторичное осложнение пневмонии, отита, синусита и т.д. Другие вторичные гнойные менингиты, возникают на фоне воспалительных заболеваний, вызываемых стрептококками, стафилококками и реже гонококками, синегнойной и брюшнотифозной палочками или колибациллярной инфекцией.

Лечение гнойных менингитов включает антибактериальную терапию, борьбу с инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга и коррекцию нарушений осмолярности и синдрома ДВС. Поскольку в 90 % случаев гнойные менингиты обусловлены кокковой инфекцией, высокочувствительной к пенициллину, лечение начинают этим антибиотиком. Суточная доза для взрослых достигает 24 000 000- 32 000 000 ЕД, а при менингоэнцефалите ее увеличивают до 48 000 000 ЕД внутримышечно. Больным в коматозном состоянии назначают натриевую (!) соль бензилпенициллина по 4 000 000-12 000 000 ЕД в сутки внутривенно или по 50 000-100 000 ЕД эндолюмбально. Эндолюмбально можно вводить и хлор-кальциевый комплекс стрептомицина по 75 000—100 000 ЕД. Одновременно с антибиотиками назначают нистатин в дозе до 3 000 000 ЕД в сутки. Для лечения менингитов кокковой этиологии можно применять растворимый левомицетин — хлорамфеникола сукцинат внутривенно или внутримышечно (из расчета 0,06—0,1 г/кг в сутки), а также полусинтетические пенициллины по 200—300 мг/кг в сутки, причем метациллин и оксациллин каждые 3 ч, а ампициллин каждые 6 ч внутримышечно. В последние годы доказана эффективность цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтадизин, цефменоксим, цефуроксим). Так, цефотаксим назначают внутривенно или внутримышечно. В первом случае 0,5 г препарата растворяют в 2 мл, а 1 г в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 3—5 мин. Большие дозы назначают в виде инфузий: 2 г цефотаксима растворяют в 40 мл воды для инъекций, изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (вводят медленно в течение 20 мин). Для внутримышечной инъекции 500 мг препарата растворяют в 2 мл, а 2 г в 5 мл воды для инъекций. Повторные инъекции делают через 6 ч. Максимальная суточная доза 12 г. Препарат цефтриаксон вводят 1 раз в сутки — 100 мг/кг внутривенно медленно.

Для лечения больных, страдающих менингитом, вызванным гемофильной или кишечной палочкой, бациллой Фридлендера или сальмонеллами, предпочтительнее применять левомицетин по 0,06— 0,1 г/кг в сутки или тетрациклин по 0,025—0,03 г/кг каждые 6 ч.

При менингококковом менингите комбинация антибиотиков не повышает эффективности лечения. Однако при сопутствующих воспалительных процессах в других органах (пневмония, отит, пиелит), вызванных иными возбудителями, применение комбинации антибиотиков оправдано. При стафилококковом менингите для эффективного лечения необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Если такое определение невозможно, назначают комбинацию антибиотиков: пенициллин+левомицетин, оксациллин+ампициллин, ампициллин+гентами-цин. При неизвестном возбудителе в качестве старт-терапии применяют ампициллин (внутривенно 0,4 г/кг в сутки с 4-часовыми перерывами) или аминогликозиды — канамицин (1—2 мг/кг каждые 6 ч внутримышечно), гентамицин (5—10 мг/кг 2 раза в сутки внутримышечно). Применение антибиотиков позволило снизить смертность при пневмококковом менингите от 95—100 до 18—20 %, при инфлюэнц-менингите от 92 до 3—7 %, при менингококковом — от 70—80 до 6—14 %. Показателями достаточности лечения антибиотиками служат снижение цитоза в СМЖ (менее 100 клеток в 10 л), причем 75 % этих клеток должны составлять лимфоциты. При инфекционно-токсическом шоке назначают кардиотонические средства — строфантин, коргликон, сульфо-камфокаин. Для коррекции гиповолемии, а также с целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию (регидратация) — вводят внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюкозо-новокаиновую смесь (10 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы и 0,25 % раствор новокаина), а также раствор Рингера—Локка и лактосол. Общее количество жидкостей, вводимых в 1-е сутки при регидратации, составляет 30— 80 мл/кг.

Для коррекции ацидоза проводят инфузию 4 % раствора натрия бикарбоната (при необходимости до 500—800 мл). На этом фоне в первые 2 сут назначают гидрокортизон от 4 до 75 мг/кг в сутки или преднизолон от 5 до 30 мг/кг в сутки. Некоторые специалисты отдают предпочтение дексазону, в меньшей мере влияющему на водно-электролитный баланс. Назначают ударную дозу препарата 8— 16 мг внутривенно с последующим введением по 4 мг 4 раза в день сначала внутримышечно, а потом внутрь. Кортикостероиды оказывают и дегидратирующее действие.

Для снижения ВЧД повторно извлекают СМЖ, назначают дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сорбитол, глицерин), эуфиллин. Осмотические диуретики следует назначать после предварительной дезинтоксикационной терапии, нормализации проницаемости мембран. Благодаря этому можно избежать гипердегидратации нервных клеток, которая при отмене осмодиуретиков может стать причиной быстрого набухания мозга. При гиперосмолярном синдроме применение осмотических диуретиков противопоказано. Для предупреждения и коррекции гипокалиемии вводят внутривенно капельно калийполяризующую смесь: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 150 мл 1 % раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина. Если на фоне инфекционно-токсического шока развивается острая почечная недостаточность с олигурией и гиперкалиемией, объем вяутривенно введенной жидкости не должен превышать объема выделенной мочи. Внутривенно вводят 100—200 мл 4 % раствора натрия бикарбоната, 100—200 мл 0,25 % раствора новокаина и 80—100 мл 20 % раствора глюкозы. Нарастание гиперкалиемии служит показанием для диализа. Токсическое влияние гиперкалиемии на сердце (брадикардия, аритмия, высокий остроконечный зубец Т) можно уменьшить путем вливания 20 мл 10 % раствора кальция глюконата или 10—20 мл 30 % раствора натрия тиосульфата (медленно!). Для повышения, резистентности мозга к гипоксии назначают фенобарбитал по 0,5 мг/кг в сутки, нейролептики в составе литической смеси: 1 мл 25 % раствора аминазина (или дроперидол), 1 мл 2,5 % раствора пипольфена. Литическую смесь для внутримышечного введения разводят 0,5 % раствором новокаина, а для внутривенного — бидистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы. С целью гипотермии к литической смеси добавляют амидопирин (2—4 % раствор) или анальгин (30—50 % раствор). Литические смеси противопоказаны при коме.

Для коррекции синдрома ДВС назначают средства, улучшающие реологические свойства крови (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, эуфиллин, курантил), а также гепарин в сочетании с антитромбином III (кибернин) или свежезамороженной плазмой. Убедительных данных о том, что при коррекции ДВС сокращаются сроки лечения и снижается смертность среди больных менингитом, не получено.

При лечении психомоторного возбуждения или судорожного синдрома назначают 0,5 % раствор седуксена по 4—6 мл внутривен­но, натрия оксибутират по 50—70 мг/кг (до 200 мг/кг в сутки) или литические смеси (см. выше). При эффективной терапии в течение 1—3 дней значительно улучшается состояние и нормализуется температура тела, к 8—14-му дню санируется СМЖ. В последующем назначают витаминотерапию, средства рассасывающей терапии, ноотропные препараты.

1.2.2. Туберкулезный менингит развивается на фоне туберкулеза внутренних органов. Диагностика затруднена, если не удается выявить органного туберкулеза и выделить микобактерии из СМЖ, что бывает более чем в половине случаев. Назначают 3 наиболее активных противотуберкулезных препарата: стрептомицин 1 г в сутки внутримышечно однократно, рифампицин 600 мг в сутки внутрь однократно, изониазид (тубазид) — 900 мг в сутки внутрь в 3 приема. При тяжелом течении менингита, развитии менингоэнцефалита и нарушении циркуляции СМЖ показаны эндолюмбальные введения стрептомицина по 50—100 мг и гидрокортизона по 50—100 мг (2 раза в неделю). При улучшении состояния назначают кортикостероидные препараты внутрь на срок 1—2 мес. При явлениях нарастающей гидроцефалии рекомендуют операцию вентрикулярного шунтирования для более эффективной санации энцефалитических очагов, вентрикулярного эпендиматита и васкулита, предупреждения грубой индурации оболочек. Лечение тремя препаратами продолжают до улучшения клинических и лабораторных показателей как церебрального, так и органного туберкулезного процесса. Отсутствие признаков улучшения в течение первых недель лечения свидетельствует о резистентности возбудителя к назначенным препаратам. В этом случае в выборе эффективных препаратов помогает определение чувствительности выделенных после посева микобактерии. Препаратами альтернативного выбора являются производные изоникотиновой кислоты: изониазид 0—15 мг в сутки в 2—3 приема, фтивазид 1—1,5 г в сутки в 2—3 приема, этионамид по 0,25 мг 2— 3 раза в день внутрь или в свечах, протионамид по 0,5 г 2 раза в день; ПАСК до 12 г в сутки в 3 приема (со щелочной водой); антибиотики — циклосерин 0,75 г в сутки в 3 приема; канамицина сульфат 1 г внутримышечно 1 раз в сутки и далее через 3—7 дней; синтетические препараты — этамбутол 25 мг/кг 1 раз в сутки, пиразинамид по 0,5—1 г 3 раза в день. Необходим систематический контроль за возможными токсическими эффектами лекарств (тошнота, рвота, аллергическая сыпь). Циклосерин может вызвать страхи, галлюцинации, эпилептические припадки; канамицин отличается гепато- и нефротоксичностью, а также способностью вызвать неврит слухового нерва (он противопоказан в сочетании со стрептомицином!). При длительном применении изониазидов возможна полинейропатия, для предупреждения которой следует назначать курсы витаминов B1 и В6. По мере улучшения состояния больного комбинированную терапию тремя препаратами заменяют комбинацией из 2 препаратов, которые в более поздние сроки дают 3, а потом и 2 раза в неделю. Продолжительность лечения определяется темпами санации, как менингита, так и процесса в других органах и колеблется от 6 до 12 мес., а иногда и более. На протяжении этого периода специфическая фармакотерапия дополняется курсами витаминотерапии, анаболическими, рассасывающими и ноотропными средствами.

1.2.3. Вирусные менингиты вызываются энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита, гриппа, герпеса, вирусом Армстронга—Лилли и др. Развитие, течение и исходы нейроинфекций обусловлены не только и не столько действием вируса как инфекционного агента, сколько иммунологической реактивностью организма.

Лечение вирусных менингитов. Противовирусные средства способны тормозить на разных этапах взаимодействие вируса и клетки. Так, амантадин (мидантан) и ремантадин угнетают процесс адсорбции и внедрения вируса в клетку. Назначают эти препараты при гриппе в ударной дозе 0,3 г внутрь и далее по 0,1 г 3 раза в день, 0,1 г 2 раза на 2-й и 3-й день, 0,1 г 1 раз на 4-й и 5-й день. С целью профилактики препарат принимают по 0,1 г 1 раз в день в течение 10—15 дней в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Другая группа этих препаратов угнетает полимеразы, необходимые для ресинтеза вирусных нуклеиновых кислот. К ним относятся оксолин, применяемый в виде 0,1 % раствора (капли) или 0,25 % мази при герпесе, опоясывающем лишае, гриппе; теброфен — 0,25 %, 0,5 % и 1 % растворы (капли) и 2 %, 3 % и 5 % кожная мазь и мазь «Бонафтон», применяемые тоже при герпесе и опоясывающем лишае; идоксуридин (5-йод-2-дезоксиуридин) 0,1 % раствор в виде капель или по 80 мг/кг в сутки внутривенно; метисазон (тиосемикарбазон) в таблетках по 0,1 г через 1 ч после еды 2 раза в день в течение 6 дней; ацикловир (ациклогуанозин) в дозе 10—35 мг/кг на 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно 3 раза в сутки; аденозин-арабинозид (Ага-А, видарабин) по 150 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки; цитозинарабинозид (Vira-A) по 15 мг/кг в сутки. Продолжительность курсов лечения препаратами, вводимыми внутривенно, колеблется от 5 до 20 дней. Эти препараты применяют при лечении энцефалитов и менингитов, вызванных вирусом простого герпеса типа I и II, вирусом варицелла-зостер.

Побочные явления: тремор, миоклонии, угнетение функций костного мозга. Эти осложнения при дозе ацикловира 15 мг/кг в сутки наблюдаются редко, а в дозе 5—10 мг/кг в сутки, минимальны. Идоксуридин из-за высокой токсичности в последние годы практически не применяется.

К препаратам, нарушающим ферментную стадию репликации нуклеиновых кислот, относятся нуклеазы. Рибонуклеаза назначается по 30 мг (разводят в 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 0,25 % раствора новокаина) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней; в тяжелых случаях по 25—50 мг на изотоническом растворе натрия хлорида (2 мл) эндолюмбально через день 2—3 раза. Рибонуклеаза применяется при менингитах, вызываемых РНК-содержащими вирусами: паротита, гриппа, клещевого энцефалита, энтеровирусами. Дезоксирибонуклеаза применяется при менингитах, вызываемых ДНК содержащими вирусами простого герпеса, варицелла-зостер, аденовирусами. Дезоксирибонуклеазу назначают по 30 мг 5 раз в сутки после стойкого снижения температуры. При подостром и хроническом течении нейроинфекций курс лечения удлиняют до 25—30 дней и сочетают с введением в мышцу интерферона (по 2 мл ежедневно в течение 5—7 дней).

Противовирусным действием обладают и вырабатываемые в организме защитные белки — интерфероны. Человеческий и рекомбинантный ą-интерферон применяют в дозе 2 000 000 ЕД и более подкожно или внутримышечно, менее эффективно назначение препарата в виде капель в нос. Иногда вводят р-интерферон по 1 000 000 ЕД эндолюмбально. Опыт применения интерферонов недостаточен для суждения об их эффективности. Выработка эндогенного интерферона повышается при введении индукторов (пропермил, зимозан, продигиозан, пирогенал), вакцин из непатогенных типов вируса ECHO и полиомиелитной. Кроме интерфероногенного эффекта, эти средства оказывают иммуномодулирующее действие. На иммунореактивность влияют и иммуностимуляторы: тималин, инозиплекс и др. Инозиплекс (модимунал) назначают по 50 мг/кг (т.е. 6—8 таб­леток в день) через каждые 3—4 ч, левамизол по 100—150 мг в сутки, в течение 3—5 дней. В острой стадии нейроинфекций к ком­плексному лечению добавляют кортикостероидные препараты, дегидратирующие средства, антиагреганты, пирацетам (сначала капельно в вену по 3—10 г в сутки, а после улучшения состояния 2,4—3,2 г в сутки внутрь), витамины группы В.