15) Остеохондроз. Патогенез, клініка, діагностика, лікування.

За сучасними уявленнями остеохондроз — це дегенеративно-дистрофічне

захворювання хребта з первинним ураженням міжхребцевогого диска, з

різноманітними структурно-функціональними порушеннями. Остеохондроз –

поліетіологічне захворювання, при якому головну роль мають травматичні фактори

та інволютивні зміни. Етіологія остеохондрозу: інфекційна, аутоімунна,

травматична теорії; аномалії розвитку хребта та статичні порушення; інволютивна,

м’язева теорія, ендокринна та обмінна теорія, наслідування та ін.

У генезисі остеохондроза хребта визначальним фактором є формування

«хибного кола» дистрофічних та дегенеративних змін на різних рівнях організації

системи рухових сегментів хребта (РСХ): органному, тканинному, клітинному та

молекулярному. Спочатку дегенеративні зміни проходять в диску. Диск втрачає

вологу, ядро його висихає і розпадається на ряд фрагментів. Фіброзне кільце втрачає

еластичність, стає тоншим, м’яким. У диску з’являються тріщини в самих різних

напрямках. В ці тріщини проникають фрагменти ядра і вип’ячують зовнішні шари

фіброзного кільця. Далі процес розповсюджується на тіла суміжних хребців.

Розриви гіалінової пластинки проводять до проникнення частини диску в губчату

частину хребця –створюються грижі Шморля. В подальшому кісткові поверхні тіл

хребців стають більш плотними і рентгенологічно виявляється склероз замикаючих

пластин суміжних хребців. Під впливом постійного подразнення місць прикріплення

волокон передніх продовжених зв’язок починається репаративний реактивний

процес у вигляді розростання кісткової тканини хребця, тобто створюються краєві

кісткові розрощення, які розташовані перпендикулярно вісі хребта. Дегенерація

диску при подальшому навантаженні по вісі хребта призводить до змінення висоти

міжхребцевого диску.

12

Велике значення у виникненні клінічних симптомів мають зміни в нервовому

корінці. Звичайно при остеохондрозі пошкоджується екстрадуральний відрізок

корінця (на протязі від твердовї до мозкової оболочки до спиномозкового ганглію).

Грижа, здавлюючий нервовий корінець, створює на його поверхні невелике

поглиблення. В подальшому нервовий корінець викривлюється та розтягується.

Виділяють три стадії зміни корінця:

1. Подразнення (характеризується болем та парестезіями).

2. Компресія (порушення чутливості, гіпотензії, зміни рефлексів).

3. Корінцевий параліч або перерив корінця (характеризується парезами

або паралічами).

О. І. Осна (1964 р.) клінічний перебіг остеохондрозу розділяє на 4 періоди:

1. Внутрішньодискове переміщення пульпозного ядра.

2. Нестійкість хребта, при якому розвивається патологічна

нестабільність та підвивих хребців.

3. Повний розрив диску з грижовимвип’ячуванням диску.

4. Перехід дегенеративних змін з диску на тіла суміжних хребців

Вирішення лікувально-профілактичних завдань можливо з використанням

методології системного підходу. Це передбачає розглядання структури та функції

хребта як системи, що виконує опорну, захисну та рухову функції. Основним

елементом цієї системи є сегмент хребта, підсистема якого включає два суміжних

хребця, міжхребцевий диск, парні дуговідросткові, реберно-хребцеві та реберно-поперечні зчленування, м'язовий та зв'язковий апарат.

Виходячи з біомеханічних особливостей хребта, виділяють основну несучу

підсистему: тіла хребців та міжхребцевий диск, з'єднані зв'язковим апаратом,

постійно сприймаючі та передаючі усі види навантажень (М. І. Хвисюк, М. О. Корж,

1989).

Допоміжна несуча підсистема включає дуговідросткові суглоби, пов'язані з

дужкою хребця та функціонує як єдине зчленування. В грудному відділі вона також

включає реберно-хребцеві та реберно-поперечні суглоби. Основною функцією

підсистеми є розподілення навантажень, що перевищують фізіологічні норми та

обмеження деформації міжхребцевого зчленування.

Ведучим фактором у забезпеченні впливу ієрархічно побудованих систем

більш високого рівня у здійсненні функції хребта є м'язи. Структурні елементи цієї

системи представляють комплекс клітинно-тканьових утворень із складною

макромолекулярною організацією.

Стадії остеохондрозу хребта:

— внутрішньодискові зміщення драглистого ядерця,

—протрузія міжхребцевого диска,

—кила диска

Сучасне лікування остеоартрозу базу-ється на принципах етапності, безперерв-ності та наступності. Воно передбачає

індивідуальний та комплексний підхід до

хворого.

На підставі аналізу даних доказової ме-дицини Європейською антиревматичною

лігою (EULAR) були розроблені та прийняті

рекомендації з лікування остеоартрозу ко-лінних та кульшових суглобів. Вказані ре-комендації передбачають чотири основні

групи лікувальних заходів при остеоартро-зі: нефармакологічне лікування, фармако-логічне лікування, інтраартикулярне ліку-вання та хірургічне лікування.

І. Нефармакологічне лікування

Нефармакологічне лікування перед-бачає такі заходи: освітні програми для

навчання хворих основним принципам

профілактики та лікування остеоартрозу,

зменшення надлишкової маси тіла шляхом

корекції харчування та створення опти-мального рухового режиму, індивідуальна

розробка комплексу фізичних вправ, ор-топедичний розвантажувальний режим,

комплекс фізіотерапевтичного лікування,

вітаміно- та мінералотерапія, фітотерапія.

Лікувальна фізкультура (ЛФК) є одним з най-важливіших методів реабілітації і поліпшення

функції суглобів у хворих на остеоартроз.

Лікувальна фізкультура при остеоартрозі

сприяє:

●попередженню або усуненню атрофії періартикуляр-них м’язів;

●попередженню або усуненню нестабільності суглобів;

●зменшенню артралгій, покращенню функції уражених

суглобів;

●гальмуванню подальшого прогресування остеоартрозу;

●зменшенню маси тіла.

Фізіотерапевтичне лікування зменшує

больовий синдром та прояви синовіїту.

Для досягнення вищевказаних ефектів сьо-годні використовують вплив електромаг-нітних полів високих та надвисоких частот,

ультразвукову терапію та ультрафонофо-рез протизапальних та інших препаратів,

короткохвильову діатермію за умови від-сутності синовіїту, мікрохвильову терапію,

електрофорез, лазерну терапію, бальнео-терапію (радонові, сірководневі, хлорид-нонатрієві, скипидарні, йодобромні ванни),

гідротерапію (численні водні процедури). ологічне дослідження уточнює локаліза-цію процесу і характер структурно-функ-ціональних змін в ХРС. Виконуються без-контрастна оглядова і функціональна (у по-ложенні максимального згинання і роз-гинання в бічній проекції) рентгенографія.

Порушення рухливості (нестабільність

хребта) в ХРС встановлюється на функціо-нальних спондилограмах у бічній проекції

при максимальному згинанні і розгинанні

в положенні стоячи. У нормі зсув хребців

у горизонтальній площині при максималь-ному згинанні і розгинанні складає близь-ко 2 мм. Зростання цифрових значень змі-щення вказує на нестабільність у ХРС або

на зсув хребця — спондилолістез. Також

до рентгенологічних ознак остеохондрозу

хребта відносять: зменшення висоти між-хребцевого проміжку, субхондральний

склероз — порушення конфігурації і по-товщення замикальної пластинки з наяв-ністю ділянок вдавлення — вузлів Шморля,

крайові кісткові розростання, артроз (між-хребцевих суглобів, унковертебральний,

хребтово-ребровий) (рис. 7.22).

За показаннями виконуються рентге-нографія з контрастуванням субарахно-їдального (мієлографія) (рис. 7.23) або

епідурального (епідурографія) просто-рів хребтового каналу, магнітно-резо-нансна (рис. 7.24 та 7.25) або спіральна

комп’ютерна томографія.

Лікування. Лікування остеохондрозу

хребта має бути спрямоване на всі ланки

патогенезу, проводитися з урахуванням

локалізації ураження, стадії, форми й етапу

захворювання, функціонального стану ор-ганізму та окремих його систем. Зазвичай

такий ефект дає комплексне застосування

різних засобів (медикаменти, ЛФК, масаж,

тракція, мануальна терапія і т. д.) залежно

від показань. План лікувально-реабілітацій-них заходів складається індивідуально для

кожного пацієнта з урахуванням переважа-ючих патологічних синдромів:

1.Больовий синдром — використовують

анальгетики, нейролептики і транквіліза-тори, відволікаючі засоби, інфільтраційну

терапію, діадинамотерапію, УФО, електро-форез анестетиків, іммобілізацію хребта.

2. Ортопедичні порушення(нестабіль-ність в ХРС, функціональний блок, про-яви стенозу) — іммобілізація та витягнення

хребта, ЛФК, декомпресивно-стабілізуючі

оперативні втручання.

3. Мікроциркуляторні порушення в тка-нинах хребта і на периферії (набряк, іше-мія, гіпоксія) — призначають протинабря-кові, спазмолітичні засоби (нікотинова

кислота, нікошпан), гангліоблокатори (ган-глерон, пахікарпін та ін.), інфільтраційну

терапію, ультразвук, сегментарний масаж,

рефлексотерапію, місцеве тепло.

4. М’язово-тонічні порушення — прово-дять теплові процедури, масаж, інфільтра-ційну терапію, рекомендуються транквілі-затори і міорелаксанти, ультразвук, реф-лексотерапія, аутогенна релаксація.

5.Нейродистрофічний синдром(нейростеофіброз) — сегментарно-точковий

масаж, гормоно- і ферментотерапія, вико-ристовують біостимулятори і розсмоктуючі

засоби.

6.Порушення нервової провідності —

призначають антихолінестеразні препара-ти, вітамінотерапію, масаж, ЛФК, анаболічні

гормони, АТФ, біостимулятори, розсмокту-ючі засоби.

7. Дисгемічні порушення церебрального,

спинномозкового або периферичного кро-вообігу — ліжковий режим у гострий пері-од, іммобілізація ураженого відділу хребта,

спазмолітики, гіпотензивні, кардіотоніч-ні, протинабрякові засоби, нейролептики

і транквілізатори, антигістамінні препара-ти, декомпресія ураженої судини.

8. Реактивні рубцево-спайкові зміни в епі-дуральній клітковині, оболонках нервів

і спинного мозку — проводиться гормоно-

й ензимотерапія (введення в епідуральну

клітковину, внутрішньом’язово, підшкірно,

з використанням фонофорезу), розсмокту-ючі засоби, біостимулятори, хірургічне роз-січення спайок.

Оперативне втручання показане при:

●гострому здавленні кінського хвоста, що спричиняє

розвиток нижнього парапарезу і тазових порушень;

●здавленні корінця, що викликає наростаючий парез;

●тяжкому інвалідизуючому больовому синдромі, стій-кому до консервативного лікування.

Хірургічні втручання при остеохондрозі

хребта поділяють на:

●декомпресивні — усунення чинників, що здавлюють

нейросудинні утворення хребтового каналу (дискекто-мія, фасетектомія, ламінектомія та ін.;

●стабілізуючі (спондилодез) — спрямовані на стабілі-зацію уражених ХРС — передній, задній і передньо-задній спондилодез;

●комбіновані декомпресивно-стабілізуючі оперативні

втручання — одномоментне виконання етапу де-компресії з наступною стабілізацією ХРС.