4. Хірургічне лікування

Оскільки захворювання має прогресуючий характер необхідно вирішувати

питання про можливе оперативне лікування в ранні строки для збереження

неушкоджених ділянок хряща, забезпечення рівномірного навантаження на всі

зони суглоба, відновлення конгруентності, активізації гемомікроциркуляції в

субхондральних зонах та ін. У пацієнтів з більш пізніми стадіями захворювання

(ІІІ-ІV) може виникнути питання про необхідність ендопротезування або

виконання стабілізуючих (артродезуючих) оперативних втручань.

Сучасний арсенал ортопедичних хірургічних втручань при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях суглобів, а саме при остеоартрозі представлений

наступними їх видами:

1. Артроскопічне оперативне лікування суглобів, лаваж.

2. Корекційні остеотомії.

3. Ендопротезування та артропластика суглобів.

4. Артродезування.

АРТРОСКОПІЧНЕ ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ СУГЛОБІВ

Розвиток артроскопії бере свій початок з 20-30 років ХХ сторіччя. Спочатку

метод застосовувався тільки в експерименті, а з появою у 1931 році оптичного

приладу професора Kenji Takagi, який мав діаметр 4,0 мм, стало можливим не

тільки оглядати суглоб, але і проводити біопсію, для чого в комплекті був

спеціальний інструмент.

В даний час в світі використовуються значна кількість артроскопічних

систем, що мають свої переваги та недоліки. Це такі системи як Ескулап, Атрекс,

Сміт та Нефью, Акуфекс, Лівантек, Страйкер, Ріхард Вульф, Карл Шторц,

Дайонікс, Олімпус, Ватанабета ін.

Метод артроскопії дозволяє виконувати оперативні втручання на суглобах з

мінімальним пошкодженням навколишніх тканин. У проекції суглобової щілини

(колінного, плечового, гомілковостопного, ліктьового, інших суглобів) роблять

декілька (зазвичай два-три) маленьких розрізи (проколи). У один з них вводять

тонкий оптичний прилад –артроскоп, що має діаметр від 2 до 5,5 мм, завдовжки

12-14 см, який сполучений з цифровою відеокамерою. Через інший порт вводять

спеціальний щуп або тонкі інструменти (маніпулятори). Хід операції хірург

контролює на моніторі, що забезпечує збільшення зображення у 30 - 50 разів в

порівнянні з реальними розмірами всіх внутрішньосуглобових структур. Така

методика забезпечує високу точність маніпуляцій в суглобі і їх виняткову

акуратність. Цей вид хірургії дозволяє уникнути великих розрізів і розтину

суглоба хворого, що має принципове значення для прискореного відновлення

пацієнтів після операції.

Схематичне зображення розташування артроскопічного інструменту підчас

проведення артроскопії колінного суглоба

Сьогодні найбільш поширеною є артроскопічне оперативне лікування

колінного та плечового суглобів. Артроскопія ліктьового суглоба, суглобів кисті,

кульшового, гомілковостопного суглобів носить переважно діагностичний

характер, хоча з розвитком артроскопічної техніки, все більше розширюються

покази та можливості щодо виконання артроскопічних оперативних втручань на

цих суглобах.

МОЖЛИВОСТІ АРТРОСКОПІЧНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПРИ

ОСТЕОАРТРОЗІ.

Артроскопічна хірургія остеоартрозу характеризується наступними

можливостями. Перш за все, вона дає чудову діагностичну можливість визначити

тактику лікування: наприклад за відсутності хряща в зовнішньому і внутрішньому

відділах колінного суглоба - показане тотальне його ендопротезування, при

збереженні одного з відділів визначаються показання до виконання корекційної

остеотомії, яку виконують відразу після артроскопічної операції, або пізніше.

При артроскопії видаляють хондроматозні та інші тіла як вільні, так і

прикріплені. Виконуть видалення пошкоджених менісків, а також гіпертрофовані

та фіброзно змінені ділянки синовіальної оболонки і жирового тіла в передньому

відділі суглоба, які, як правило заважають повному розгинанню. У ряді випадків

це дає можливість усунути згинальну контрактуру. Також, за допомогою

електроінструмента, виконують латеральне звільнення надколінника. Іноді

контрактура обумовлена кістковими деформаціями виростків стегнової кістки, в

таких випадках артропластика не виконується, оскільки це може привести до

травми суглобових поверхонь і не дасть клінічного ефекту. За наявності кісткових

розростань або остеофітів в ділянці міжвиросткового проміжку, які викликають

імпічмент, показана їх резекція. При виявленні ділянок пошкодженого хряща, що

характеризується розм’якшанням, розволокненням та нерівністю, під час

артроскопії за допомогою шейвера виконують його шліфування. Вищеперелічений

об'єм в “артроскопічній” літературі називають артролізом, дебрідментом або

абразивною артропластикою.

Виконання артроскопічних операцій дає можливість ефективно

використовувати корекційні остеотомії, оскільки огляд суглоба дозволяє оцінити

стан і локалізацію ділянок хряща, що збереглися, і точно визначити наявність

показання та безпосередній вид остетомії.

Синовектомія показана при пігментноворсинчастих синовіїтах і випадках

продуктивних запальних процесів зокрема з явищами хондроматоза. При

хронічних рецидивуючих синовіїтах, які не піддаються консервативному

лікуванню рекомендується виконувати тотальну синовектомію, проте в цьому

випадку необхідна повна радикальність, оскільки в даних ситуаціях існує високий

рівень ризику рецидивів. За необхідності, з метою досягнення радикальності

артроскопічного втручання, рекомендується використовувати як передні, так і

задні доступи.

З метою попередження прогресування руйнування суглобового хряща при

остеоартрозі під час виконання артроскопії застосовується ряд оперативних

методик, що спрямовані на заміщення дефекту суглобового хряща регенератом.

Властивості регенерату напряму залежать від методики оперативного втручання.

За певних умов виконання оперативного лікування формується регенерат, що має

близькі до гіалінового хряща властивості. Серед таких методик, сьогодні

найчастіше застосовуються абразивна хондропластика, мікропереломи та

тунелізація дна дефекту суглобовогохряща, кістково-хрящова аутотрансплантація

(OATS, мозаїчна пластика) та кістково-хрящова аллотрансплантація.

Артроскопічна абразивна хондропластика. Перевагами її виконання є технічна

простота та задовільні клінічні результати лікування. Виконання даної методики

унеможливлює застосування інших методів. До недоліків відноситься те, що

дефекти заповнюються виключно волокнистим хрящем. P.Angermann з колегами

оцінили клінічні результати лікування упродовж 6 років. Всі пацієнти повідомили

про позитивний ефект абразивної хондропластики: 69% оцінювали стан колінного

суглоба добре або дуже добре, 77% розцінили ефект лікування як постійний

позитивний. Техніка виконання артроскопії з метою абразивної хондропластики

передбачає видалення пошкоджених фрагментів хряща та ретельне шліфування

краївдефекту.

Техніка виконання абразивної хондропластики (видалення пошкоджених

фрагментів хряща та шліфування країв дефекту).

Артроскопічне мікрофрактурування – виконання мікропереломів,

тунелізації дна дефекту суглобового хряща. Перевагами методики є економічна

рентабельність, технічна простота виконання, добрі клінічні результати лікування.

Застосування даної методики також унеможливлює застосування інших методів.

Технічно методика артроскопічного мікрофрактурування передбачає первинну

обробку(шліфування) хрящовогодефекту. Дно дефекту повинно бути оброблено з

метою видалення звапненого шару хряща. Потім виконуються 3-4 перфорації на

квадратний сантиметр, які проводять з периферії до центру дефекту. В після

операційному періоді пацієнту показані ранні рухи у колінному суглобі з

обмеженим навантаженням протягом шести тижнів.

Кістково-хрящова аутотрансплантація (OATS, мозаїчна пластика). Кістково-хрящова аутотрансплантація вперше була описана H.Wagner у 1964 році. Техніку

такого методу лікування під артроскопічним контролем розробив Y.Matsusue у