Алгоритм первичной реанимации взрослых
объём вентиляции без дополнительной искусственной вентиляции легких по методу вдувания. Это делает метод АКД более перспективным при проведении первичного реанимационного комплекса, чем другие методы СЛР. В тоже время, этот аппаратный метод может быть использован только в условиях работы бригад скорой и неотложной помощи, отделений анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и специально обученных парамедиков.
1.6. Расширенные реанимационные мероприятия.
1.6.1. Оксигенотерапия.
Следует стремиться к раннему началу ИВЛ с высокой концентрацией кислорода (по возможности, вплоть до 100%);
1.6.2. Специальные методы дальнейшего поддержания жизни.
А) Специальные методы защиты дыхательных путей
Специальные методы защиты дыхательных путей требуют специального оборудования и навыков. Они должны использоваться у пациента на фоне апное, которому проводятся меры первичной СЛР.
Ротовые и назофарингеальные воздуховоды просты в постановке при наличии минимального опыта. Наиболее распространенным и простым в постановке является орофарингеальный воздуховод Гведела. Орофарингеальный воздуховод имеет размеры, соответствующие расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти. Назофарингеальный воздуховод перед введением должен быть хорошо смазан и равен диаметру мизинца пострадавшего. Не используйте назофарингеальный воздуховод, если имеется подозрение на перелом основания черепа.
Интубация трахеи – наилучший способ обеспечения проходимости и безопасности дыхательных путей. Однако манипуляция требует специальных навыков и оборудования. В случае неправильного выполнения многочисленные попытки интубации могут привести к развитию дальнейших осложнений и потере времени. Самыми надежными способами подтверждения правильного стояния трубки являются визуальный контроль в момент ее прохождения между голосовыми связками, аускультация легких.
При подозрении на наличие риска регургитации и аспирации желудочным содержимым возможно применение давления на перстневидный хрящ до момента раздувания манжеты интубационной трубки (прием Селика).
Хирургические мероприятия по поддержанию проходимости ВДП необходимы при наличии опасной для жизни обструкции дыхательных путей, когда другие способы поддержания их проходимости были неудачны. Срочный доступ к ВДП возможен через маловаскуляризированную перстнещитовидную мембрану. Эта мембрана легко определяется путем идентификации срединного углубления между перстневидным хрящом и нижним краем щитовидного хряща.
Пункция перстнещитовидной мембраны. Толстая игла с прикрепленным шприцем вводится через перстнещитовидную мембрану до появления воздуха в шприце при аспирации. К павильону иглы прикрепляется источник кислорода с потоком 15 л/мин и пациент вентилируется одну секунду с фазой выдоха 4 секунды.
При отсутствии подачи кислорода может использоваться импровизированное оборудование, например: 10 мл шприц без поршня соединяется с иглой в трахеи. Интубационная трубка 8,0 вставляется в цилиндр шприца, затем раздувается манжета и предпринимается попытка вентиляции мехом.
Вентиляция через иглу может проводиться не более 10-20 минут и в дальнейшем должна быть проведена хирургическая коникотомия для обеспечения адекватной вентиляции. Интубационная или трахеостомическая трубка (размер 5,0-6,5) вводится через горизонтальный разрез в мембране, соединяется с мехом и таким образом обеспечивается высокоэффективная вентиляция и поддержание проходимости дыхательных путей (см. рис.5).
Этот простой метод также требует времени для подготовки оборудования и имеет высокий процент осложнений, поэтому в операционной или комнате для оказания неотложной помощи необходимый инструмент всегда должен находиться наготове.
Рис.5. Коникотомия
Одномоментная коникотомия вслепую. На медицинском рынке имеются несколько наборов для коникотомии (Portex,), которые позволяют путем простого маневра проводить трубку через мембрану. В них используются либо метод проводника или дилатации с возможностью подключения (через 22 мм коннектор) к стандартному оборудованию для вентиляции.
Занятие №2
Тема: Методика дефибрилляции. Медикаментозная терапия: при СЛЦР. Клинические признаки, свидетельствующие о наступлении «мозговой смерти», биологической смерти
Общее время – 2 часа
Б) Дефибрилляция и электростимуляция.
При большинстве остановок сердца у взрослых имеет место фибрилляция желудочков, которая может быть купирована электрической дефибрилляцией. Вероятность удачной дефибрилляции снижается со временем (примерно на 2-7% на каждую минуту остановки сердца), но меры первичной реанимации замедляют этот процесс, отодвигая развитие асистолии.
При дефибрилляции осуществляется воздействие электрическим током на сердце, деполяризируя критическую массу миокарда и, вызывая координированный период абсолютной рефрактерности – период, при котором потенциал действия не может быть вызван стимулом любой интенсивности. В случае успеха дефибрилляция прерывает хаотическую электрическую активность сердца. При этом клетки пейсмейкера синоатриального узла имеют возможность снова обеспечивать синусовый ритм, так как они являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно.
Все дефибрилляторы состоят из блока питания, переключателя уровня энергии, выпрямителя тока, конденсатора и набора электродов. Современные устройства позволяют регистрировать ЭКГ с собственных пластинок или электродов, соединенных с дефибриллятором. Энергия разряда обозначается в Джоулях (Дж) и соответствует энергии, которая воздействовала через электроды на грудную клетку.
Во время разряда только незначительная часть энергии воздействует на сердце вследствие наличия различного уровня сопротивления (импеданса) грудной клетки. Величина требуемой энергии во время дефибрилляции (порог дефибрилляции) возрастает со временем после остановки сердца. Для реанимации взрослых используются эмпирически подобранные разряды в 200 Дж для первых двух разрядов и 360 Дж для последующих. Разряды постоянного тока должны наноситься при правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. Полярность электродов не является решающим моментом, т.к. при их верной позиции «грудина» и «верхушка» на экране дефибриллятора проецируется правильная ориентация комплекса. Электрод, накладываемый на грудину, помещается на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей. Электрод, накладываемый на верхушку сердца, располагается немного латеральнее точки нормальной проекции верхушечного толчка, но не на молочную железу у женщин. В случае неудачи могут применяться другие положения электродов, например, на верхушке и задней поверхности грудной клетки.
За последние годы появились полу- и автоматические дефибрилляторы. При соединении с пациентом такие устройства способны самостоятельно оценивать сердечный ритм и производить необходимые разряды.
Некоторые из них также позволяют оценивать сопротивление грудной клетки для подбора необходимой силы тока разряда. Последние поколения дефибрилляторов используют двух- и трехфазные формы волны энергии для достижения успешной дефибриляции при меньшей силе энергии.
В соответствии с типом используемого дефибриллятора важно, чтобы персонал был знаком с инструкцией по эксплуатации и регулярно проходил учебу по его использованию.
Техника дефибрилляции
Для проведения дефибрилляции необходимо убедиться в необходимости ее проведения по подтвержденному на ЭКГ ритму. Первые три разряда должны быть нанесены за первые 90 секунд СЛР.
Texникa:
нанести на поверхность электродов достаточный слой специальной пасты (для снижения сопротивления кожи);
включить прибор, зарегистрировать ЭКГ;
правильно разместить электроды (справа — парастернально, ниже ключицы, слева — латеральнее от верхушки сердца);
установить регулятор на требуемую мощность: начальная доза — 200 (Дж) для взрослых;
нажать кнопку ("Зарядка");
сильно прижать электроды к телу пациента (помощники должны приостановить проведение реанимационных мероприятий, не касаться пациента и не допускать контакта с металлическими предметами!);
разрядить прибор;
контроль ЭКГ, пальпация пульса на сонной артерии, продолжение ИВЛ и сердечно-легочной реанимации;
при необходимости — многократное повторение.
Дозировка: взрослые 3 Дж/кг (максимум—до 5 Дж/кг);