Отчет специалиста о работе с семьей

Дата______________ №___________

Ф.И.О. замещающего родителя__________________________________________________________

Ф.И.О. ребёнка,г.р.________________________________________________________/___________

Ф.И.О. ребёнка,г.р.________________________________________________________/___________

Ф.И.О. ребёнка,г.р.________________________________________________________/___________

Форма устройства семьи:______________________________________________________________

Адрес:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Категория семьи: _____________________________________________________________________

Описание проблемы (словами членов семьи):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Слабые стороны семьи:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ресурсы семьи:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Мишени сопровождения семьи:

1.___________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________________

Потребности семьи в сопровождении:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Цель и этапы работы с семьей:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Изменения в семье с момента предыдущего посещения:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Психологический климат в семье на момент посещения (взаимоотношения в семье):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Планируемые мероприятия по сопровождению семьи

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Специалист: ___________________________________________________/____________________/

Руководитель отдела по сопровождению замещающих семей

_____________________________________________________________/ ____________________/

ПРИЛОЖЕНИЕ 4