5.4.6. Решение вопроса о сроках и способе родоразрешения

Это исключительная прерогатива акушеров-гинекологов. Для анестезиологов-реаниматологов решение этого вопроса необходимо для планирования интенсивной терапии.

5.4.7. Профилактика синдрома аорто-кавальной компрессии

Пациентку необходимо положить на левый бок, или под правую поясничную область положить валик для профилактики синдрома аорто-кавальной компрессии [9,10].

Целевые задачи первичной интенсивной терапии можно считать достигнутыми после:

1. достижения надежного контроля судорог,

2. достижения надежного контроля за функцией внешнего дыхания,

3. стабилизации гемодинамики,

4. получения отчетливого эффекта на проводимую волемическую терапию,

5. достижения адекватной седации.

5.5. Базисная терапия тяжелых гестозов

Цели базисной терапии преимущественно те же, что и у первичной терапии, но в отличии от первичной ИТ, базисная проводится в условия послеродового периода с полученными первыми положительными результатами от первичной ИТ. Для достижения целей базисной интенсивной терапии эклампсии необходимо обеспечить:

1. Респираторную поддержку.

2. Коррекцию вводно-электролитных расстройств.

3. Профилактику судорожного синдрома.

4. Поддержание адекватной седации.

5. Профилактику и коррекцию нару­шений гемостаза.

6. Коррекцию гипоксических повреждений и оксидантного стресса.

7. Элиминацию биологически активных веществ.

8. Нутритивную поддержку.

5.5.1. Респираторная поддержка

Продолжается оценка и мониторирование функции внешнего дыхания. Основная задача респираторной поддержки – поддержание приемлемого уровня оксигенации крови и достаточного транспорта кислорода.

Алгоритмы респираторной поддержки представлены в протоколе ИТ ОРДС. Применение технологии ИВЛ производится по общепринятым правилам (в зависимости от длительности ИВЛ). Более подробно особенности проведения респираторной поддержки представлены в п.7 (послеоперационный период).

5.5.2. Коррекция вводно-электролитных расстройств

Рассчитывается и проводится в соответствии с основными принципами, положениями и подходами инфузионной терапии с учетом особенностей патогенеза заболевания. Исходя из патофизиологических изменений (см. патогенез волемических нарушений), основными задачами коррекции волемических нарушений являются:

1. продолжение перемещение жидкости из внесосудистого русла в сосудистое до исчезновения отеков,

2. удаление перемещенной жидкости из организма.

Основной метод активной волемической терапии – инфузионная терапия.

В норме объем инфузионной терапии определяется:

1. Уровнем центрального венозного давления (норма 3-8 мм.рт.ст или 5-10 см.вд.ст) [28].

2. Дефицитом жидкости в организме.

3. Патологическими потерями

   1. Гипертермия - 10 мл/кг на каждый градус выше 37

   2. ИВЛ или трахеостома - 500 мл/сут

   3. Парез кишечника - 0,5 мл/кг/час или 12 мл/кг/сут

   4. Диарея, рвота, потери по дренажам и пр.

   5. Физиологическими потерями (в основном, диурез)

4. Ориентировочной суточной потребностью организма в жидкости - 30-40 мл/кг массы тела.

Однако инфузионная терапия при тяжелых гестозах имеет несколько принципиальных отличий:

1. Восполнение ОЦК и суточная потребность организма в жидкости осуществляется в основном за счет жидкости, перемещаемой из интерстиция под влиянием ГЭК.

2. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать возможность развития отека легких, который может иметь некардиогенный и кардиогенный характер.

3. Некардиогенный отек легких. Тяжелые гестозы сопровождаются низким коллоидно-осмотическим давлением (КОД) плазмы и поврежденными мембранами капилляров с перемещением жидкости из сосудистого русла в интерстиций, в том числе и легких. В результате этого возникает риск развития некардиогенного отека легких (ОРДС). Введение коллоидных растворов (полиглюкин и реополиглюкин) может временно увеличить КОД плазмы, однако вследствие небольшой величины молекулы, коллоиды «проваливаются» в интерстиций легких, увеличивая там КОД и усиливают некардиогенный отек легкого (ОРДС). Таким образом, коллоиды и препараты белка, применяемые с целью волемической терапии должны быть исключены из применения. Для проведения волемической терапии применение только препараты гидроксиэтил крахмала (ГЭК). Для базовой ИТ гестозов используются ГЭКи преимущественно обычной концентрации (6%). Растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) увеличивают КОД плазмы перемещая жидкость из интерстиция в сосудистое русло, способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения.

4. Кардиогенный отек легких. Необходимо продолжать мониторировать ЦВД для исключения запредельного увеличения преднагрузки, гиперволемии после начала активного перемещения жидкости в сосудистое русло с развитием левожелудочковой недостаточности и развитием кардиогенного отека легких. Т.е. необходимо обеспечить адекватное выведение жидкости из сосудистого русло, перемещенной из интерстиция.

5. Ориентировочный суточный объем инфузионной терапии составляет примерно 30 мл/кг идеальной массы тела. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии уточняется водным балансом за сутки.

6. Соотношение коллоидов (ГЭК) и кристаллоидов должно составлять 1:1 – 1:2

7. Необходимо медленное введение ГЭК, с распределением суточной дозы на все сутки, не превышая скорость 1 мл/кгчас.

8. Для обеспечения адекватного выведения перемещаемой из интерстиция жидкости на фоне введения ГЭК необходимо микроструйное введение фуросемида со скоростью 5 мг/час, желательно через шприцевой дозатор. Болюсное введение препарата существенно менее эффективно! Скорость введения фуросемида изменяется в зависимости от скорости диуреза. При достаточном диурезе и приемлемых показателях ЦВД с отсутствием проявлений левожелудочковой недостаточности можно исключить введение фуросемида.

9. В базовой инфузионной терапии гестозов имеют преимущества кристаллоиды с наличием дополнительных электролитов. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распреде­ления растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у ГЭК. Гликозированные растворы должны быть исключены из инфузионной программы ввиду опасности усугубления отека головного мозга.

10. Необходимо помнить - применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Пере­ливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

11. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

12. Использо­вание донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду вы­сокого риска развития различных осложнений, в т.ч. усиления проявления ПОН.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям [4,10,19].