7. Правила обоснования предварительного клинического диагноза. Структура предварительного клинического диагноза. Значение предварительного диагноза.

Предварительный клинический диагноз возникает на основе первичного клинического исследования. Функциональный смысл предварительного клинического диагноза состоит в том, что на этапе первичной диагностики возникает необходимость в логической диагностической структуре, которая дала бы основание для дополнительного исследования на основе принципа экономии мозговой энергии и времени. Предварительный клинический диагноз состоит из описания основной клинической формы заболевания и фазы ее развития.

Как и почти все суждения в клинической медицине, предварительный клинический диагноз носит вероятностный характер. Тем не менее предварительный клинический диагноз нуждается в логическом обосновании. В некоторых случаях возможно игнорировать обоснование предварительного клинического диагноза. Такой способ носит характер интуитивной или диагностики по узнаванию. Этот способ широко распространен и непреложно осуществим в фельдшерской практике, при наличии обширного практического визуального опыта, в практике скорой помощи, когда диагностика носит синдромальный характер. Однако безосновательная формулировка предварительного клинического диагноза теряет доказательность и заведомо служит источником ошибок. Таким образом, поскольку предварительный клинический диагноз должен быть обоснован, необходимо выделить группы клинических фактов, называемых критериями диагностики - не случайными совпадениями фактов, доказанных клинически. С большой достоверностью критериями диагностики служат три основных группы фактов.

1. Клиническая причина заболевания. Причиной заболевания в клинической ситуации необходимо называть провоцирующий фактор в развитии заболевания в отличии от этиологии заболевания. Этиология заболеваний в большей части случаев трудна для познания, а подчас и не доступна. Например, никто всерьез не знает причины канцерогенеза, тем более в приложении к конкретному пациенту. Тем не менее, беспричинное начало болезни как клинического факта логически с большой вероятностью обосновывает развитие онкологического заболевания. Или, например, этиология гипертонической болезни в достаточной степени разработана теоретически, но в разных клинических и физиологических школах принимаются разные, часто противоречивые теории. Однако, установление системного сосудистого заболевания, в том числе гипертонической болезни, как причины неврологического заболевания в значительной степени и достоверно обосновывает нарушение мозгового кровообращения.

2. Механизм развития заболевания. Эта группа фактов описывает с клинических позиций скорость, темп, прогредиентность заболевания. Детальный клинический анализ характера течения существенным и достоверным образом устанавливает специфику патологического процесса. Так, острое градуальное нарастание очаговых неврологических расстройств, вероятно, соответствует ишемическому тромботическому инсульту.

3. Топический диагноз. Ранее описанный алгоритм структурного обоснования болезни делает предварительный клинический диагноз достоверно обоснованным по совокупности клинических фактов. Так, острое много-очаговое поражение головного и спинного мозга вероятностно доказывает дессеминированный склероз.

В современной медицине возникла еще одна группа критериев обоснования предварительного клинического диагноза – это данные визуализационных методов исследования. Следует констатировать, что механическое восприятие и применение нейровизуализационных методов исследования без логической обоснованности приводит не только к диагностическим затруднениям, но и не обоснованным экономическим затратам.