Пневмония №5

Мальчик М., 1 года 1 месяца, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Острая очаговая, левосторонняя бронхопневмония, внебольничная, неосложненная. ДН 1 ст. На основании жалоб, осмотра, рентгенограммы, ОАК. Синдромы интоксикации, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений.

2. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка? Скорее всего атипичная, т.к невысокий лейкоцитоз.

3. В отличие от ОРВИ: Т>38>3 дней, одышка, втяжение гр. Кл, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронх дыхание, асимметрия влажных хрипов + рентгеновские инфильтративные изм.

Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук).

4. Внелегочные: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность.

5. Организация «стационара на дому» при лечении острой пневмонии. Госпитализация показана детям: • первого полугодия жизни; • всех возрастов с осложнённой пневмонией; • имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации; • с тяжёлой преморбидной патологией; • не имеющим условий для лечения на дому; • при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии.

6. Принципы антибактериальной терапии внутрибольничных пневмоний. Выбор АБ проводят эмпирически, замену на альтернативный препарат проводят по результатам бак.исселования или эмпирически при первых признаках неэффективности в течение 24-36 ч. Детям, не получавшим до заболевания АБ, лечение можно проводить так же, как и при внебольничной. Детям, получавшим АБ, их заменяют на препараты, потенциально активные в отношении флоры, устойчивой к ранее применявшемуся препарату. Противогрибковые по показаниям. В крайне тяж. Случаях и старше 12 лет может быть использован ципрофлоксацин.

7. Назначьте лечение ребёнку. Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности.Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид

Пневмония №6

Мальчик 5 месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. Болен 1 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение температуры тела до 37,5°С.

1. Диагноз: Острая правосторонняя очаговая пневмония, внебольничная, среднетяж, ДН II, гипохромная анемия легкой степени тяжести, БЭН I

Ставится на основании синдромов -

• Общей интоксикации - субфебрилитет, вялость, отказ от еды, по лаб.данным: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ↑ щелочной фосфатазы

• уплотнения легочной ткани – по данным аускультации и перкуссии: коробочный звук над поверхностью легких; (ауск.:) жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы,кашель,

• синдром катаральных явлений – выделения из носа

• дыхательной недостаточности - цианоз носогубного треугольника, «мраморность» кожных покровов, одышка, аритмичное дыхание, втяжение межреберных промежутков на вдохе

+ острое начало заболевания длительность течения - до 6 нед, приглушение тонов сердца, отсутствует какая-либо информация о пребывании его в больнице до начала заболевания, отсутствие осложнений;

ДН 2: учащение дыхания на 30% (N: 35-40 в мин);соотношение ЧСС:ЧДД = 2:1;акоцианоз, «мраморный» рисунок кожи;

Анемия: Ег - нижняя граница нормы; снижение Hb (N: от 110 г/л); Гипохромная: ЦП = 3* 100/380 = 0,79; Легкой ст.тяж.: НЬ > 90 г/л.

БЭН I: должная масса тела 3200+600+800+800+750+700=6850;Фактич. масса тела: 6000. Дефицит массы 12%(1ст.: 10-20%)

2. Дополнит-е обследование: R-rp гр. клетки, посев мокроты, определение чувствительности к АБ, железо сыв., ОЖСС, коэф. насыщ. трансферрина (<17%), пр. Сулковича; кальций крови, R-rp костей предпл-я, кисти, Б/х крови –белковая фракция и липидный профиль

3. Классификация.

• По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные, паразитарные, хламидийные, смешанные

• По месту возникновения: Внебольничная; Госпитальная; Внутриутробная (проявляется в первые 72 часа жизни ребенка), Постнатальная (проявляется позже Зх дней: внебольничная, госпитальная).

• По морфологии—очаговая, очагово-сливная, моно/полисегментарная, крупозная, интерстиниальная.

• По течению – острая (до 6 недель); затяжная (отсутствие/отрицат.динамика в первые 6 недель и далее)

• По наличию осложнений – легочных (синпневмонический плеврит одновременно с пневмонией, метапневмонический плеврит после, пневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс, флегмона, эпиема плевры), внелегочных (ДВС,ИТШ, СН)

• Другие – аспирационная, вентилляционная (ИВЛ)

4. Диф диагноз: с др видами пневмоний (в.т ч. с внутрибольничной – анамнез – длительное лечение в стационаре), туберкулез легких (в анамнезе – контакт с больным, отсутствии БЦЖ), эозинофильные инфильтрат (на Rn – летучие), бронхит (доминирует бронхиальная обструкция), плеврит (боль в грудной клетке, усилив-ся при дыхании, кашле, но необходим Rnдля исключения обоих процессов) и др.

5. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная)пневмония - развившаяся после 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природы (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки. Часто возбудитель устойчив ко многим антибиотикам

6. Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция.

7. Особенности лечения деструктивных пневмоний:

1. коррекция дыхат-х расстройств – ИВЛ, оксигенотерапия увлажн О2

2. детоксикация– реополиглюкин, 10 % раствора глюкозы с инсулином, NaCl

3. питание - высококалорийное, вода в соответствии с патологическими (рвота, понос) и физиологич-ми потерями

4. антибактериальная терапия – начинается с пых 2 часов заболевания - 2-3 препаратами и точноевоздействием на очаг поражения, в/в, эндобронхиально, через бронхоскоп, ч/з дренаж

5. вскрытие абсцессов по методу чрескожных пункций или дренирования по Мональди и Сельдингеру, а также путем чрезбронхиальной катетеризации с помощью бронхоскопа, отсасывания гноя и промывания полости растворами нитрофуранов (фурациллин 1:5000, 0,1 % раствор фурагина)

6. открытые дренирующие операции

8. Лечение: Режим - проветрив-е, оксигенотер-я – увлажненным O2, Диета - адапт. мол.смеси в V= 180мл/раз, допаивать водой

А/б - амоксиклав в/м 40 мг/кг/сут. Длительность: 7 дней. Расчет дозы: 40мг/кг*6кг=240 мг/сут – 2 раза в сут – по 170 мг

170-х мл х= 170 х5/400 = 2 мл

400 – 5 мл

Rp.:Amoxiclavi0,400/5 ml

D. S. Примать внутрь по 2 мл (170 мг)

2 раза в сутки в течение 7 дней

+ Vit D 0,0625 (1 кап = 500 ME); поливитамины внутрь, Леч. анемии - питание улучшить, при сниж. НЬ назн. препараты железа, Леч. гипотрофии: оротат калия 20 мг/кг, АТФ 0,3 мл в/м N15-30, Физиолеч-е - УВЧ, в выздор. УФО, эл.форез, Профил. Дисбиоза: бифидумбактерин 6-10 доз/сут + амброксол и ацетилцистеин