Попередній діагноз

У цьому розділі куратор на основі анамнезу повинен згрупувати всі виявлені симптоми в синдроми та виділити провідний. На базі можливих механізмів їх виникнення, необхідно зробити висновок про найбільш імовірний нозологічний діагноз, тобто встановити попередній діагноз.

План обстеження

(вказати всі необхідні для підтвердження діагнозу обстеження)

Потрібно навести дані лабораторних та інструментальних обстежень, проведених хворому. При цьому слід пам'ятати, що загальнообов'язкови­ми обстеженнями хворого в клініці є: загальний аналіз крові й сечі, аналіз калу на яйця глистів, вміст цукру у крові, рентгеноскопія органів грудної клітки, електрокардіограма, реакція Вассермана. Інші обстеження прово­дять залежно від їх необхідності для підтвердження клінічного діагнозу.

Диференційна діагностика

На підставі аналізу даних клінічного обстеження, їх узагальнення з виділенням провідного синдрому і поясненням його патогенезу, визначають перелік захворювань, при яких вказаний синдром може бути. Потім послі­довно проводять порівняння симптоматики кожного з цих захворювань із симптоматикою курованого хворого, дотримуючись принципу виключення від менш імовірного до більш вірогідного. У процесі розмірковувань потріб­но обгрунтовано використовувати дані додаткових лабораторно-інструмен­тальних методів обстеження для підтвердження своїх висновків.

Клінічний діагноз

У цьому розділі потрібно на основі клінічних, лабораторних та інструментальних ознак хвороби, виявлених у курованого хворого, про­веденої диференційної діагностики, обрунтувати клінічний діагноз. Формулювати його слід відповідно до нижченаведеної структури, обгрунтувуючи кожну структурну одиницю.

Структура клінічного діагнозу

І. Основне захворювання:

а) назва;

б) стадія;

в) фаза;

г) клінічна форма прояву;

д) клінічна форма перебігу;

е) функціональний діагноз.

ІІ. Ускладнення основного захворювання.

ІІІ. Супровідні захворювання.

Принципи лікування і профілактики

У цьому розділі слід викласти сучасні принципи лікування і про­філактики хвороби, базуючись на останніх дослідженнях медичної нау­ки. Після цього потрібно скласти схему комплексної терапії куровано­го хворого, детально обгрунтувавши всі призначення. На кожен при­значений препарат необхідно виписати рецепт.

Далі викладають принципи профілактики цієї хвороби і обрунтовують схему профілактичних заходів для курованого хворого. Якщо потрібне санаторно-курортне лікування - перераховують рекомендовані курорти та їх основні лікувальні фактори.

Щоденник перебігу хвороби

Основне призначення щоденника - реєстрація динаміки хвороби. Схему її запису наведено у таблиці 2.

Таблиця 2. Реєстрація динаміки хвороби

Дата	Стан хворого	Призначення (в латинській транскрипції)

(Підпис)

Спочатку щоденникового запису вказують самопочуття хворого на даний час і в порівняно з попередніми днями. Потім описують скар­ги, що з'явилися протягом останньої доби та динаміку скарг, що були раніше. Тут же визначають, як спав хворий, чи був і скільки разів акт дефекації, особливості калових мас, частоту сечовипускання і добовий діурез. Далі подають короткі відомості про динаміку об'єктивного ста­ну хворого. Частоту пульсу, дихання й артеріальний тиск усіх хворих вказуються щоденно. Якщо є негативна динаміка, потрібно висловити припущення про можливі причини цього явища або пояснити причини. Якщо в цей день призначають новий лікувальний засіб чи фізіоте­рапевтичну процедуру, детально обрунтувують їх необхідність, якщо відміняють - теж обґрунтовують. У щоденник обов'язково вносять результати всіх обстежень і кон­сультацій спеціалістів. У графі “призначення” в колонку записують спочатку режим, номер дієтичного столу, потім назви медикаментів (першими подають головні препарати), їх дози, час і методику застосування. Якщо призначення за декілька днів не змінюють, то в подальших записах вказують: “Призна­чення попередні”. На зворотній стороні листка, всі призначення обо­в'язково переписують знову.

ЕПІКРИЗ:

- дата;

- виявлені синдроми і встановлений діагноз;

- основні зміни в обстеженнях;

- проведене лікування;

- зміна стану хворого в процесі лікування;

- стан хворого на час закінчення лікування;

• рекомендації при виписуванні (дієта, медикаментозні препарати)

(Дата) (Підпис)

ПРОГНОЗ

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА