8.2. Методи оплати амбулаторної медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічна ланка медичної допомоги, де, як правило, починається і закінчується більшість маршрутів пацієнта в системі охорони здоров'я, має великі можливості для підвищення

ефективності використання фінансових ресурсів і на амбулаторному етапі, і в системі загалом.

Основою амбулаторно-поліклінічної та й усієї системи медич­ного обслуговування населення має бути група первинної медичної допомоги, або сімейний лікар. Саме на нього доцільно покласти відпо­відальність за надання всього комплексу медичної допомоги пацієн­там, що прикріпилися до нього.Такий лікар повинен виконувати не тільки лікувальну, а й профілактичну роботу, а також забезпечувати організацію медичної допомоги прикріпленому населенню на всіх етапах. Якщо ж лікар належним чином не виконує організаційні зав­дання, то ці функції змушені брати на себе фондотримачі або страхо­вики, а це призводить до збільшення витрат і ускладнення відносин з органами управління охороною здоров'я. Система фінансування цього лікаря або ланки має передбачати оплату організаційної діяльності і, зрозуміло, відповідальність ланки за недоліки в роботі.

Оптимальна система оплати послуг первинної медико-санітар-ної оплати має передбачити: фінансове забезпечення різних її компо­нентів у рамках загальних витрат на національну охорону здоров"я; збалансоване поєднання заходів щодо зміцнення здоров'я, профілак­тики хвороб, лікування і реабілітації; вільний вибір конкретного спе­ціаліста для всіх; чітку структуру оплати, яка б враховувала характер навантаження і професійні заслуги; відповідальність спеціаліста, що надає медико-санітарну допомогу, і його підзвітність перед населен­ням, а також реагування на потреби общини, сім'ї і окремих осіб; сприяння тісному співробітництву між різними представниками ме-дико-санітарних професій та демократичну систему прийняття рішень. В існуючій системі слід враховувати як цілеспрямованість, так і гнучкість керівництва для постійного підвищення якості й еко­номічної ефективності.

У зарубіжній практиці амбулаторна допомога надається незалеж­ними лікарями загальної практики, які працюють на договірній основі зі страховиком чи органами управління охороною здоров'я. Аналогіч­ний статус мають і багато вузьких спеціалістів, які ведуть амбулаторний прийом. Але більшість спеціалістів працюють у стаціонарах як наймані працівники. Крім виконання своїх основних функцій, вони також ве­дуть і амбулаторний прийом - найчастіше в амбулаторних відділеннях стаціонару. У більшості західних країн на них поширюються методи оплати діяльності лікарень.

У світовій практиці для оплати роботи лікарів загальної медичної практики застосовуються такі методи оплати: фіксована заробітна пла­та; оплата за мешканця; гонорар за послуги і рідше - оплата за випадок амбулаторної допомоги, а також поєднання цих методів (табл. 8.2).

183

Надавачі отримують оплату за будь-який акт лікувальної допомоги або будь-який наданий ними продукт. Гонорари і ціни при цьому мо­жуть бути неконтрольовані. Це означає, що кожен надавач може ви­писувати рахунок на таку суму, яку ринок оплатить. Ніким не регла­ментоване застосування системи оплати праці за надані послуги при­зводить до надмірного збільшення кількості звертань за послугами, оскільки споживач, цікавлячись тим, наскільки йому потрібні ті чи інші послуги, покладається в отриманні інформації на лікарів, але ті, у свою чергу, виявляють фінансову зацікавленність стосовно збіль­шення обсягу послуг. Цей феномен відомий як попит, що формується під тиском пропозиції, досягає загрозливих розмірів в умовах опла­ти, яка здійснюється третьою стороною.

Для того щоб контролювати встановлення цін методом оплати за послугу, потрібна цінова конкуренція, або конкуренція технологій. Величина оплати встановлюються відповідно до певних обмежень в адміністративному порядку (урядом чи фондотримачем) та на кон­курентній основі.

У більшості країн світу існують певні обмеження, що регла­ментуються шкалою гонорарів. Така шкала (перелік, який класифі­кує різні види діяльності лікарів з різним ступенем точності, має ча­сто поновлюватись для обліку нових методів і медичних технологій, а також змін у споживанні і призначенні медичних послуг) має дві функції: інформувати споживачів про послуги, які можуть бути опла­чені страховиком, та про вартість цих послуг. Ціни також можуть змінюватись відповідно до інфляції або з урахуванням нововведень у медичних технологіях і лікуванні.

Шкала гонорарів має важливе значення як для пацієнтів, так і для лікарів. Якщо немає обов'язкової шкали гонорарів, то фондотри-мач повинен установити тарифи з метою стримування зростання цін. Якщо страховий фонд оплачує будь-які рахунки, виставлені лікарем, то зростання цін стане серйозною проблемою. Пацієнти і лікарі до­сягнуть мовчазної згоди відносно гонорарів, а фондотримачі і плат­ники страхових внесків змушені будуть нести тягар витрат. Тому важ­ливо встановити розміри гонорарів, які фондотримачі готові оплати­ти. Якщо лікарі не зобов'язані керуватися шкалою гонорарів, то пацієн­ти здебільшого повинні оплачувати значну частку лікування. Тому з погляду як фондотримача, так і пацієнта краще мати обов'язкову шкалу гонорарів для всіх лікарів, оскільки вона дає уявлення про очікувані рахунки. Перевагами для лікарів існування шкали гонорарів є те, що вона визначає види послуг і гонорари, які компенсуються системою страхування, і не дає підстав для суперечок між пацієнтом і лікарем. З погляду лікарів найкращим рішенням є шкала мінімаль-

них гонорарі», яка дає змогу працюючим лікарям успішно виписува­ти рахунки на більш великі суми, якщо пацієнти спроможні і готові платити. Ступінь деталізації може бути різним. Наприклад, у провінції Квебек (Канада) така шкала дуже детальна і включає понад 7000 про­цедур, годі яку Франції вона схематична (відображає вид діяльності, який позначається буквою і коефіцієнтом).

У ціп групі оплати можуть бути два випадки залежно від того, чи включені в неї постійні витрати (наприклад капітальне обладнан­ня). Якщо ці витрати наявні, закупівля капітального обладнання може стати важливим чинником, який визначає обсяг виконаних послуг, наприклад у рентгенології.

Ці самі аргументи можуть використовувати лікарні та інші на-давачі. включаючи фармацевтів. На жаль, у багатьох країнах ще не­має, прейскуранту на лікарські препарати. Тут фармацевтична про­мисловість! фармацевти вільно встановлюють ціни. Деякі країни, як і у Франції, ввели обов'язковий перелік лікувальних препаратів ^вва­жають їх дієвим інструментом стримування цін. У цьому прейску­ранті можуть фігурувати такі види інформації, як "продукт сам по собі" (страхові організації не будуть оплачувати рахунки за будь-які продукти, а тільки ті, які фігурують в обов'язковому переліку) та пе­релік активних інгредієнтів, а не комерційних назв продуктів (ме­дичні страхові компанії оплачують рахунки тільки на певні активні інгредієнти незалежно від виробника). Ціна може бути вказана для конкретних продуктів (як у Франції) чи для конкретних активних інгредієнтів (як у Німеччині). У Франції медичні страхові компанії включають у перелік фірми, які виграли тендер на певний продукт. Контроль за рівнями ставок адекватно обмежити витрати в разі застосування цього механізму оплати сам по собі, мабуть, неспро­можний. Скоріш за все. в цьому разі лікарі заради збереження рівнів своїх доходів в умовах контрольованих цін просто подрібнюють по­слуги та змушують звертатися за ними споживачів частіше, ніж рані­ше. Тому у"всіх країнах поряд з ціновими обмеженнями тепер вико­ристовується також обмеження щодо обсягу послуг. Найкращий спосіб контролю - контроль якості, що можливо тоді, коли споживач мас право вибору лікаря. При цьому велику роль відіграє уряд у за­безпеченні такою інформацією споживачів.

Інколи система оплати у вигляді гонорару за послугу пов'я­зується з використанням непотрібних і потенційно шкідливих послуг. Так, Бразилія була країною, де з метою покриття витрат на пологову допомогу здійснено найбільше в світі кесаревих розтинів, кількість яких досягла 31% від загальної кількості пологів, зареєстрованих у пологових будинках. Однією з найважливіших причин такої ситуації

став матеріальний стимул для лікарів, які до 1980 р. отримували більшу винагороду за цей спосіб пологів порівняно з фізіологічни­ми. Надмірне застосування кесаревих розтинів підвищило ступінь ризику для матерів і новонароджених (йдеться про випадки інфекції, які загрожують у післяпологовий період, дихальної недостатності у новонароджених, а також випадки материнської смертності, спричи­неної застосуванням загальної анестезії).

Під час оплати за послуги основний фінансовий ризик (непе­редбачених послуг тощо) припадає на фондотримача (платника). При цьому в надавача є стимули збільшувати обсяг наданих послуг, ліку­вати з низькою продуктивністю, але надавати послуги високої якості для залучення пацієнтів (табл. 8.3).

Таблиця 8.3 Основні характеристики гонорарного методу оплати

Законодавчі рамки і механізми	Висновки фондотримача ЩОДО	Умови для успіху	Переваги	Недоліки
	управління
Фіксування	• Перегляд цін.	• Досконале	• Створює хороші	• Надмірна кількість
цін.	• Розгляд вста-	знання вит-	моральні стиму-	консультацій та
Захист від	новлених ра-	рат.	ли для персона-	аналізів.
приховувань	хунків та їх	• Розуміння та	лу	• Штучне скорочення
та фінансо-	узгодження.	ГОТОВНІСТЬ	• Швидке надання	тривалості консуль-
вих махі-	• Управління	справитися з	послуг, висока	тацій
націй	використан-	усіма	культура обслу-	• Надмірна кількість
	ням служб та	ризиками.	говування.	відвідувань.
	послуг.	• Зрозумілі та	• Відсутність від-	• Високі адміністратив-
	• Нові техно-	надійні	мови у наданні	ні витрати.
	логії ціно-	інформаційні	послуг навіть у	• Недостатня послі-
	утворення.	системи.	разі найдрібні-	довність надання ме-
	• Система	• Робота всьо-	ших скарг на	дичних послуг та їх
	обліку витрат	го персоналу	стан здоров'я	низька профілактич-
		як єдиної ко-	• високий рівень	на спрямованість.
		манди.	обстеження та	• Непрогнозованість
		• Обов'язкове	відсутність пере-	витрат.
		управління	направлення до	• Низька зацікавле-
		витратами,	інших спеціаліс-	ність у спільних ско-
		контроль	тів.	ординованих діях лі-
		якості	• Можливість	карів різного фаху і
			нагромадження	рівнях
			управлінської
			інформації

Метод застосовується, якщо страховики мають широкі мож-пивості для вибору як партнера лікарів і ланки амбулаторної допомоги, що працюють найбільш ефективно і враховують економічні інтереси страховика. У цьому разі потрібні значні витрати на економічний контроль (виявлення приписок тощо).

Одним з варіантів гонорарного методу оплати є оплата деталь­них медичних послуг за єдиною схемою тарифів, де вартість послугвиражається в балах. Шкала гонорарів може бути представлена у вигляді дійсної вартості або виражена кількістю одиниць, які потім перемножуються па вартість однієї одиниці. Ця система має такі пере­ваги: варт ість може бути легко адаптована (кожному надавачеві потрібна точна шкала, а шкали з діючими цінами мають перевидаватися і розпо­ділятись у тисячах екземплярів щоразу, коли змінюються ціни, наприк­лад у зв'язку з інфляцією). Можна доходити згоди відносно загального бюджет} для всіх видів послуг заздалегідь і фіксувати вартість однієї одиниці виміру наприкінці фінансового періоду з тим, щоб утримувати сумарні він раги в межах бюджету. Загальні витрати страховиків наамбу-латорну допомогу в цьому разі встановлюються заздалегідь.

У країнах, де використовується гонорарний метод, кількість відвідувань вища, ніж у країнах, де використовуються інші методи оплати (див. табл. 8.2). Аналогічна ситуація і в східноєвропейських державах, що вибрали гонорарний метод як основний. Недоліком цього метод) є також відсутність зацікавленості лікаря в здоровому пацієнтові, оскільки кожне його відвідування чи процедура дають лікарю додатковий дохід. Органи державного управління намагаються нейтралізувати недоліки гонорарного методу оплати. Для цього ви­користовуються різноманітні засоби регулювання. Головний із них-встановлепня лімітів витрат на певні види допомоги, з приводу чого ведуться переговори з лікарськими асоціаціями. Інший метод- конт­роль за обсягами і вартістю послуг. Для контролю використовується метод вставлення "профілів"" лікарів загальної практики. У цьому разі ставиться завдання оцінки раціональності дій лікаря, як, наприк­лад, обсягу призначень, масштабу, що делегуються іншим ланкам функцій. Збирається н аналізується інформація про виписування до­рогих ліків, направлення до спеціалістів, на госпіталізацію, призна­чення процедур. Відхилення від середніх і стандартизованих показ­ників є джерелом інформації про діяльність лікаря, при цьому екс­перти лише частково торкаються власне клінічної діяльності її уни­кають робиш висновки про вибрану тактику лікування. Акцент ро­биться на аналізі показників і виявленні зон неефективності. Зібрана інформація доводиться до відома лікаря з рекомендаціями про мож­ливе коригування його діяльності. Ця інформація носить конфіденцій­ний характер і призначена не стільки для покарання, скільки для орієн­тації лікарів. Найбільшим покаранням є припинення договірних відносин лікарем, який неефективно працює.

Хоча витратний характер гонорарного методу дещо стримується встановленням лімітів і контрольних заходів, експерти ВООЗ не ре-комендуюіь його використання в системах медичного страхування, що зароджуються. Пояснюється це складністю і високою вартістю

самої процедури розрахунків, низькою фаховою етикою лікарів у цих країнах, складністю побудови механізму контролю. Допускається лише комбінування цього методу з іншими варіантами розрахунків.